5.2. Стратегия и тактика патопсихологического исследования

Общая стратегия построения патопсихологического исследования: подбор ос­новных методик, характер отношений "патопсихолог -больной" в значительной мере определяются, во-первых, за­дачей исследования и, во-вторых, предварительным знанием об исследуемом больном, которое патопсихолог получает при знакомстве с историей болезни. Цель исследования - дифференциально-диагностическая, экспертная или психотера­певтическая определяет, на какие именно нарушения психи­ческой деятельности должно быть направлено внимание иссле­дователя, и соответственно, каков должен быть оптимальный набор методик.

В соответствии с конкретными задачами исследования строится и тактика взаимоотношений больного и исследующего.

• При общем доброжелательно нейтральном отношении пси­холога к больному ситуация экспертного или дифференциаль­но-диагностического обследования требует от исследующего умения создать так называемый "мотив экспертизы", т.е. дать почувствовать больному, что исследование направлено именно на оценку его познавательных способностей. В этом случае допустима, а подчас и необходима прямая оценка экспериментатором результатов выполнения отдельных экспе­риментальных проб. В частности, при разграничении шизо­френических расстройств и психопатии одним из важных кри­териев дифференциации является реакция больного на успех и неуспех. В соответствии с этим все экспериментальное исследование может быть построено по принципу методики "уровень притязаний", когда экспериментатор сознательно дозирует и чередует положительную и отрицательную оценку деятельности больного. Свойственное больным шизофренией отсутствие заинтересованности, невыраженность эмоциональ­ных реакций на ситуацию эксперимента, оценку эксперимен­татора и результаты собственной деятельности обычно конт­растирует с яркими, часто демонстративными реакциями на успех и неуспех больных психопатией. Многие патопсихоло­гические методики (обычно употребляемые в иных целях) можно модифицировать так, что они станут пригодны для выявления динамики уровня притязаний. Например, при скла­дывании куба Линка экспериментатор может усложнить зада­ние, не сообщив в предварительной инструкции всей инфор­мации, необходимой для его правильного выполнения. Целе­направленно помогая и поощряя больного или, напротив, ак­центируя внимание больного на ошибочных действиях, экспе­риментатор создает условия для переживания успеха или неуспеха. Аналогичным образом применимы такие известные методики как "Простые и Сложные аналогии", где больному можно предлагать самому выбирать "более простые" и "бо­лее сложные" задания, и одновременно оценивать результаты их выполнения. Динамика переживания больным успеха и не­успеха, соответствующая коррекция собственной деятельности являются достаточно надежными индикаторами наличия или отсутствия у больного "мотива экспертизы", а, следовательно, и таких особенностей его личности как критичность, произвольность и подконтрольность познавательной дея­тельности.

При таком типе построения патопсихологического ис­следования, как подчеркивает Б.В.Зейгарник, личность боль­ного открывается нам опосредованно - через систему отноше­ний е ситуации эксперимента, а также через анализ мотивациоиного компонента познавательной деятельности. Например, разноплановость мышления, характерная для больных шизофре­нией, свидетельствует о нарушении смыслообразующей и побу­дительной функции мотива экспертизы, влекущим за собой ис­кажения процесса смыслообразования. Мотивы, лежащие вне экспериментальной ситуации затрудняют процесс корректного выполнения задания. Например, классификация предметов по обобщенным признакам подменяется их группировкой на основе личных предпочтений, ситуационных интересов и т.п. Тогда и появляются группировки предметов по принципу разноплано­вости. Например, "слон, лошадь, медведь, бабочка, жук - животные; самолет, бабочка - группа летающих (бабочка изъята больным из группы животных); лопата, кровать, лож­ка, автомобиль, самолет, корабль - железные предметы, сви­детельствующие о силе ума человеческого (самолет изъят из группы летающих); слон, лыжник - предметы для зрелищ - лю­дям свойственно желать хлеба и зрелищ, об этом знали и древ­ние римляне".

• В некоторых случаях патопсихологу приходится изби­рать иную тактику построения эксперимента: не столько соз­давать "мотив экспертизы", сколько "снимать" экспертность ситуации.

Условно назовем эту тактику проективной. Её главная задача - создать доверительную, непринужденную атмосферу, уменьшить напряженность, естественно возникающую у больно­го, впервые попавшего на патопсихологическое обследование. Сказанное не означает, что, только выбрав проективную так­тику, психолог проявляет внимание и доброжелательное отно­шение к больному - этичным психолог обязан быть всегда.

