1.2. Практические задачи патопсихологии

Результаты экспериментально-психологических исследо­ваний природы и патогенеза отдельных психических болезней составляют основу для участия патопсихологов в решении ряда практических задач психиатрии. В рамках разных психиатри­ческих направлений объем этих задач значительно различа­ется — от чрезмерно широкого круга функций клинического психолога, порой неотличимых от функций психиатра (в США и некоторых странах Латинской Америки), до более узкой роли в клиническом обследовании и лечении больных (в России, Франции, Чехословакии, ГДР, Австрии и ряде других стран).

Условно можно выделить 4 группы, или круга практиче­ских задач психолога в психиатрической клинике: 1) распозна­вание и дифференциальная диагностика психических болезней; 2) экспертная практика; 3) реабилитационная и психокоррекционная работа; 4) вопросы, связанные с динамикой нарушений психической деятельности и оценкой эффективности терапии.

Психологические методы, используемые в целях дифференциальной диагностики, представляют собой следующее: больным предлагаются довольно простые виды умственных и практичес­ких знаний в разных вариантах и комбинациях в зависимости от конкретных целей дифференциальной диагностики и напра­вленности на выявление тех или иных расстройств психики.

При диагностических задачах, связанных, например, с обнаружением симптомов утомляемости, ослабления внимания, снижения темпа психической деятельности, применяют корре­ктурную пробу (вычеркивание из стандартного типографского текста определенных букв), метод отыскивания чисел (по таб­лицам Шульте, где цифры от 1 до 25 приведены вразброс), счет по Крепелину (элементарное арифметическое сложение ряда чисел попарно, "столбиком"), метод последовательного вычита­ния (обычно из 100 по 7, из 200 по 13 и т.п.).

Для выявления расстройств памяти используют тесты на заучивание слов (или цифр), пересказ специальных сюжетных рассказов, опосредованное запоминание попарно предъявляе­мых слов, опосредованное запоминание с помощью зрительных образов (метод пиктограмм) и т.п.

Для выявления патологии мышления используют широ­кий круг психологических методов: сравнение предметов (при­знаки сходства и отличия); определение понятий; раскрытие переносного смысла пословиц и метафор; классификацию гео­метрических фигур; выделение существенных признаков пред­метов; установление последовательности событий по серии сюжетных картин и др.

Существует множество патопсихологических и нейропси-хологических методов изучения расстройств речи, восприятия и праксиса как симптомов очаговой патологии головного мозга при сосудистых заболеваниях, болезни Пика, болезни Альцгеймера, старческом слабоумии и т.п.

Перечисленные методы направлены преимущественно на выявление интеллектуальных, речевых, перцептивных, мнестических расстройств, а возможности экспериментально-психологического обнаружения симптомов изменения свойств личности (эмоционально-волевых, мотивационных и др.) более ограничены. Экспериментально-психологические методы исследования в этой своей функции представляют собой как бы продолжение и дополнение клинического анализа психического статуса больного. Чаще всего их применяют при стертых, благоприятных, малосимптомных вариантах течения разных психических болезней, в начальных стадиях заболевания или ремиссии, когда психические расстройства мало выражены, а также в случаях замаскированности той или иной симптоматики (в частности, негативной) другими психопатологическими симптомами.

Наряду с выделением определенных психопатологических симптомов экспериментально-психологические методы играют и другую, более самостоятельную роль в распознавании и диаг­ностике психических болезней. В этом случае они, так же как и другие лабораторные исследования, расширяют возможности клинического анализа, позволяя получать дополнительную диагностически значимую информацию, лежащую вне рамок обы­чного психопатологического анализа.

Использование в этих целях экспериментально-психоло­гических методов основывается на результатах многочисленных специальных клинико-лабораторных корреляционных исследова­ний, в ходе которых экспериментальным путем были установлены определенные характеристики психической деятельности, имею­щие ту или иную дифференциально-диагностическую ценность.

Ряд практических задач, в решении которых активно участвуют патопсихологи, связан с вопросами психиатрической экспертизы (врачебно-трудовая, медико-педагогическая, военно-врачебная, судебно-психиатрическая). Общим для этого круга задач является необходимость соотнесе­ния определенных особенностей психики больного с психофизи­ологическими требованиями и особенностями структуры той или иной конкретной деятельности (трудовой, учебной) или действия, поступка.

