Общая техника ампутаций

Любая ампутация включает в себя три основных этапа:

1. Рассечение мягких тканей.

2. Обработка надкостницы и перепиливание кости.

3. Хирургический туалет раны (перевязка сосудов, обработка нервов, сшивание мягких тканей).

Рассечение мягких тканей производится с таким расчетом, чтобы оставшейся частью можно было легко закрыть площадь сечения конечности.

При круговых ампутациях (кроме гильотинной) уровень сечения кожи должен отстоять от распила кости на велчину радиуса (¹/₆ длины окружности конечности). Учитывая сократимость кожи, добавляют 2-3 см, причем больше на сгибательной поверхности.

При лоскутных ампутациях, при выкраивании лоскутов руководствуются следующими расчетами. При однолоскутных способах длина выкраиваемого лоскута должна быть равна диаметру конечности (⅓ длинны окружности) на уровне намечаемого распила кости.

При двулоскутных способах длина одного лоскута измеряется ¹/₆ длины окружности конечности, с некоторым увеличением одного из лоскутов, чтобы рубец располагался на нерабочей поверхности. Рабочей поверхностью для нижней конечности является передняя и опорная поверхность культи, для верхней - ладонная.

При выкраивании лоскутов стараются сохранить анатомическое единство и взаимосвязь всех тканей, что способствует жизнеспособности культи.

Обработка надкостницы и перепиливание кости является важным моментом в технике ампутации.

Существуют два способа обработки надкостницы:

1. Субпериостальный (поднадкостничный) способ. Ниже уровня предполагаемого распила кости на 2-3 см циркулярно рассекается надкостница и отслаивается распатором кверху (проксимально). После перепиливания кости, избыток надкостницы перемещают в дистальном направлении, покрывая ею костный опил. Однако, наблюдения показывают, что избыток отслоенной надкостницы с течением времени начинает продуцировать остеофиты (костные шипы) различной величины и формы, особенно при нагноении культи.

2. Ведущим признан апериостальный (безнадкостничный) способ, при котором ниже края циркулярно рассеченной надкостницы на 2 мм осторожно перепиливают кость. Наружный край вокруг спила сглаживают рашпилем.

Хирургический туалет раны преследует цель тщательно выполнить гемостаз путем лигирования магистральных сосудов и электрокоагуляции мелких сосудов, а также произвести усечение нервных стволов на раневой поверхности после выполненной ампутаций. Усечение нервов (повторное их пересечение в плоскости попереченого сечения культи) производится с

целью предупреждения вовлечения концов нервов в рубцовую ткань культи.

После сшивания фасции над мышечной культей заканчивают туалет раны наложением редких узловых швов на кожу. В углы раны вводят резиновые выпускники, которые удаляют через 2-3 дня. Культю иммобилизируют гипсовой лонгетой.

ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИЙ У ДЕТЕЙ

Необходимо учитывать особенности формирования диафизарной культи, связанные с ростом организма.

1. Культя приобретает с возрастом форму конуса, что обусловлено диспропорцией роста мягких тканей и оставшегося после ампутации костного сегмента. Рост кости в длину опережает развитие мышц культи. Коническое заострение дистального конца культи может приводить к перфорации кожи в области опила кости и появлению язв вокруг рубца.

2. Неодинаковый рост парных костей на культях предплечья и голени. Лучевая и малоберцовая кости растут интенсивнее локтевой и большеберцовой.

3. Кости в ампутированой конечности отстают в росте по сравнению с симметричным сегментом здоровой конечности, а также имеют резорбцию дистального конца кости и атрофию мышц культи.

Учитывая перечисленные особенности при ампутации у детей надо:

• обеспечить дистальный конец культи достаточным запасом мягких тканей.

• на предплечье перепиливать лучевую кость на 1 см проксимальнее, чем локтевою; на голени - малоберцовую кость на 2-3 см проксимальнее, чем большеберцовую.

• стремиться сохранить каждый сантиметр конечности ввиду отставания в росте диафизарных культей по сравнению с соответствующим сегментом здоровой конечности