Однако, если перед исследующим ставится специальная за­дача исследования личности больного, например, с помощью проективных методик, личностные качества психолога, его умение завоевать доверие больного, расположить к себе, по возможности снять защитные барьеры во многом опреде­ляют успех или неудачу исследования.

При использовании проективных методик полезно учесть следующие рекомендации.

1. Их нежелательно использовать после стандартного патопсихологического обследования, так как не исключено влияние созданного в нем "мотива экспертизы".

2. Проективное исследование следует проводить после предварительной беседы с больным, однако содержание бе­седы не должно затрагивать тем, могущих насторожить больного и вызвать у него негативизм.

3. При проведении исследования патопсихолог должен выступать не столько в качестве регистратора ответов больного, сколько в качестве его собеседника, или сочув­ствующего слушателя, однако прямое вмешательство иссле­дующего в деятельность больного должно быть продуманным, строго дозированным и служить цели максимального саморас­крытия больного.

Патопсихолог может использовать проек­тивную тактику поведения не только при работе с проектив­ной техникой. Многие методики, традиционно использующиеся для исследования, например интеллектуальной деятельности, могут быть поданы как проективные. С этой целью можно применить, например, пиктограмму, включив в список слов для запоминания эмоционально-нагруженные слова и несколь­ко "смягчив" в инструкции акцент на необходимости дости­жения определенного результата - запоминания слов.

• Обучающая тактика эксперимента применяется главным образом в тех случаях, когда необходимо выявить сохран­ные стороны психической деятельности и личности больного с тем, чтобы помочь ему в выборе путей возможной компенсации дефекта. Она реализуется в разного рода подсказках, помощи со стороны экспериментатора, показе эталонов пра­вильного выполнения задания. Диагностически важно, прини­мает больной или отвергает кооперативные отношения с пси­хологом, каково соотношение самостоятельной деятельности больного при выполнении заданий и деятельности кооператив­ной, какова мера помощи, необходимая больному для правиль­ного выполнения задания, в какой форме её следует задавать и т.д.

В качестве одного из возможных модусов поведения па­топсихолога обучающая тактика используется в любом экспе­риментальном обследовании больного, однако наибольшего эффекта она достигает при работе с детьми и в экспертном исследовании при необходимости отграничения интеллектуаль­ного снижения при органическом поражении ЦНС и умственном недоразвитии.

Литература:

1.Зейгарник Б.В. Патопсихология. - М.: МГУ, 1980. - С. 119-179.

2. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая патопсихология. Ростов-на-Дону: Феникс, 1996. - 389 с.

3. Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н.Л. Белопольская. – М.: , 1998. – С. 3-36.

4. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М, 2006. – 248 с.

5. Соколова Е.Т., В.В. Николаева Особенности личности при пограничных

расстройствах и соматических заболеваниях. – Москва, 1995. – 360 с.

Раздел 6. ЭТАПЫ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

6.1. Этапы патопсихологического исследования.

6.2. Структура патопсихологического заключения

6.1. Этапы патопсихологического исследования.

Патопсихологическое исследование включает три основных этапа: подготовительный этап, этап экспериментального исследования, этап анализа и интерпретации результатов, оформленных в виде патопсихологического заключения.

• Первый, подготовительный этап является чрезвычайно важным и информативным. На этом этапе осуществляется сбор сведений о больном, уточняются задачи исследования, осуществляется выбор стратегии и тактики исследования, осуществляется подбор конкретных методик психологической диагностики, устанавливается контакт патопсихолога с исследуемым. Именно на первом этапе, в ходе беседы с больным формируется доброжелательная атмосфера. Это достигается спокойным тоном речи, свободой и естественностью в общении с больным, уважением к больному. Вследствие особенностей болезненного состояния больной может расценить всю ситуации исследования как обидную для него. В этих случаях необходимо мягко и тактично успокоить больного.

Необходимо создать оптимальные условия проведения исследования, максимально приблизив их к естественным, привычным для больного.

Исследование необходимо проводить в первой половине дня. Длительность непрерывного патопси­хологического исследования не должна превышать двух часов, а при повышенной утомляемости больных, особенно пожилого и старчес­кого возраста - 30-40 минут. Обычно в целом медико-психологическое исследование занимает 3,5 - 4 часа. Поэтому его проводят в тече­ние двух, а иногда и трех-четырех дней.

На подготовительном этапе патопсихолог:

1) знакомится с медицинской документацией;

2) беседует с лечащим врачом исследуемого, в ходе которой формулируются конкретные задачи психологического исследования;

3) беседует с исследуемым.

