§14. Реактивні стани

Реакції на важкий стрес та розлади адаптації / F-44.00/

Реактивними або психогенними станами називаються тимчасові, такі, що минають, зворотні психічні розлади, що виникають як реакція у відповідь на вплив психогенної травми.

Реактивні стани складають дві основні підгрупи: 1/ неврози та 2/ реактивні /або психогенні/ психози, що часто є предметом розгляду в судовій психіатрії. Основною клінічною ознакою другої групи є продуктивна психотична симптоматика, яка відсутня при неврозах.

НЕВРОЗИ /Невротичні пов’язані зі стресом тасоматоформні розлади F-40,F-48/. Неврози це такі форми реактивних станів, виникнення яких пов’язане не стільки з гострими психогенними травмами, скільки з довго­тривалими конфліктами. Всі види неврозів об’єднуються деякими загальни­ми характерними ознаками. В розвитку неврозів велике значення мають особливості особи, котрі відображують слабкість вищої нервової діяльності і низьку межу фізіологічної витривалості по відношенню до різних за своєю значимістю психогеній. Тому виникнення неврозу залежить від типу вищої нервової діяльності та характеру ситуації, котра внаслідок індивідуальних особливостей особи виявляється для неї вибірково патогенною та невирішимою.

В практиці прийнято підрозділяти неврози на три основних форми: 1/істеричний невроз; 2/невроз настирливих станів; З/ неврастенія.

Серед неврозів в судово-психіатричній практиці частіше зустрічається істеричний невроз. Клінічна картина його надзвичайно різноманітна. Ви­діляють з певною часткою схематичності чотири основні групи істеричних розладів: 1)психічні розлади; 2)рухові розлади; З)сенсорні порушення, розлади чутливості; 4)вегетативні порушення.

Психічні порушення характеризуються переважанням емоційних розладів - страхів, коливань настрою, станів подавленості та депресії. При цьому за зовнішньою виразістю, експресивністю, патетикою та театральністю часто при­ховуються досить поверхневі емоції. В ряді випадків реакція на травмую­чу ситуацію виявляється в підсиленні фантазування. Зміст фантазій відо­бражає прагнення до уникання непідсильної стресової ситуації.

Серед рухових розладів це, з одного боку, істеричні напади, паралічі, па­рези, з іншої - гіперкінези.

Істеричні напади характеризуються виразністю, довготривалістю, супровод­жуються сльозами, стогнанням, криками. Істеричні розлади рухової сфери за­звичай не залежать від інервації, а відповідають уявленням про анатомі­чне ділення кінцівок /”параліч” однієї руки, обох ніг або рук, всіх чотирьох кінцівок/. Істеричні, контрактури відмічаються в м’язах кінцівок, іноді в м’язах шиї, тулуба. Нерідко зустрічаються явища астазії-абазії /відмова ходити при повній збереженості опорно-рухового апарату/. Іноді при тривалих паралічах відбуваються вторинні м’язові атрофії. При істеричному паралічі голосових зв’язок відмічаетьєся істерична афонія /втрата гучності голосу/. При істеричному мутизмі зберігається здатність до письмової мови і не порушуються рухи язиком, тому хворі іноді видають незрозумілі звуки. Дуже характерними є істеричні гіперкінези, які виявляються в трем­тінні різної амплітуди. Гіперкінези підсилюються при хвилюванні і зникають в спокійній обстановці. Іноді спостерігаються тільки у формі судомних скорочень окремих груп м’язів. Судомні явища в мові виявляються в істеричному затинанні.

Сенсорні порушення частіше за все виявляються в пониженні або втраті шкірної чутливості. Характерним є те, що зміни чутливості також не відпо­відають зонам інервації, а відображають уявлення про анатомічну будову кінцівок та частин тулуба. Досить частими є порушения діяльності окремих органів чуття: істерична сліпота /амавроз/ та глухота. Нерідко істерична глухота поєднується з істеричним мутизмом, тоді виникає картина істеричної глухонімоти /сурдомутизм/.

