Порядковий
ЕСчМер хаОДШ. В!) т;г-т«иш аашкм
Дата
ОЗДрЖЛКН*
(22)
дата
:
оХАнііх.
5.-ШККК
(21)
НоХ-'р!.'
££КХ
П§ет>рда<К
(5!
<МПК
ЕВ
гізх
40-
/ 2-
и<
04. №-
Реєстраційний
«опер та дата созлинл міжнародної ашя
ушивші аиомство^ одержувачем Номер і
дш яублкатї їгшнароію>І замш
■\т
т
ШПС
7ЕКТВ0 ОСБІШІ НАУКИ УКРАШИ Державне
гагрисмниптво «Украассишн інсппуз
грем&еаваої
аяаснот»», их
Глазтжова, І - я. Ж’аїк, 01601
ЗАЯВА
про
видачу пятекп- Украши
Подаюча
шдоіешначеш документе, прошу (просимо)
видати:
33
Дв>4»рДЙІІ«аіЙ ШЯМТ У?,рд«?ї *4 КІСфЯСИу
Яол#Ч)»
(71)
Затазик Сн> ТУ *
■мус
X шатені' України яз аинзхж
Гр,М^ &уи ■ ЮГеишм****0
Код за
едрпоу
От
гкраїяськнхза
»ш*а)
Сі/і
ІІсЬ
(із’ю.'паьелі
пониє ім'я абонзименуванЕї шввшз (»).
його (ж шіщпшзшлсо «кд е-аашсЕешж
тг. зяа авртвг
®іан> а «жартові ЖНЕ 51.3.
Дані пре зчи-а« г^інкая аївоямввлв-.тоюмію® ялизпкіг н кми (72)
Прошу йфоснмо) встановити пріоритет О заявки Оговктів формули винаходу за заявкою № т
датою:
О хкшваж ЕшерезЕьої заявт в держак-учаснгзі Парзанкої зфнеєнеп (иаассхв дгаі за ходами (.З і). 02\ (33) С поатяхае> Упм»«і иесчреанхгі ішш. *лкоі ііаі*ш в» шку («я«л лані га «ші (62)
£ заданая до Установа иоаарвдньоі зайвая Інавед-ш даю -за кедом (66)
(31) Нсаїр г<ММр«Л*П»0І -ггшікн
(32) Дата
ЯОДОНжа
Е8П*рЄДНЬОЇ
заявка
(33) Кса держава ЯМЛКНЯ ЗвВЦ>ЄДОЬа| шшхг їгідно зі. стандартом ВОШ 51,3.
(62) Нохер та ззтз «танк* » У^ттп попер «-дві.03. заяви», з якої анзіяено що маму
(66) Назгер та яка аодлашл я* Установи
ПОПврвЗЕЇОІ
ШШІ
(55) Назва вншхож .корисної моделі)
(98) Адрес й ли тастикганя
Телефон:
ЕліаИ:
Факс:
(• 4) Повне ім'я та ресетракйнші номер представника у справах йиелекп-альної власності або повне ім'я ШШОЇЗЮЕІреНОЇОСОбЕ
Хшкієї*
-Ч*
Киьмсть
прим
Перелік дс'їл"іїє?ггіе., що додаються
Й- «ше івяж«щ
Д- фосздїяа еінжфзу’
О ї.рсслеиял. та ігшп июсїргтши матеріали;
й- реферат
%
лохтагнг ара «мату збору -я сеааннж
заявки
документ, шш шщщ наявність щеш
ЗМІЖВШШЖМд|>у,
а джушш ора жаазяршш штаму
хютж тверезиш заявки, жі озвирщ
пршо па йрюріШї
о верекзаз шк ^яквюв мовою
Підстави того аиіакмаа права на жданая іажаті щ рлвржанад п«вто (б€і їїшшіш лок^меятш). жкадо вннжкіанж (в) не е ЗШВННК0М (ш):
с. є документ про передачу ара! птаШШтт (ами) аба робоюешоем (ями) аривовасгупник}' (зм)
Е с докрда» аро йраво спадкування
Д ДОЬТЖНТ. ЯКИЙ ШІВерЛРЕУС довіренні осош (давфшкда
тіМИІІП'Щ І II .. Ш І II 1| .
ГОлтас
(в) аанакдавкг (із).
«ЧИГЖУІ
!ТШП~.--І№У
мивніт(іж>
мізайарсшшй зеіх ікю иш ~7ч^гїс±іг=—гг^—
(72) Вивяшник (в). йшахізятеСн)-
ЯШШЕ (Н> (Ш>ШЄ ВЙ)
Місце щюжЕваяня та код держав® тдш зі гаїярш БОЩ 5Т. З (для їюзпш осіб - тільки код держави)
ІСо^сцс
ол
■
Ьгс£і-
ріі-ш, .
, ,
-
Тошл*-№
іссгЛ'
и
Я(ші)
ІПрІЗбИЩе № ч Г? ?а-4,оі=:і
прошу
СдрФш») в® згадати
жим (на^яЕввшзоавші Сі®) гри пубаіхашї
відомостей шшао вазмуаатввїу Шззшев:
ішїїзеї
Іде)
Дата
підпису
с
£Р
МЖ
Яки
о згашдашаш є юірвзатаз. особа, то пізшс
особи, ас мас ааі» давша
ажандя.и гаетаяивЕж*шелли. сіфнша&ьса
паа®. Зщохз швояв шгтшзжт «ішшк зо
і&шзшки яавяиьсі м юям (72)
Щтттж ШрщрШж жтячмтн іікіш» *-&