Введение

Новые подходы к пониманию психического здоровья как важнейшей, наряду с физическим и социальным здоровьем, составляющей жизни любого человека, а также биопсихосоциальная модель развития психических и поведенческих расстройств, предполагают подготовку высококвалифицированных кадров способных оказывать специализированную помощь.

Особенностью специалистов данного профиля является необходимость освоения двух самостоятельных видов профессиональной деятельности - врачебной и психологической. Обе профессии имеют общий предмет исследования и объект воздействия, но отличаются по своим концептуальным подходам, целям, задачам, методам исследования и сферам практического применения. Одним из основных предметов специализации студентов медико-психологического факультета, где фокусируются вышеназванные особенности, является патопсихология.

Руководства по патопсихологии уже существуют и адресованы либо студентам-психологам, либо патопсихологам, работающим в клиниках.

Данная работа представляет собой изложение основных сведений по дисциплине «Патопсихология» с учетом особенностей преподавания и характера образования в медицинском институте.

Цель предлагаемого курса - подготовить врача службы психического здоровья, владеющего теоретическим аппаратом, практическими навыками проведения патопсихологического исследования, анализа и интерпретации полученных данных.

Раздел 1. ВВЕДЕНИЕ В ПАТОПСИХОЛОГИЮ

1.1 Патопсихология в системе психологических и медицинских знаний. Отличие патопсихологии от психопатологии.

1.2. Практические задачи патопсихологии.

1.1. Патопсихология в системе психологических и медицинских знаний. Отличие патопсихологии от психопатологии.

Патопсихология, возникнув в рамках классической психологии, сформировалась как научная дисциплина на стыке двух сфер науки – гуманитарной и естественнонаучной, на стыке психологии и такого раздела медицины как психиатрия.

С современных позиций союз психиатрии и психологии определяется общим пониманием психических болезней как заболеваний человеческого организма с выраженным нарушением психической деятельности, т.е. отражательной функции мозга. Психология - наука о природе, детерминации и структуре психической деятельности, той функции мозга, нарушение которой дает круг болезней, изучаемых психиатрией (Е.Т. Соколова, В.В. Николаева, 1995).

Для решения основных задач клинической психиатрии – предупреждения и лечения психических болезней – необходимо знать причины, условия и механизмы их возникновения, т.е. материальные (субстратные) основы психических болезней. В выявлении всей цепи процессов, опосредующих связь психопатологических проявлений с патобиологическими их механизмами, в раскрытии природы этих заболеваний, существенную роль играет патопсихология – раздел клинической психологии, изучающая закономерности нарушения структуры и развития психических процессов, а также изменения психических свойств личности при разных видах патологии мозговой деятельности, исходя из сопоставления с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме.

Патопсихология, несмотря на близость объектов исследования, отличается от психиатрии (психопатологии) по предмету. Клиницист рассматривает болезненную продукцию с позиции логики болезни. Для него единицей рассмотрения являются отдельные болезненные формы, имеющие свою этиологию, патогенез, клинику психических нарушений, течение и исход, а также отдельные симптомы и синдромы. Патопсихолог за клиническими симптомами ищет механизмы нарушений нормальной психической деятельности.

Теория психиатрии не сводится к психологии и не ограничивается только анализом нарушений психики, поиском основ болезней. Однако и недооценка связи психиатрии с научной психологией весьма сужает возможности психиатрии в познании природа психических болезней и решении задач клинической практики.

Можно выделить три направления взаимодействия между психиатрией и психологией:

1 – теоретическое использование системы психологических знаний в построении общей патопсихологии (общего учения о психических болезнях);

2 – включение экспериментально-психологических исследований в мультидисциплинарное изучение природы психологических болезней и патологических состояний мозга;

3 – участие патопсихологической службы в решении практических задач психиатрии.