Вегетативні порушення займають велике місце у клінічній картині істеричного неврозу. Спазм гладкої мускулатури часто обумовлює такі симптоми, як відчуття стискання горла /істеричний ком/, відчуття непрохідності стравоходу, нестача повітря. Нерідко зустрічається істерична рвота, що не пов’язана з яким-небудь захворюванням шлунково-кишкового тракту та зумовлена спазмом /пілороспазм/. При хвилюванні відмічаються серцебиття, тахікардія, аритмія, задишка, проноси та інші розлади внутрішніх органів з масивною вегетативною симптоматикою. Відмічені функціональні розлади, що виникають звичайно в умовах травматизуючої симптоматики, зумовлюють видалення з цієї ситуації. Зафіксовані такі реакції "втечі в хворобу" в подальшому можуть по­вторюватись в суб’єктивно-складних ситуаціях. Елементи агравації є досить частим явищем, що зустрічається при судово-психіатричній експертизі саме істеричних неврозів.

НЕВРОЗ НАВ’ЯЗЛИВИХ /НАСТИРЛИВИХ/ СТАНІВ АБО /ОБСЕСИВНО-ФОБІЧНІ СТАНИ/.

В практиці судово-психіатрчної експерти­зи проводити оцінку настирливостей доводиться зазвичай рідше, ніж істероневротичних станів. Прийнято розрізняти дві основні групи настирливих станів:

- настирливості, зміст яких носить абстрактний, відсторонений, афективно-нейтральний характер;

- чуттєво-образні настирливості, з афективно-насиченим, зазвичай тяжким, змістом.

До абстрактних настирливостей можна віднести, наприклад, настирливі мудрування /розумова жуйка/, настирливе рахування /калькуляція/, настирливі пригадування, повторення і т.ін.

Переважно важкі за змістом, чуттєво-образні, афективно-насичені настирливі стани є більш різноманітними:

1/ настирливі сумніви, постійно виникаючі сумніви щодо правильності і закінченості своїх дій, вчинків, наприклад, “чи зачинив двері”, хоч перевіряв;

2/ настирливі уявлення, котрі, не дивлячись на їх вочевидь неправдивий характер, явну абсурдність, приймаються за дійсність. Наприклад, в матері, що поховала дитину, раптом з’являється чуттєво-образне уявлення, що дитина похована була живою;

З/ настирливі спогади - нестримне, настирливе згадування якого-небудь не­приємного, негативно-забарвленого випадку або такого ж характеру події з минулого, не дивлячись на постійні зусилля не думати про це;

4/ настирливі страхи /фобії/. Вони особливо різноманітні за змістом, характеризуються нестримністю, та, не дивлячись на безглуздість, неможливістю подолати їх. Іноді виникає настирливий безглуздий страх висоти, високих місць /гіпсоФобія/, страх перебування в закритому приміщенні /кляустрофобія/, страх відкритого простору, самому виходити з дому або переходити вулицю /агорафобія/. Відомі й інші страхи: страх перед натовпом людей /антропо­фобія/, страх раптової смерті /танатофобія/, страх перед гострими предметами /айхмофобія/, побоювання спільноти, гурту /петтофобія/ або, навпаки – самотності, лишатися насамоті /монофобія/, частими є страхи перед хворобами, можливістю заразитися невиліковною чи заразною хворобою, при відсутності об­грунтованих на те причин /нозофобія/, страх захворіти раком /канцерофобія/, страх заразитися сифілісом /сифілофобія/ тощо.

