Істеричні психози.

МАЯЧНОПОДІБНІ /МАРЕВНІ/ ФАНТАЗІЇ. Це мінливі, нестійкі фантастичні ідеї, які не складаються у визначену систему. У одних випадках синдром маячноподібних фантазій розвивається гостро, на тлі істерично звуженої свідомості. Маячноподібні побудування відрізняються мін­ливістю, рухливістю, летючістю. Переважають нестійкі ідеї величі, багатства, які у фантастично-гіперболізованій формі відображують прагнення до реабілі­тації та втечі від тяжкої непереносимої ситуації. Хворі розповідають про свої польоти на інші планети, про невичерпні скарби, якими вони володіють, про великі відкриття, які мають загальнодержавне значення, тощо. На відміну від маячень, маячноподібні фантазії характеризуються жвавістю, рухомістю, відсутністю стійкої впевненості хворого в їх достовірності, а також безпосередньою залежністю від зовнішніх обставин. Зміст цих висловлювань протирічить основному тривожному фону настрою, змінюється від зовнішніх момен­тів, питань лікаря. В інших випадках маячноподібні фантастичні ідеї мають більш складний та стійкий характер, виявляючи тенденцію до систематизації. Такі хворі можуть годинами говорити про свої "проекти", "праці", підкреслю­ючи, що в порівнянні з "великим значенням" зроблених ними винаходів їх ви­на мізерна. В період зворотнього розвитку реактивного психозу на перший план виступає ситуаційно-обумовлена депресія, фантастичні висловлювання блідніють, пожвавлюючись лише на час хвилювання хворих, що пов’язано з впливом додаткових маячних переживань.

СИНДРОМ ГАНЗЕРА, ПСЕВДОДЕМЕНЦІЇ. Цей синдром був описаний німецьким психіатром Ганзером в 1987р. Його основними проявами є гострий виникаючий-присмерковий стан, явища мимовлення, мимодіяння /невірні відповіді на поставлені запитання і неправильні дії у відпо­відь/, істеричні розлади чутливості та, іноді, істеричні галюццинації. Явище мимомовлення або мимоговоріння полягає в тому, що, хворі, нездатні дати правильні відповіді на прості запитання, не можуть назвати рік, числа, не вірно лічать години, пальці в себе на кінцівках, часом дають прямо протилежні відповіді, називаючи підлогу стелею, ліжко дверима іт.ін. В той же час, основні ознаки і зміст відповідей залишаються в сенсі запитання, тобто оз­начають години, числа, колір, групи однорідних предметів. Симптом мимодії виявляється тим, що хворий не може виконати звичні дії - вдіти одяг, запа­лити, тощо. Хворобливий стан перебігає гостро і триває кілька днів, після одужання настає амнезія цього періоду.

Псевдодеменцією або неправдивим недоумством називається істеричного типу психогенна реакція, яка виявляється в неправильних відповідях /мимо мовленні/ та невірних діях /мимодянні/, що демонструють раптове глибоке недоумство, деменцію, яка зникає в подальшому без сліду. На відміну від синдрому Ганзера псевдодеменція виникає на тлі істерично звуженої, але присмерково потьмареної свідомості.

При сучасному терапевтичному втручанні, а, іноді, і без лікування псевдо-деменція піддається редукції за 2-3 тижні і відбувається повне відновлення всіх психічних функцій.