Общая психопатология как теория психиатрии или общее учение о психических болезнях, относясь к медицинским дис­циплинам, представляет собой один из разделов общей патоло­гии. В его сферу входит изучение как частных, так и общих закономерностей нарушения психической деятельности. Для того, чтобы быть действенной, вооружать практику и ориенти­ровать конкретные исследования психических болезней, теория психиатрии должна, прежде всего, располагать знанием общих закономерностей нарушения психики. Построение такой теории (опирающейся на положения общей патологии, биологии, ней­рофизиологии и т.п.) во многом определяется исходными об­щепсихологическими взглядами на природу и детерминацию психики, на структуру и формирование психической деятель­ности. Не только понимание общих принципов и закономерно­стей нарушения психической деятельности, но и вся система конкретных психопатологических понятий (симптоматология, синдромология) существенно зависят от исходных психологиче­ских позиций. Они в значительной мере определяют как крите­рии выделения психопатологических симптомов (синдромов), так и принципы их систематики. В истории психиатрии можно отчетливо проследить связь всех наиболее значимых психопато­логических концепций с взглядами тех или иных общепсихоло­гических школ.

Основная задача экспериментальных патопсихологичес­ких исследований в изучении природы психических болезней и патологических состояний мозга состоит в исследовании зако­номерностей нарушенного течения тех или иных психических процессов при разных видах патологии мозга.

Если клинические (психопатологические) исследования выявляют закономерности проявлений нарушенных психичес­ких процессов, то экспериментально-психологические исследо­вания должны ответить на вопрос: как нарушено течение (т.е. структура) самих психических процессов. В этом и реализуется путь познания болезни от явления (т.е. психопатологического феномена) к сущности все более глубокого порядка.

Актуальность этой задачи связана с ошибочным отожде­ствлением описания психопатологических проявлений с харак­теристикой нарушения психических процессов, в то время как последние при большинстве психопатологических синдромов еще не изучены. Неосознанное использование этих подменен­ных, необоснованно отождествляемых характеристик прояв­ляется, например, в таких понятиях, как "разорванность", "вычурность", "соскальзывание", "расщепление" мышления и т.д. Считают, что в этих понятиях отражаются нарушения процесса мышления. В действительности они лишь описывают то, как мы воспринимаем проявления нарушений (в виде вы­сказываний и поступков больных) и вовсе не означают, что именно таким образом нарушены ("разорваны", "расщеплены" и т.п.) сами процессы мышления. Закономерности их изменения при данных клинических проявлениях можно и нужно изучать в специально построенных психологических экспериментах.

Широкий круг научных и практических задач, решаемых на базе психиатрической клиники патопсихологией, связывает ее практически со всеми основными психологическими дисци­плинами и диктует целесообразность исследований в комплексе с другими разделами психологии. Возможности патопсихоло­гии, ее обращенность к различным патологиям и аномалиям развития психики привлекают к ней все большее внимание представителей других наук и открывают еще далеко не исполь­зованные пути эффективного решения многих проблем, оказы­вающихся общими для расходящихся, самоизолирующихся, если можно так сказать, отдельных областей психологии.

В изучении природы конкретных аномалий развития ли­чности и недоразвития психики основные задачи эксперимен­тально-психологических исследований связаны с выявлением тех основных компонентов психической деятельности, не­доразвитие или аномалии развития которых обусловливают формирование общей патологической структуры психики. При расстройствах зрелой личности, например, такие факторы выделяются преимуще­ственно в эмоционально-волевой сфере, тогда как при умственной отсталости — прежде всего в особенностях интеллектуальных, речевых, а также волевых процессов. Особое значение в психо­логических исследованиях приобретает использование общих закономерностей онтогенетического формирования психики (принцип хроногенности ее формирования, меняющаяся роль_; того или иного фактора на разных этапах онтогенеза).

В области психогений (невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств), в основе которых лежат функционально-динамические нару­шения нервной деятельности, психологические исследования направлены, прежде всего, на изучение структуры и индивиду­ально-типологических особенностей личности. Это необходимо для установления патогенеза заболевания и разработки адекват­ных психотерапевтических мероприятий.