5/ настирливі дії, ритуали, думки, рухи /компульсії/. Всі вони скоюються супроти волі і бажання хворих, не дивлячись на намагання останніх їх стримати, усвідомлення їх безглуздості і боротьбу мотивів щодо їх здійснення. Це покашлювання, витягування рук, шиї, нестримне бажання плювати вниз, навіть в театрі, настирливі антипатії - мимовільно виникаючі хульні думки /цинічні думки і висловлювання про поважних осіб або рідних, про релігію тощо/. Ціла низка настирливих дій супроводжує Фобії, виникає разом з ними і має ха­рактер ритуалів. Ці ритуали, які мають значення свого роду заклинань, спрямованих на попередження неминучого нещастя, вчиняються всупереч розуму, щоб подолати настирливий страх.

При судово-психіатричній експертизі потрібно мати на увазі, що в біль­шості випадків хворі з неврозом настирливих станів внаслідок критичного до них ставлення і свідомої боротьби з ними не скоюють кримінальних дій, пов’язаних з явищами настирливості. Так, наприклад, був описаний один випадок, коли у хворого виникало нестримне бажання розбити за ноги об стіну свою єдину дитину, яку він дуже любив. При появі такого потягу його охоплював жах, і він, боячись зробити це помимо волі, панічно тікав з дому. Настир­ливі потяги, як правило, не виконуються, чим вони відрізняються від імпуль­сивних дій.

НЕВРАСТЕНІЯ. В характері її клінічного перебігу велику роль відіграє довготривалість психотравмуючої ситуації, недостатність сну, відпочинку, постійне психічне напруження. Підвищена збудливість та лабільність нервової системи, що повільно з’являється на початку захворювання, в подальшому супроводжується підвищеною виснажливістю, швидкою стомлюваністю, “подразливою слабкістю", нездатністю зосередитися на основній роботі. Характерні головні болі, порушення сну, непереносимість звичайних світлових і звукових подразників. Настрій, здебільшого, понижений,розвивається виснаження, депресія, вегетативні розлади. Перебіг неврастенії довготривалий і залежить від типу вищої нервової діяльності та тривалості дії психотравмуючої ситуації.

Судово-психіатричне значення неврастенії є найменшим серед неврозів, реактивних станів, тому що вона досить легко розпізнається і ніколи не супроводжується психотичною симптоматикою і порушенням критичних можливостей.

РЕАКТИВНІ ПСИХОЗИ. За клінічними ознаками, гостротою, характером та три­валістю перебігу, реактивні психози можна розділити на гострі шокові – реактивні психози, підгострі реактивні психози /котрі на початку можуть мати і гостру стадію/, а також затяжні реактивні психози.

ГОСТРІ ШОКОВІ РЕАКТИВНІ ПСИХОЗИ. Їх виникнення пов’язане з впливом гострої, раптової та дуже сильної психогенної травми, що являє собою загрозу для життя, частіше всього при масових катастрофах /пожежах, землетрусах, па­водках, транспортних катастрофах і т.ін./, при тяжкому потрясінні, пов’язано­му з несподіваною звісткою, арештом і т.ін. Гострі шокові реакції зустріча­ються рідко і клінічно виявляються в двох формах: гіпокінетичній та гіперкінетичній.

Гіпокінетична форма, або психогенна психомоторна загальмованість, виявляєть­ся раптово виникаючим станом повного знерухомлення. Людина нерухомо засти­гає, не може зробити жодного руху, “стовбеніє від жаху”, не може промовити ні слова /мутизм/. Цей стан триває від кількох хвилин до кількох годин, су­проводжується вегетативними порушеннями та глибоким потьмаренням свідомості, по типу сноподібного оглушення з послідуючою повною амнезією.

Гіперкінетична форма, психогенне психомоторне збудження - раптово виника­юче хаотичне, безглузде рухове збудження, що має свій вираз в недиференційованих і нецілеспрямованих рухах, вигуках, невмотивованій втечі, нерідко в напрямку небезпеки.

Вегетативні порушення представлені виразною тахікардією, різким зблідненням або почервонінням, профузною пітливостю та проносом. Стан збудження су­проводжується потьмаренням свідомості з послідуючою амнезією.