СИНДРОМ ПУЕРІЛІЗМУ. Назва походить від латинської назви /Рuer - хлопчик/, "впадіння в дитинство", протікає в формі істерично звуженої свідомості. Найбільш характерними та стійкими симптомами пуерілізму є дитяча мова, дитяча моторика та дитячі емоційні реакції. Хворі своєю поведінкою відтворюють особливості психіки дитини: вони говорять тонким голосом з примхливими дитячими інтонаціями, по-дитячому будують вислови, сюсюкають, до всіх звертаються на “ти”, називають оточуючих "дядечками", "тіточками", використовують зменшувальні форми в назвах предметів і т. ін. Емоційні реакції також оформлюються по-дитячому: хворі капризують, ображаються, надувають губи, плачуть, коли їм нe дають те, що вони вимагають. Але, в поведінці пуерильних хворих можна помітити відображення всього життєвого досвіду дорослої людини, збереженість окремих навичок та звичок /автоматизованих рухів при прийнятті їжі, палінні/. Цим поведінка пуерильних хворих суттєво відрізняється від власне дитячої поведінки. В судово-психіатричній практиці окремі риси пуерилізму, що включаються в клінічну картину інших реактивних психозів, зустрічаються частіше, ніж цілісний пуерильний синдром. Через кілька днів звичайно стан пуерилізму, як і псевдодементний стан закінчується одужанням чи може перейти в ступор або в симуляцію.

СИНДРОМ “ЗДИЧАВІННЯ” АБО ПСИХІЧНОГО РЕГРЕСУ. Це один з найбільш рідкісних реактивних розладів. Він характеризується розпадом психічних функцій на фоні істерично зміненої свідомості, пове­дінкою, що відтворює образ "дикої людини". Іноді поряд з розпадом психі­чних функцій відмічається і продуктивна симптоматика у вигляді явищ істе­ричного перевтілення, здебільшого хворі знаходяться в стані тривалого пси­хомоторного збудження: вони ходять на чотирьох кінцівках, повзають, їдять просто з підлоги або з миски, без столової ложки, кидаються, ричать, виявляють інші агресивні тенденції. На час одужання відмічається підвищена збудливість, подразливість, іноді має місце амнезія гострого періоду.

ПСИХОГЕННИЙ СТУПОР. Має клінічний вираз в повній знерухомленості та мутизмі. Тоді, коли має місце психомоторна загальмованість, яка не досягає ступені ступору, говорять про передступорозний стан. Психогенний ступор може виявлятись як самостійна форма реактивного психозу, однотипна на весь термін перебігу захворювання, і як остання його стадія при поступовому поглибленні хворобливого стану. За особливостями психопатологічних проявів можна виділити чотири варіанти ступору: істеричний, депресивний, галюцинаторно-параноїдний, в’ялоастенічний. Частіше за все зу­стрічається істеричний ступор. В ряді випадків він виникає гостро, як са­мостійна форма реакції безпосередньо після травмуючої події, переживання /наприклад, арешту/. Але, зазвичай, ступор розвивається поступово, фактично як останній етап при зміні різних істеричних синдромів. Основною рисою, що визначає клінічну картину саме істеричного ступору, є емоційне напруження, яке забарвлює всі психопатологічні прояви цього синдрому. Не дивлячись на нерухомість та мутизм, міміка і пантоміміка таких хворих виразні, відобра­жують напружений афект. Вираз обличчя хворого злобний, занепокоєний, іноді ж міміка вказує на застигле страждання, відчай. На тлі психомоторної загальмованості виявляється ряд істеричних симптомів. Нерідко такі хворі вирячують очі, вираз обличчя може носити псевдодементний або пуерильний характер так само, як і окремі стереотипні рухи. Свідомість у хворих цієї групи змінена по типу афективно-звуженої. Недивлячись на порівняно тривалу відмову від їжі, фізичний стан хворих звичайно залишається відносно добрим. Вихід із ступорозного стану може бути раптовим і поступовим.

При депресивному ступорі передступорозний чи ступорозний стан виникає як наслідок поглиблення психомоторного заторможення, що супроводжує психо­генну депресію. Вихід з ступорозного стану частіше буває через повторну стадію психогенної депресії, з послідуючою частковою амнезією. Деякий час у хворих залишаються явища постреактивної астенії.

Галюцинаторно-параноїдний ступор також формується поступово. Ця форма психогенного ступору виникає після галюцинаторно-параноїдного синдрому. Після виходу із ступору хворі зберігають спогади про перенесені ним маячні та галюцинаторні переживавння.