Значение психологических исследований в этой области определяется, прежде всего, тем, что экспертиза связана с учетом не только медицинских, но и социальных и психологических факторов. Для их решения обычно нужны детальные данные об особенностях психического склада больного и соотнесение его психофизиологических возможностей с особенностями той дея­тельности (или действия), в отношении которой проводится экспертиза.

Экспертиза трудоспособности психически больных связа­на, например, с требованиями той или иной профессии к пси­хическим и физическим функциям человека. Для этого наряду с нозологическим (синдромальным) устанавливается и функциональный диагноз, учитывающий не только пораженные, но и сохраненные функции, и определяющий компенсаторные возможности больного и его способности к трудовой деятельности. При этом необходимо учитывать индивидуальные возможности личности, мотивов, установок больного и т.д.

При решении, например, вопросов, связанных с прогнозом учебной деятельно­сти и отбором детей в специальные школы разного типа, основным экспертным принципом является комплексное изучение ребенка (врачебное, психологическое, педагогическое) с обяза­тельным установлением особенностей его развития и выявлени­ем потенциальных положительных возможностей обучения.

В судебно-психиатрической экспертизе центральным мо­ментом остается вменяемость — невменяемость. Установление невменяемости основывается на двух обязательных критери­ях — медицинском и юридическом (психологическом), выходя тем самым за рамки психопатологического анализа.

Место и фактическая роль психологических исследований в этой области определяются, таким образом, необходимостью разностороннего анализа особенностей психического склада больного, его психических процессов и свойств личности. Они имеют особое значение (независимо от их отношения к диагно­стике и лечению) для тех или иных видов деятельности или совершения отдельных поступков.

Особая роль экспериментально-психологических исследо­ваний в решении этих вопросов обусловлена тем, что для обос­нованного экспертного заключения недостаточно лишь оценки снижения тех или иных психических функций и свойств боль­ного, а необходим качественный, структурный анализ из­менений его психической деятельности.

Врачебно-трудовая экспертиза, например, не ограничивается вычислением процен­та потери трудоспособности, а строится на основе определения фактической возможности больного выполнять ту или иную работу без вреда для здоровья. Для решения этой задачи с помощью психологических методов выявляются характер и. выраженность изменений "психических процессов и возможности их компенсации с учетом психологических особенностей той или иной деятельности. Экспериментально изучают, например, утомляемость при различных видах труда (однообразном, ди­намичном, непрерывном, прерывистом, автоматизированном, творческом, сенсорном или моторном и т.д.). Эксперимен­тальное исследование структуры изменений интеллекта может выявить, например, соотношение между способностью к абстра­гированию, конструктивному мышлению, усвоению новых зна­ний в их практическом использовании в конкретной предметной деятельности. Существенное значение для оценки трудоспособ­ности больного может иметь структура расстройств памяти (преобладание нарушений краткосрочной или долговременной памяти, определение ее различных модально-специфических типов — зрительной, слухоречевой и др.) и соотнесение этих характеристик с особенностями профессионально-трудовой дея­тельности, рекомендуемой больному.

При медико-педагогической экспертизе детей и подрост­ков с разными формами дизонтогенеза психологическое иссле­дование, как уже говорилось, позволяет оценить не только структуру аномалии личности и задержку умственного разви­тия, но и потенциальные возможности психического развития ребенка. Поскольку нарушения и отставание в психическом развитии обусловлены как олигофренией, так и другими при­чинами (педагогическая запущенность, последствия длительной астенизации, прогредиентное психическое заболевание), данные психологического исследования помогают психиатру в установ­лении природы дизонтогенеза и в выборе путей общеобразова­тельного и трудового обучения (массовая школа, санаторная школа, вспомогательная школа или специализированное ПТУ).

При решении задач экспертной психиатрической практи­ки методы и принципы работы патопсихологов сближаются с таковыми в других областях психологии, например, в психоло­гии профотбора и профориентации, дефектологии и юридичес­кой психологии.

Требования к патопсихологии в области реабилитации, пси-хокоррекционной работы с психически больными аналогичны тем, которые упоминались при изложении вопросов экспертизы. Реабилитационные мероприятия, направленные на предупреждение инвалидизации, предотвращение или уменьшение стойких последствий заболеваний, на сохранение и восстанов­ление личностного, трудового и социального статуса больного, служат одновременно и средством компенсации нарушенной психической деятельности. Функции психологических исследо­ваний здесь также определяются необходимостью анализа склада личности, помогающего выяснить компенсаторные возможно­сти больного и разработать адекватные восстановительно-про­филактические мероприятия.