До гіперкінетичної форми шокових реакцій відносять також гострі психози страху. В їх клінічній картині ведучим симптомом є панічний, нестримний страх який відображається в міміці, руховому збудженні і спрямовує всю поведінку таких хворих. Іноді психомоторне збудження змінюється психомоторною загальмованістю, хворі ніби застигають в позі, що виражає жах, відчай.

Гострі шокові реакції тривають від кількох годин до кількох днів і так само, як і інші стани психомоторного збудження, супроводжуються послідуючою амнезією.

ПІДГОСТРІ РЕАКТИВНІ ПСИХОЗИ. Це один з найбільш поширених в судово-психіатричній клініці типів реактивних психозів. Їх тривалість - від 2-3 тижнів до 2-3 місяців. В практиці розрізняють такі форми підгострих реактивних психозів:

- психогенна депресія;

• психогенний праноїд, галюциноз;

• істеричні психози /маячноподібні або маревні фантазії, синдром Ганзера, псевдодемєнція, пуерілізм, синдром здичавіння, істеричний ступор/.

ПСИХОГЕННА ДЕПРЕСІЯ. Виділяють чотири її основні варіанти: 1/проста депресія; 2/ депресивно-параноїдний; 3/ астено-депресивний; 4/ депресивно-істеричний синдроми.

В клінічній картині депресій ведучими є емоційні розлади, що супроводжу­ються психомоторною загальмованістю. При простій депресії, що розвивається у безпосередньому зв’язку з психотравмуючою ситуацією, клінічні прояви мо­жуть коливатися від незначно вираженої пригніченості до порівняно глибо­кої загальмованості, нуді. Депресивна реакція закінчується повним видужанням.

Депресивно-параноїдний синдром виявляється повільним, поступовим розвит­ком і наростанням стану пригніченості, якому передує безсоння, довготрива­лий період осмислення та переробки в психіці травмуючого пережиття. Сві­домість хворих грубо не порушується, хоча при збереженості формальної орієнтації оточуюче сприймається ними невиразно, відмічаються явища деперсона­лізації та дереалізації. Поряд з цим виявляється і маячна інтерпретація оточуючого. Іноді виникає синдром Кандинського, представлений в цих випад­ках окремими компонентами у вигляді відчуття внутрішньої розкритості, зчи­тування думок. Депресія супроводжується психомоторним загальмовуванням і, на­ростаючи, може перейти в депресивний ступор. Перебіг хвороби звичайно дов­готривалий /2-3 місяці/, при цьому хворі втрачають у вазі, в них відмічаються вегетативні зрушення - тахікардія, болі і відчуття важкості в ділянці серця, коливання артеріального тиску. Нерідкими є вперті суїцидальні тен­денції та спроби. При зміні ситуації або при лікуванні, насамперед, зникає маячна /маревна/ інтерпретація оточуючого. Депресія стає менш глибокою та більш адекватною, поступово проходить психомоторна загальмованість, з’явля­ється критика до перенесеного хворобливого стану.

Астено-депресивні стани починаються з явищ нервово-психічного виснаження, яке досягає ступеню глибокої астенії. З подальшим розвитком захворювання наростає психомоторна загальмованість. Афект тоскного настрою має мало­виразний характер, заміщуючись станом одноманітного, психічного зниження, апатії, пригнічення всіх функцій психіки. Заторможеність, уповільненість темпу психічних процесів, підвищення порогу сприйняття відображають зміну свідомості по типу оглушення. При подальшому поглибленні стан депресії може перейти у в’ялий ступор, який відзначається особливо неблагоприємним перебігом. При зворотньому розвитку психічна діяльність поступово відновлюється, однак довгий час ще спостерігається стан постреактивної астенії.