Наиболее интенсивно в мировой психиатрии психологи включены в разработку проблем пограничной психиатрии, где они участвуют как в изучении генезиса этих патологических состояний и аномалий развития, так и в разработке профилактических психокоррекционных, а также реабилитационных мероприятий.

Наиболее широкими, сложными и разнообразными оказы­ваются задачи, встающие перед психологическими исследова­ниями в связи с изучением шизофрении и аффективных расстройств поведения. Характер этих задач определяется, с одной стороны, местом психологических исследований среди других научных дисциплин в системе мультидисциплинарного изучения данных расстройств. С другой стороны, они обусловлены рядом факторов, связанных с уже известными особенностями природы и генеза этих заболеваний. Ведущим является тот факт, что шизофрения и аффективные расстройства настроения характеризуются пока отсутствием сколько-нибудь значитель­ных неврологических и других соматических проявлений при массивной психопатологической симптоматике, почти исчерпы­вающей на сегодня клиническую картину болезней. Основными проявлениями ее являются более стойкие и преходящие изме­нения психических свойств личности и психических процессов (мыслительных, эмоциональных, волевых и др.). Этот фактор определяет общее значение уровня психологических исследова­ний в системе мультидисциплинарного изучения, как шизофре­нии, так и аффективных расстройств настроения. Исследования на всех уровнях (клинико-психопатологическом, эксперимен­тально-психологическом, нейрофизиологическом, биохимичес­ком, биофизическом, морфологическом и т.д.) должны вестись одновременно. Однако слишком большая опосредованность свя­зи между исходным психопатологическим уровнем и уровнями более "низкими" не дает возможности для построения на основе психопатологических данных достаточно продуктивных гипо­тез для построения прицельных исследований на этих уровнях. Поэтому возрастает значение стратегии последовательного дви­жения исследований "сверху" — "вниз", при котором уровень экспериментально-психологического изучения патологии моз­говой деятельности является наиболее актуальным, бли­жайшим к исходному, тщательно разработанному уровню клинико-психопатологических исследований. Дальше возмо­жен переход на уровень нейрофизиологический и т.д.

Другим фактором, определяющим в настоящее время осо­бую роль психологических исследований, является факт гене­тической обусловленности предрасположения к заболеванию психическими и поведенческими расстройствами, что выдвигает на передний план проблему изучения "предиспозиционных" характеристик, тех аномалий развития психики, на фоне (почве) которых могут возникнуть психические нарушения. Это резко повысило за последние годы во всем мире интерес к поискам психологических "предикторов" заболеваний, к анализу преморбидного склада психики этих больных.

Возможности использования данных патопсихологичес­ких исследований для раскрытия структуры психической дея­тельности, закономерностей формирования ее индивидуальных психологических особенностей, для изучения роли социально-средовых и биологических факторов в процессах развития и распада психики для разработки методологических принципов в психологической диагностике личности и так далее — все это основывается на специфике объекта исследования этой дисцип­лины.

Она связана с тем, что, благодаря такому естественному эксперименту, каким являются различные патологические из­менения мозга, удается преодолеть многие принципиальные ограничения, которые существуют в изучении здоровых людей. Основная трудность при изучении нормально функционирующе­го мозга, психики здорового человека связана с ограниченными возможностями со стороны исследователей при воздействии на конструкцию, состояние изучаемой системы. Принцип черного ящика, господствующий при изучении психики человека, озна­чает, что исследователи вынуждены изучать закономерность психической деятельности путем варьирования входов, регист­рации соответствующих изменений на выходе, не имея сколько-нибудь достаточных возможностей варьировать конструкцию и состояние отдельных "звеньев" самой структуры психической деятельности.