Значительное место в решении этих задач занимают ис­следования особенностей психики (психических процессов и свойств личности), имеющих значение для социальной и про­фессиональной адаптации больных. Эти исследования включа­ют определение структуры изменений и сохранности основных свойств личности, а также выяснение системы значимых отно­шений, мотивационной направленности и ценностных ориен­тации больного. Определенное значение имеет исследование "внутренней картины болезни", изучение "зоны конфликтных переживаний" больного, способов разрешения конфликтов и механизмов психологической компенсации. Задачи патопсихо­логии в этой области сближаются с задачами социальной психологии. Их роднят и методы исследования, которые пока, к сожалению, недостаточно совершенны.

Отмечаемая за последние три десятилетия общая эволю­ция зарубежной клинической психологии от проблем диагно­стики недоразвития психики (путем тестирования) к проблемам индивидуальной и групповой психотерапии в целях реабилита­ции психически больных повлекла за собой использование ряда методов "психологической диагностики личности", имеющих очень слабое теоретическое обоснование, и чаще всего чисто эмпирических.

Возможности применяемых в настоящее время в области реабилитации и психокоррекционной работы с психи­чески больными различных опросников типа MMPI, так лее как и проективных методов (ТАТ, метод Роршаха и др.), еще весьма ограничены. Результаты, получаемые посредством применения опросников при индивидуальном анализе психики больного, дают менее значимую информацию, чем та, которую можно получить при квалифицированном клинико-психопатологическом анализе. Исследование таких методов целесообразно при массовых обследованиях, при необходимости групповой оценки обследуемых в условиях дефицита времени и персонала. Исследование проективными методами дает индивидуальные характеристики обследуемых, но они, как правило, весьма произвольны, поскольку сильно зависят от искусства и квали­фикации экспериментатора, его клинических и психологичес­ких воззрений.

Наряду с отмеченными выше возможностями экспе­риментально-психологических исследований в решении задач дифференциальной диагностики, экспертной практики и реаби­литационной работы психологический эксперимент (в связи с воспроизводимостью и стандартностью его условий) позволяет также объективизировать и количественно оценивать динамику некоторых сторон психической деятельности путем повторных исследований одного и того же больного.

В последнее время выявляется тенденция к использова­нию этих возможностей экспериментальной психологии для анализа динамики психических расстройств и оценки эффективности терапии. Так, например, знание динамики тех или иных сторон психической деятельности важно для оценки глу­бины и стойкости ремиссий, определения прогноза на началь­ных (малосимптомных) этапах заболеваний, при необходимости более детального функционального диагноза и т.д. Все более широкое применение фармакотерапии, лекарственный патоморфоз психических болезней, внедрение новых форм социальной и трудовой реабилитации больных также предъявляют новые требования к данной стороне экспериментально-психологичес­ких исследований. В этой области обычно применяются эле­ментарные методы экспериментальной психологии, результаты которых поддаются однозначной интерпретации и могут быть оценены количественно.

Литература:

1. Зейгарник Б.В. Патопсихология. - М.: МГУ, 1980. - 241 с.

2. Соколова Е.Т., В.В. Николаева Особенности личности при пограничных

расстройствах и соматических заболеваниях. – Москва, 1995. – 360 с.

Раздел 2. КАТЕГОРИИ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО АППАРАТА ПАТОПСИХОЛОГИИ

2.1. Теоретические основы патопсихологии.

2.2. Определение понятия патопсихологического синдрома. Отличие от психопатологического (клинического) синдрома.

2.3. Уровни функционирования ЦНС.

2.4. Классификации патопсихологических синдромов.

2.5. Синдромный анализ.

1.1. Теоретические основы патопсихологии.

К фундаментальным характеристикам общей психологии, которые также составляют основу теории и методологии патопсихологического исследования можно отнести основные категории, принципы и постулаты психологического исследования.

Основные категории психологии:

• отражение не только как форма познания действительности, но как особый процесс, имеющий свою собственную внутреннюю структуру, природу;

• деятельность в которой проявляется функционирование психического отражения;

• общение как форма реализации деятельности человека;

• личность как интегрирующая категория, поскольку ни деятельность, ни общение, ни тем более психическое отражение не существуют безотносительно к субъекту и без него не имеют никакого психического содержания. В структуре данной категории выделяют познавательную, эмоциональную и волевую сферы, изучение каждой из которых включает такие психологические компоненты как состояния, процессы, свойства.