Подготовительный этап психодиагностического иссле­дования в клинике заканчивается выработкой тактики последующе­го инструментального исследования, которая предполагает подбор экспериментальных методик, внесение корректив в их инструкции, стимульный материал (в случае нестандартизованных методик) в со­ответствии с особенностями испытуемого и поставленными практическими задачами, а также определение последовательности предъявления методик, согласно существующим традициям и личному опыту экспериментатора.

Подбор экспериментальных методик осуществляется строго ин­дивидуализировано для каждого больного в контексте поставленных задач исследования. Практический опыт по­казывает, что для определения структуры и степени выраженности нервно-психических нарушений, а также для выявления типичных для различных заболеваний нарушений психических процессов в связи с задачами дифференциальной диагностики целесообразно использовать преимущественно нестандартизованные (патопсихологические) мето­ды исследования. Эти методы прицельно направлены на выявление конкретных нарушений психической деятельности, предполагают ис­ключительно качественный анализ полученных результатов исследо­вания, а также требуют дифференциации подходов и формы предъяв­ления заданий в зависимости от состояния больного, его интеллекту­ального и культурного уровня и от его отношения к исследованию. При квалифицированном использовании эти методы дают богатый материал, дополняющий данные клинического исследования о харак­тере и степени выраженности нарушений познавательной деятельно­сти. Отношение к исследованию, критичность к ошибкам, возможность их коррекции при использовании этих методов дают представление о сохранности личности больного и структуре ее изменений. При решении задач дифференциальной диагностики нестандартизованные методы исследования, предъявляемые в условиях функциональной нагрузки, часто способны более четко вычленить те изменения психической деятельности, которые не обнаруживаются в клиническом ис­следовании с необходимой уверенностью и полнотой.

Задачи патопсихолога в различных видах экспертизы (медико-педаго-неской, врачебно-трудовой, военно-врачебной, судебной) требуют получения наиболее объективных данных об уровне интеллектуального развития, глубине личностно-мотивационных, эмоционально-аффективных и других нарушений, составляющих основу экспертно­го заключения. В этих случаях целесообразно использовать стандар­тизованные методы исследования, предполагающие выраженность результатов в количественной форме, возможность их сопоставления «нормативными данными и воспроизведение в повторных исследованиях или другими экспертами.

Для исследования эффективности проводимой терапии и учета динамики нервно-психических нарушений целесообразно использо­вать методы экспресс-психодиагностики. Эти методы позволяют быс­тро и надежно оценить характер происходящих под влиянием биологического лечения изменений в психическом состоянии испытуемого или изменений в системе отношений больного в связи с осуществляе­мой психокоррекционной (психотерапевтической) работой. Результа­ты использования методов экспресс-психодиагностики (шкал, анкет, одномерных опросников), как правило, выражаются количественно в виде баллов, оценок, коэффициентов, что обеспечивает легкость со­поставления результатов исследования до и после лечения.

Психологическое исследование личности и социальных позиций больного с целью получения данных для функционального диагноза предполагает углубленное изучение индивидуальных особенностей эмоционально-личностного реагирования, зон конфликтных пережи­ваний, «внутренней картины болезни», механизмов психологического преодоления и компенсации. Очевидно, что стандартизованные мето­ды исследования личности (тест-опросники), ориентированные на выявление обобщенных типов личности, уступают в этом случае от­крытым опросникам и проективным методам, а также методам психо­семантики, позволяющим содержательно описать индивидуальные структуры эмоционально-мотивационной сферы, когнитивного стиля и стиля разрешения проблемных ситуаций, подойти к пониманию ак­туальных переживаний испытуемого, его отношения к себе, к своему заболеванию, к референтному окружению. Как и при решении многих других задач, данные психометрического исследования играют здесь лишь вспомогательную роль. Основное значение имеют результаты психологического анализа переживаний, поступков, личностных смыслов испытуемого.

Приведенные представления об адекватности использования тех или иных экспериментальных методов конкретным задачам психоло­гического исследования не должны рассматриваться как универсальные рекомендации. Они лишь иллюстрируют необходимость учитывать операциональные и содержательные характеристики статус методик при планировании экспериментального психологического исследования в клинике.

При подборе методик должен учитываться такой установленный в психологии факт, как влияние сложности экспериментального задания на мотивацию испытуемого. Как очень легкие, так и чрезмерно трудные задания сни­жают интерес испытуемого к процессу исследования, могут вызвать критические оценки методик.

В самом общем виде подбор методик определяется двумя принципами:

1 – необходимостью получения наиболее полных и всесторонних сведений о какой-либо конкретной психической деятельности;

2 - сочетанием близких по направленности методик, позволяющем получить более достоверные данные, если феномен, найденный в одной из них, подтверждается результатами других методик.