Изучение патологии расширяет возможности психологи­ческой науки благодаря тому, что при болезненных поражениях мозга, при нарушении тех или иных морфологических, хи­мических или иных характеристик деятельности происходит нарушение ряда базирующихся на них компонентов, звеньев психической деятельности. Болезненно измененный мозг пред­ставляет собой систему, функционирование которой отличается от психической деятельности здорового человека изменением некоторых более или менее фундаментальных ее факторов. Это позволяет путем сравнительного исследования деятельности здоровых и больных, аномальных людей выявлять и анализи­ровать скрытые при нормальной работе мозга сдвиги в составе различных психических процессов и изучать их роль и место в структуре психической деятельности в целом. Следует признать, что в настоящее время такой путь более успешно реа­лизуется именно в нейропсихологии, на материале клиники локальных поражений мозга. Этот путь был начат и продолжен А.Р.Лурией и его учениками. Последнее время началось движе­ние по этому пути и в другой области — в патопсихологии, в области изучения психических болезней.

Субстратная основа большинства психических болезней пока неизвестна и не изучена. При поражениях мозга, соответствующих психическим болезням, как правило, нарушаются более фундаментальные, более общие факторы психики, психической деятельности, и проявляется это в том, что для психопатологической природы этих синдромов не характерны очерченные нарушения одной или ограниченного комплекса психических функций, а типично одновременное нарушение более широкого круга психических процессов, познавательных, эмоциональных, волевых одновременно.

Эта особенность, в частности, отразилась в определении психических болезней, которые издавна (еще С.С.Корсаковым) определялись как патологические "изменения целостной лично­сти". При этом он пояснял, что под "личностью" имеет в виду совокупность всех душевных свойств и качеств человека, то есть подчеркивал широкий объем нарушающейся сферы психики.

Исследования патологии психической деятельности вносят серьезный вклад в решение важнейших проблем генезиса и функционирования человеческой индивидуальности. Болезнь, как отмечал Т.Рибо, превращается в тонкое орудие анализа, "производя для нас опыты, никаким другим путем неосущест­вимые". Эти возможности не осознаны еще в должной мере нашей психологической наукой, вероятно, и по вине самих патопсихологов, недостаточно активно включающих результа­ты своих исследований в общепсихологический контекст. В то же время уже сегодня можно оценить значение патопсихологи­ческих данных и потенций этой науки, являющейся не только фундаментом для интенсивно развертывающейся медико-психологической службы, но и базисной для решения кардинальных общепсихологических проблем. Так, например, в раскрытие мозговых основ психической деятельности наиболее серьезный вклад вносится разделом медицинской психологии — нейропси­хологией. В последние годы патологический материал все более проливает свет на биохимические механизмы психической де­ятельности. Исследования биологически детерминированных аномалий развития психики, так же как и генетически обусло­вленных психических заболеваний, являются сегодня наиболее эвристичным путем выяснения конкретных взаимоотношений биологических и средовых факторов в развитии психики. Рабо­та Э.Кречмера отчетливо показала возможности медицинской психологии в раскрытии индивидуально-типологических раз­личий психического склада и их биологических оснований. Перспективы резкого углубления в этом плане дает область изучения психопатических и акцентуированных личностей, вы­ражающих единственную в своем роде естественную типологию человеческой психики. Именно патология психики породила разработку проблем психологической диагностики и оказывает постоянное влияние на их решение, трансформируя богатый опыт и принципы медицинской диагностики. Путем сравни­тельного изучения разных видов нарушения психики удается наиболее продуктивно вскрывать генезис и строение психи­ческих процессов и свойств психики благодаря уникальной возможности синдромного (структурного) анализа ее состава. Очевидна привилегия и сила медицинской психологии в изуче­нии неосознаваемых форм психической жизни.

Оценивая значение связей между психологией и психиат­рией для решения общепсихологических проблем, нельзя не согласиться со словами великого Гарвея, сказанными более 200 лет назад: "Нигде так ясно не открываются тайны природы, как там, где она отклоняется от проторенных дорог. Ибо давно известно, что полезность и значение любой вещи мы осознаем лишь тогда, когда мы ее лишаемся, или когда она выходит из строя".