Методологически любое психологическое исследование предполагает (базовые принципы):

• системность психики;

• ее структурированность;

• детерминизм психических явлений, процессов, свойств.

Психическое представляет собой процесс, деятельность. Положение И.М.Сеченова о том, что формой существования психического является процесс, стало основополагающим прин­ципом, развиваемым и конкретизируемым в современной мате­риалистической психологии. Основной недостаток предшествующих психологических концепций, наиболее заметно отразившийся на системе психопатологических понятий, заключался в по­пытках непосредственного анализа идеальных продуктов — образов, понятий, идей и т.д. — вне их связи с той отражательной (психической) деятельностью, результатом которой они являют­ся. Исходным должно быть понимание психики как отражатель­ного процесса, и по отношению к нему идеальное (образ, идея и т.п.) оказывается производным, результативным. В психиче­ской деятельности всегда возникает то, что отраженно предста­вляет объективную действительность, т.е. тот или иной ее образ. Сам по себе, вне психического процесса, этот образ не может существовать, а, следовательно, не может быть предметом пси­хологического исследования.

Современная материалистическая психология утверждает, что не мозг рождает психическое и не внешние воздействия вызывают тот или иной психический феномен, а внешние воздействия в результате опосредования сложными внутренними психическими процес­сами дают в конечном итоге образы, мысли, идеи. Главным объектом изучения современной психологии являются именно закономерности формирования и течения психических процессов. Существенную эволюцию в современной психологии претерпело также само понятие психической функции. На смену прежнему представлению о психических функциях как неких первичных, элементарных и неразложимых свойствах душев­ной жизни пришло понятие о сложнейших многокомпонентных функциональных системах, формирующихся в течение жизни субъекта на основе большого комплекса мозговых структур и физиологических механизмов, которые подчиняются опреде­ленным закономерностям развития. При таком понимании при­роды психических функций иначе решается и вопрос об их локализации. Вместо устаревших психоморфологических взгля­дов узкого локализационизма развиваются представления о динамической системной локализации психических функций (о так называемых динамических структурах). Их основы были заложены еще в трудах А.А.Ухтомского и И.П.Павлова.

На указанных теоретических положениях и многочислен­ных клинических и экспериментальных данных нейропсихо­логии и патопсихологии основывается тезис о том, что при патологии мозга любая сложная психическая функция не "вы­падает", не "уменьшается", а лишь изменяет свое течение, т.е. меняет свою структуру в соответствии с нарушением тех или иных компонентов (звеньев), входящих в ее состав. Клиничес­кая картина патологии мозга может быть результатом наруше­ния весьма различных звеньев тех или иных психических процессов. Измененное вследствие патологии мозга течение психических процессов приводит к искажению детерминации внешним миром поведения больных, делает его реакции неаде­кватными окружающей среде.

Приведенные положения современной психологии служат разработке и построению теории общей психопатологии. Они также служат основой для участия психо­логии в системе мультидисциплинарных исследований природы конкретных психических болезней и патологических состояний мозга.

Трудность раскрытия природы психических заболеваний обусловлена прежде всего чрезвычайной сложностью и опосре-дованностью связи между основными клиническими (психопа­тологическими) проявлениями болезней и их биологической сущностью.

Психопатологические феномены в виде измененного пове­дения больных, их поступков, идей, высказываний и т.п. пред­ставляют собой выражение нарушенного течения сложной цепи мозговых процессов. При основных психических болезнях (пси­хозы на почве органического поражения головного мозга, эпилепсия, шизофрения и т.п.) предполагается нарушение стру­ктуры или химизма мозга, что обуславливает изменения в течении основанных на них физиологических процессов. Рас­стройство последних приводит к изменению прижизненно сфор­мированных на их основе психических процессов. Это в свою очередь нарушает отражение человеком внешнего (и внутренне­го) мира, что проявляется психопатологическими симптомами болезни.

Поскольку психопатологические проявления представля­ют собой результативное выражение скрытых изменений слож­ных мозговых процессов, то раскрыть характер лежащих в их основе нарушений мозговой деятельности на основании анализа только этих проявлений нельзя. Приходится изучать законо­мерности нарушения мозговых процессов на всех уровнях сло­жности методами психологии в комплексе с нейрофизиологией, биохимией, биофизикой и др.