При определении последовательности предъявления методик следует руководствоваться задачей исследования, знанием свойств методик и психологических особенностей испытуемого, выявленных в ходе сбора предварительной информации и беседы с ним.

При исследовании познавательной деятельности целесообразно начинать исследование с легких сенсомоторных проб, проб на запоминание слов, цифр, постепенно наращивая сложность испытаний и избегая при этом возможной интерференции следов ранее заученного материала. Принцип применения методик по возрастающей сложности может быть нарушен при исследовании испытуемых, от которых ожидают аггравации или симуляции. Поняв принцип предъявления заданий, эти испытуемые начинают выполнять более трудные задания. Вербальные задания следует чередовать с невербальными, тесты «результативности» с тестами «скорости». При использовании тестовых батарей (например, Векслера) следует придерживаться последовательности субтестов (а также последовательности отдельных заданий субтеста), предложенной авторами-разработчиками.

При исследовании личностных особенностей рекомендуют ступенчатую стратегию, при которой первоначально используются мето­дики недостаточно стандартизованные, позволяющие получить наиболее общее представление о личности (например, проективные ме­тодики).

Таким образом при комплектовании методик в батареи необходимо учитывать последовательный эффект применения методик.

• Второй этап включает собственно экспериментально-психологическое исследование. Выполнению заданий по каждой методике должна предшествовать четкая и лаконичная инструкция. При использовании нестандартизованных (патопсихологических) методов исследования инструкция может формулироваться индивидуально для каждого больного с учетом особенностей его возраста, интеллекта, психического состояния. Инструкция может быть «подкреплена» дву­мя-тремя примерами; она может меняться по ходу исследования в свя­зи с необходимостью проверки возникающих у исследователя гипо­тез.

Пластичное использование инструкции соответствует представ­лениям патопсихологии о возможности и необходимости исключитель­но качественного, содержательного анализа хода и результатов иссле­дования, стандартизация процедуры которого может помешать выяв­лению уникальных особенностей психической деятельности испытуемого. Вмешательство экспериментатора, помощь испытуемому при использовании этих методов возможна не только при предъявлении инструкции, но и на протяжении всего исследования. Способность испытуемого воспользоваться помощью экспериментатора, скорректировать неправильные решения рассматриваются при этом как диагностически значимые характеристики; «сопротивление инструкции» связывается с негативистическими проявлениями или установочным поведением в ситуации эксперимента.

Во время выполнения испытуемым экспериментальных заданий патопсихолог наблюдает за поведением больного и ведет точную запись проводимого опыта. При использовании нестандартизованных методов в протокол опыта заносятся по возможности все суждения исследуемого, связанные с содержанием задания, а также его эмоциональные реакции, невербальные проявления, существенные для характе­ристики его личностной позиции. Ведение протокола важно и потому, что это позволяет иллюстрировать заключение конкретными фактами. Кроме того, тщательное протоколирование эк­сперимента может приблизить патопсихологов к решению проблемы со­поставимости и воспроизводимости результатов нестандартизованного исследования. Правильное ведение протокола исследования может позволить впоследствии анализировать групповые данные.

Для фиксации данных стандартизованного исследования для каж­дой методики предусмотрены специальные бланки, в которые, кроме паспортных данных и ответов испытуемого, психолог может вносить любую существенную, сего точки зрения, информацию о поведении, реакциях, психомоторных, интеллектуальных, личностных особенно­стях испытуемого. Эта информация затем используется наряду с тес­товыми данными как материал для клинической оценки всей совокуп­ности данных психодиагностического исследования.

Для эффективного проведения и получения достоверных данных экспериментально-психологического исследования особое значение имеет характер контакта психолога с испытуемым.

Эмпирические данные и специально проведенные исследования в качестве основного фактора, влияющего на ход диагностического про­цесса, выделяют личностные особенности патопсихолога, осознаваемые и неосознаваемые тенденции его поведения во время исследования, а также необходимость контроля такого влияния. Одновременно личность испытуемого, его отношение к эксперименту как проблемной ситуации, побуждающей к поиску скрытых тенденций в дей­ствии психолога - с одной стороны, и к реализации собственных пла­нов, мотивов, целей участия в исследовании - с другой стороны, спо­собность к взаимодействию с психологом или отказ от сотрудниче­ства также являются предметом специальных научных исследований.

• Третий этап включает в себя анализ и интерпретацию полученных результатов; оформление патопсихологического заключения.