Астенічний ступор виникає після астено-депресивного синдрому. Тут на перше місце виступає повна знерухомленість, що супроводжується в’ялим м’язевим тонусом. Повільно формується ступорозний стани, які разом із в’ялим перебігом мають самий неблагоприємний прогноз і часто приймають затяжний характер.

ЗАТЯЖНІ РЕКТИВНІ ПСИХОЗИ. Тривалість цих станів психогенного поход­ження складає півкроку, рік і більше. В залежності від клінічних особливо­стей та закономіностей динаміки перебігу захворювання практично виділяють три типи затяжних реактивних психозів.

У першій групі характерним є одноманітний, непрогрідієнтний перебіг. На весь час захворювання зберігається певний чітко визначений психопатологічний синдром. Частіше за все це істерична депресія, псевдодеменція, псевдодементно-пуерильний синдром або маячноподібні фантазії. Ведучий синдром залишається зафіксованим в стадії зворотнього розвитку. При цьому довше зберігаються ті симптоми, з яких почався реактивний стан. Цей тип перебігу затяжних реактивних психозів прогностично найбільш благоприємний.

Особливістю другої групи затяжних реактивних психозів є перебіг, який трансформується, характеризується зміною психогенних синдромів з тенденці­єю до поглиблення реактивного стану, що має вираз у постійному зростанні психомоторної загальмованості. Вихід з психозу проходить через зворотній розвиток психомоторної загальмованості, причому окремі компоненти цього цілісного синдрому залишаються надовго зафіксованими у вигляді ізольова­них фізичних моносимптомів /паралічів, парезів, мутизму і т. ін/.

Найбільш неблагоприємним є третій, в’ялопрогредієнтний, тип перебігу за­тяжних реактивних психозів, що супроводжується глибокими порушеннями життє­діяльності організму. Характерною особливістю цієї групи є стани психомоторної загальмованості, що виникають на ранніх стадіях прогресуючого фі­зичного виснаження. Перебіг цієї третьої групи затяжних реактивних психо­зів не виявляє безпосередньої залежності від причин, яка викликала захво­рювання. Навіть припинення кримінальної справи не призводить до видужання. Зворотній розвиток психотичного стану у всіх його проявах має ніби частко­вий характер, відновлення окремих психічних функцій виявляється неповним.

СУДОВО-ПСИХІАТРИЧНА ЕКСПЕРТИЗА РЕАКТИВНИХ ПСИХОЗІВ

При вирішенні питання про час виникнення реактивного стану, про наявність чи відсутність психотичних розладів в період скоєння протиправних дій, слід пам’ятати, що зазвичай реактивні порушення зустрічаються після вчинення протиправних дій; цьому сприяють обстановка проведення слідчих дій, факт за­тримання і взяття під варту. Скоєння кримінальних дій в стані реактивного психозу зустрічається в практиці дуже рідко, іноді в стані депресії вчиненняються спроби самогубства або вбивства близьких по типу розширеного самогубства. При реактивному параноїді хворі, що вважають себе переслідуваними та захищаючись від уявних переслідувачів, також можуть скоювати тяжкі аг­ресивні вчинки. Звісно, що коли протиправні дії були скоєні в стані реак­тивного психозу, потрібно говорити про неосудність у відношенні цих діянь. В більшості ж випадків реактивні стани виникають після скоєння правопорушення, як реакція на тяжку психогенно травмуючу ситуацію, що склалася. Тоді перед експертами стає питання не про осудність, а про психічний стан, який розвинувся після правопорушення та про можливість до­сліджуваного предстати перед судом та нести покарання. Ці питання, регламентовані ст.ст. 19;20 КК України та ст. 206 КПК України, складають одну з спе­цифічних особливостей судово-психіатричної експертизи реактивних станів.

При гострих та підгострих реактивних психозах, які мають короткочасний характер і є повністю зворотніми, видужання настає зазвичай ще під час перебування особи на стаціонарній експертизі. Тому вирішення питання про про­довження слідства, можливість участі досліджуваного в судовому процесі чи перебування в місцях позбавлення волі не викликає затруднень. Труднощі ж виникають при вирішенні тих же питань при затяжних реактивних психозах, що характеризуються різноманіттям варіантів перебігу та різним закінченням. У відповідності до вище означених законодавчих актів основним завданням при експертизі хворих затяжними реактивними психозами є визначення глибин та тяжкості хворобливого стану та можливість його прогнозування.

