Патогенез

Поражение коры надпочечников приводит к снижению образование глюкокортикоидов, в меньшей степени минералокортикоидов и андрогенов. Дефицит гормонов вызывает сложные нарушения обменных процессов в организме, а также функционального состояния многих органов и систем.

Дефицит глюкокортикоидов вызывает тяжелое нарушение углеводного обмена. Снижается активность процессов глюконеогенеза, в интервалах между едой возникают эпизоды гипогликемии. Не осуществляется анаболический эффект глюкокортикоидов на печенку - снижаются запасы гликогена в печенке, основному "депо" углеводов в организме. Даже на фоне углеводной нагрузки уровень глюкозы в крови остается низким - плоская гликемическая кривая. Низкий уровень глюкозы в тканях вызывает дистрофичные изменения и разнообразные функциональные нарушения - в частности мускульную слабость и адинамию.

Недостаточность глюкокортикоидов вызывает притеснение синтеза белков в печенке, снижение активности внутриклеточных ферментов, замедляется еритропоез и лейкопоез, уменьшается адаптация к стрессовым ситуациям и к инфекциям. Замедление анаболических процессов вызывает уменьшения объема мышц, разнообразные дистрофичные и дисрегенераторные изменения во внутренних органах.

Недостаточность минералокортикоидов вызывает усиленную потерю натрия, дегидратацию, уменьшение объема циркулирующей крови (потеря 1 ммоль натрия с мочой ведет к выделению 6,5-8,5 мл воды, дополнительная потеря воды на сутки может составить на 300-850 мл). Уменьшение содержания натрия в стенках артериол снижает пресорное действие других вазоактивных веществ (норадреналина и др.). Снижение содержания натрия в плазме вызывает снижение осмотического давления, уменьшение объема циркулирующей крови, что также ведет к снижению артериального давления.

Недостаточность андрогенов вызывает нарушение функции половых желез, ухудшает анаболические процессы. Сочетание этих нарушений с дегидратацией, уменьшением содержания гликогена в мышцах, анорексией, гипоплазией и атрофией мышц ведет к прогрессирующей потере массы тела. Уменьшения синтеза минерало- и глюкокортикоидов, а также андрогенов приводит к нарушениям функции сердечно-сосудистой, пищеварительной, гепатобилиарной систем и почек.

Клинические проявления

Больные, как правило, не могут определить время начала заболевания и указывают на постоянно прогрессирующую общую и мускульную слабость, что усиливается до конца дня.

1. Артериальная гипотония оказывается в 88-90% больных и является одним из ранних проявлений хронической надпочечной недостаточности. Снижается и диастолическое давление, и систолическое - до 80/60 мм рт.ст. и ниже. В частных случаях диастолическое давление может быть в норме. При наличии сопутствующей гипертонической болезни или у больных после двусторонней адреналектомии по поводу болезни Иценко-Кушинга наблюдается нормальный или повышенное артериальное давление. Артериальная гипотония клинически оказывается прогрессирующей слабостью, головокружениями, эпизодами обморока.

Независимо от величины артериального давления у больных наблюдается ортостатическая гипотензия (симптом Шеллонга).

Нарушение всех видов обмена приводит к глубоким дистрофичным изменениям в миокарде, при этом снижается сократительная способность миокарда, уменьшается сердечный выброс. Часто наблюдается тахикардия. Пульс мягок, мал.

На ЭКГ определяется снижение вольтажа зубцов, снижение интервала S-Т, удлинение интервала Р-Q, Q-Т, расширение комплекса QRS, снижение зубца Т.

2. Психическая астенизация - выраженная общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, апатия, потеря интереса к жизни, депрессивные реакции. Вместе с этим возможные эпизоды повышенной раздражительности вплоть до развития психоза. Снижается интеллектуальная работоспособность, память, способность к концентрации внимания. Ночной сон не приносит улучшения самочувствия. Пациенты не могут вести нормальный образ жизни, даже обычные нагрузки для них непосильные. При выраженной декомпенсации больные не могут утром встать из кровати.

Нападения гипогликемии развиваются в результате снижения секреции кортизола, уменьшения глюконеогенеза, истощение запасов гликогена в печенке. Гипогликемия оказывается в виде нападений, что характеризуются резкой слабостью, раздражительностью, психотическими реакциями, ощущением голода, потливостью. Такие нападения обычно развиваются утром натощак или после длительного перерыва между едой.

Психоэмоциональные нарушения обусловлены частыми гипогликемиями и высоким уровнем АКТГ. Заместительная терапия нормализует функцию ЦНС и перечисленные симптомы уменьшаются прямо пропорционально к нормализации уровня кортизола в крови

3. Физическая астенизация - мускульная слабость. Снижается мускульная сила и объем мышц, развиваются дистрофичные изменения в миофибриллах. Диселектролитные нарушение, обезвоживание, артериальная гипотония, снижение образования белка и гликогена в мышцах, уменьшения образования макроэргов в тканях и снижения утилизации кислорода тканями являются причиной адинамии и астении.

Рядом с общей слабостью оказывается снижение массы тела.

Исхудание происходит как за счет дегидратации, так и в результате снижения аппетита и присоединения тошноты и рвоты. Снижается масса тела в результате резкого притеснения анаболических процессов с уменьшением количества мускульной ткани и потери жидкости. Скорость исхудания может быть разной.

4. Гиперпигментация кожи и слизевых оболочек

Меланодермия - специфический симптом первичного поражения надпочечников, симптом никогда не наблюдается при вторичной недостаточности надпочечников. Очень редко гиперпигментация отсутствует при первичной надпочечной недостаточности - "белый" аддисонизм. Патогенез меланодермии связывают с повышением синтеза АКТГ при первичной недостаточности надпочечников – меланостимулирующий гормон образуется в клетках, расположенных рядом с кортикотропно-образовывающими зонами.

Накопление пигмента меланина прежде всего происходит на открытых частях тела, в местах трения одежды, на ладонных линиях, пооперационных рубцах, на слизевых оболочках полости рта, в области анального отверстия и ареол сосков, на внешних половых органах. Впоследствии развивается диффузная гиперпигментация. Выраженность меланодермии коррелирует с тяжелой надпочечной недостаточности – усиление выраженности меланодермии является неблагоприятным прогностическим признаком, предвестником развития аддісонічного криза. Достижение компенсации недостаточности сопровождается осветлением кожи и слизевых оболочек.

5. Абдоминальный синдром - снижение аппетита вплоть до анорексии - дистрофичные изменения слизевой оболочки желудка вызывают снижение секреции пепсина и соляной кислоты, часто наблюдаются проявления гипоацидного гастрита.

В период декомпенсации заболевания появляются боли в животе без четкой локализации, тошнота, рвота, анорексия, запоры, что чередуется с диареей, обусловленной повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника. рвота и диарея усиливают потерю натрия и приводят к развитию острой недостаточности надпочечников. Иногда присоединяется язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, спастический колит.

Исхудание коррелирует со степенью нарушение аппетита и функции пищеварительного тракта.

6. Половые дисфункции. Сниженная функция половых желез. У мужчин снижается либидо, развивается импотенция.

У женщин появляется андрогенная недостаточность: выпадение волос на лобке, в подмышечных западинах, поскольку в организме женщины андрогены образуются только в надпочечниках, тогда как у мужчин андрогены синтезируются преимущественно яичками. Для женщин также характерное нарушение менструального цикла.

7. Никтурия является одним из частых симптомов хронической недостаточности надпочечников.