На этом этапе происходит обобщение и интерпретация всей совокупности имеющихся у патопсихолога данных о больном в контексте поставленной задачи исследования. Полученная на предыдущем этапе исследования с помощью экспериментально- психологических методов количественная и качественная информация соотносится с данными анамнеза, беседы, наблюдения. Это подразумевает то, что данные тестов используются скорее как дополнительные, уточняющие, верифицирующие имеющуюся клиническую информацию или используются как материал, позволяющий выдвигать диагностические гипотезы, подтверждение которых может осуществляться только на основе наблюдения реальных образцов поведения испытуемого и тщательной реконструкции особенностей его анамнеза. Абсолютизация полученных тестовых рассматривается как одна из важных проблем психодиагностики и возможный источник ошибок при интерпретации данных.

Важно отметить, что, хотя интерпретация результатов, как правило, ассоциируется с заключительным этапом исследования, на котором происходит обобщение и объяснение всех ранее полученным экспериментальных и клинических данных, в действительности она представляет собой непрерывный процесс, затрагивающий все этапы исследования. Интерпретация предполагает объяснение отдельных диагностически значимых фактов в ходе исследования. Это предоставляет патопсихологу возможность пластичной ориентировки в психодиагностической проблеме и изменения программы исследования. Авторы различают интерпретацию, которая касается создания гипотез на основании частичных результатов и приводит к изменению программы дальнейшего исследования, и интерпретацию, в процессе которой патопсихолог устанавливает смысл отдельных полученных фактов в общей психодиагностической картине случая.

При интерпретации данных патопсихологического исследования психолог опирается на представления о множественной детерминации психических явлений и многозначности каждого психодиагностического результата. Точность и адекватность интерпретации, поэтому зависят от способности патопсихолога учитывать вероятные связи между диагностическими данными, их ситуационной обусловленностью и возможным их личностным значением.

Другой важный аспект, который необходимо учитывать при интерпретации данных и отразить в психодиагностическом заключении, состоит в том, имеют ли выявленные психологические особенности или нарушения ситуативный, преходящий характер или относятся к константным особенностям личности, поведения, интеллекта испытуемого.

Этот аспект соприкасается с еще одним вопросом, встающим при интерпретации результатов исследования. Должна ли она отражать только статические характеристики испытуемого, присущие ему в момент проведения исследования, или экстраполировать полученные данные и отражать возможную динамику психического состояния и других психологических характеристик испытуемого под воздействием внутренних и внешних факторов (в том числе терапевтических, реабилитационных, медико-педагогических и др. мероприятий).

Первая ситуация в литературе обозначается как статический замысел психодиагностического заключения, вторая - как динамический замысел (Зеличенко и др., 1989). Динамический замысел берет начало из положений Л. С. Выготского о «зоне ближайшего развития» и нацелен на отражение не столько актуального состояния испытуемого, сколько динамики этого состояния - его генезиса и, по возможности, прогноза.

Таким образом, при анализе и интерпретации полученных в ходе исследования опираются на следующие положения:

1. Правильная оценка отдельного симптома может быть достигнута только при учете особенностей болезненного состояния больного.

2. Необходимо учитывать особенности стиля, замечаний, реплик исследуемого.

3. Важно учитывать «выход» из ситуации экспертизы.

4. Необходим учет особенностей проведения каждой отдельной пробы.

5. Необходимо сопоставление данных, полученных при выполнении различных методик.

Процесс интерпретации данных состоит из нескольких этапов:

1. Обобщаются все экспериментальные факты, сопоставляются жалобы больного относительно его состояния с теми объективными данными, которые удалось выявить.

2. Оценивается мотивированность испытуемого в эксперименте. Уточняется была ли принята больным ситуация «экспертизы», осознавалась ли, регулировала ли его деятельность. Для этого обобщаются все мельчайшие нюансы поведения больного, его эмоциональные реакции, способы и формы взаимодействия с исследователем.

3. Оценивается мотивационный аспект познавательной деятельности больного, состояние эмоционально-волевой сферы. Следует учитывать понимание больными инструкций, способы выполнения заданий.

4. Сопоставляются результаты выполнения различных методик. Анализируется весь экспериментальный материал, вычленяются данные, характеризующие состояние психических процессов и умственной работоспособности.

Заканчивается процесс интерпретации установлением ведущего патопсихологического синдрома.

Интерпретация результатов исследования и сформулированные на ее основе выводы составляют основное содержание психодиагностического заключения.

Выявленные с помощью конкретных методов качественные и количественные показатели восприятия, внимания, памяти, мышления, эмоциональности, воли, характера, мотивации, интересов, установок и др. должны быть рассмотрены и представле­ны в патопсихологическом заключении в контексте целостной личности испытуемого, его социального функционирования и адаптации.