Затяжні реактивні психози, клінічна картина яких характеризується одно­типним або трансформованим перебігом з переважанням істеричних синдро­мів /істеричної деменції, псевдодеменції, пуерилізму і т.ін./, не дивлячись на затяжний характер, в прогностичному плані є найбільш благоприємними. То­му, в подібних випадках звичайно можна позитивно вирішувати питання про осудність, але через тривалість перебігу реактивного пси­хозу хворих потрібно направляти на примусове лікування до видужання, після чого вони можуть предстати перед судом і нести відповідальність.

При затяжних реактивних психозах, клінічна картина яких трансформуєть­ся, з переважанням депресивних, депресивно-параноїдних та галюцинаторно-параноїдних синдромів, експертні труднощі пов’язані зі складністю їх диференціальної діагностики з шизофренією. Саме в цих випадках іноді остаточний діагноз може бути виставлений лише тільки після виходу хворих з реактивного стану. Однак, встановлення реактивного походження захворювання також ще остаточно не визначає можливих судово-експертних рішень, тому що реактивні психози з параноїдними синдромами можуть виявитися неблагоприємними як за перебігом, так і по особливостями виходу з психотичного стану. Тому, враховуючи можливість діагностичних розходжень, а також формування різних за глибиною послідуючих постреактивних змін особистості, найбільш доречним в цих випадках є направлення цих хворих на примусове лікування до виходу з хворобливого стану. Засуджених також слід на­правляти на лікування в психіатричні заклади місць позбавлення волі. Звичайно такі міри є досить ефективними. Після відповідної активної терапії, в тих випадках, коли виявляється психогенне походження захворювання, хворі мо­жуть притягатися до кримінальної відповідальності та предстати перед судом: /обвинувачені/ або ж продовжувати відбування покарання /засуджені/, після одужання. Хворі на затяжні реактивні психози з в’ялопрогредієнтним перебігом скла­дають найменш числену групу. Характерне для цієї групи довготривале, прогредієнтне захворювання з послідуючим формуванням змін психіки по органічному типу позбавляє хворих здатності та можливостей, необхідних при виконанні процесуальних вимог, що ставляться до особи, яка притягається до відповідальності за злочин, скоєний в стані осудності, тому встановлення ознак, характерних для прогностично-неблагоприємної групи, визначає експертне рішення, оскільки цей варіант перебігу затяжних реактивних психозів за всіма клінічними осо­бливостями потрібно розглядати як хронічне душевне захворювання, що виникло після скоєння злочину. Звичайно остаточному рішенню питання про можливість предстати перед судом і нести покарання передує направлення хворих на при­мусове лікування, яке є необхідним етапом, що дозволяє більш визначено говорити про характер перебігу захворювання після переводу в умови стаціонару та проведення активної терапії. При експертизі засуджених в подібних тяжких випадках правомірною є постановка питання про застосування ст. 48 КК України, ст.ст 408,421 КПК України.

В рідких випадках судово-психіатричної експертизи при вирішенні питання про дієздатність у цивільних справах /вступ до шлюбу, складання заповіту, дарчої і т.ін./, коли реактивні стани частіше виникають після здійснення ци­вільно-правового акту, тільки глибокі реактивні розлади вважаються тимчасо­вими, які тягнуть за собою недійсність укладених в такому стані цивільно-правових угод і рішень. Розлади ж легкого і помірного ступеню не позбавляють хворих правильно і відповідально вести свої справи.

В процесуальних діях в якості свідків не можуть брати участь особи, які виявляють ознаки реактивних станів любої форми. З урахуванням думки експер­тів-психіатрів повинні братися до уваги і покази потерпілих, які знаходяться в реактивному стані.