Істерична депресія в судово-психіатричній практиці зустрічається найбільш часто. Вона розвивається після короткого істеричного збудження. Клінічна картина відрізняється особливою яскравістю та жвавістю симптоматики, часто поєднується з іншими істеричними проявами: псевдодеменцією, пуерілізмом, маячноподібними фантазуваннями. Афект нуді, тоскного настрою при істеричній депресії характеризується надзвичайною виразністю. Правдивої психомоторної загальмованості в цих випадках немає. Іноді нудь поєднується з гнівливістю, депресія набуває ажитованого характеру. Нерідко хворі наносять собі пошкодження або скоюють демонстративні суїцидальні спроби. Вони не схильні до маячних ідей самозвинувачення. Частіше їм притаманні зовнішньо-звинувачувальні тенденції, поряд з цим вони висловлюють перебільшені побоювання з приводу свого здоров’я. Істерична депресія протікає на фоні істерично звуженої свідомості з коливаннями психомоторних проявів. При поглибленні реактивного стану істерична депресія переходить в істеричний ступор, однак її перебіг в цілому є благоприємним. Вихід з хворобливого стану може відбутися одразу ж після зміни психотравмуючої ситуації чи проведеного лікування, але може бути і поступовим, т.зв. літичний вихід.

ПСИХОГЕННИЙ ПАРАНОЇД ТА ГАЛЮЦИНОЗ. Реактивний, психогенний параноїд зазвичай виникає після арешту, в місцях позбавлення волі, після напруженої безсонної ночі у зв’язку з усвідомленням того, що відбулося. В початковій стадії у хворих з’являється незрозуміла тяжка тривога, загальне емоційне напруження та неспокій. Все оточуюче сприймається і оцінюється хворим крізь марення. Зміст параноїду в прямій чи опосередкованій формі відображує травмуючу ситуацію. Такий стан триває до місяця. Звичайно після переводу в умови стаціонару маячна інтерпретація зникає, критика до перенесених хворобливих переживань відновлюється поступово, проходячи крізь період сумнівів та подвійного ставлення до того, що сталось.

В судово-психіатричній клініці значно частіше зустрічається підгострий психогенний галюцинаторно-параноїдний синдром. В цих випадках в початко­вому періоді психотичного стану активна психічна діяльність стає затрудненою, відмічаються явища дереалізації та хибного впізнання. Поступово ці­леспрямоване мислення заміщується безперервним плином уявлень. Розгорта­ються спогади давно забутих епізодів. Поряд з напливом думок з’являється відчуття "витягування", "зчитування думок”, відчуття "внутрішньої розкритості", це поєднується з іншими слуховими псевдогалюцинаціями. Хворі спові­щають про внутрішні голоси, які втручаються в хід їх думок, звучать всередині голови, відтворюють процес слідства. З’являється також відчуття зміненості власного організму, явища деперсоналізації. На висоті гострого психотичиого стану. На тлі наростаючого афекту страху переважають істинні вербальні галюцинації, зміст яких безпосередньо пов’язаний з травмуючою ситуацією. “Голоси” мають множинний характер, часто у вигляді діалогу обговорюють поведінку хворого, погрожують, віщують смерть. Поряд з тим хворим може причуватися плач їх дітей, рідних, крики, волання про допомогу і т. ін. Іноді мають місце і зорові порушення сприйняття, хворим привиджуються рідні, близькі, озброєні люди, направлені на них рушниці чи інша зброя, тощо.

Велике місце в клінічній картині займають маячні ідеї відношення, переслідування, а також маячення зовнішнього впливу, постійної підконтрольності своїх дій, впливу зі сторони гіпнозом або якимись апаратами. Всі ма­ячні ідеї об’єднані загальним змістом, пов’язаним з психогенно травмуючою ситуацією. На висоті гострого психотичного стану переважає страх. При пе­реводі в стаціонар в психічному стані хворих відбуваються різкі зміни. Ра­ніш за все зникають галюцинації. Напружений афект страху змінюється депресією, загальною астенією. Маячення набувають резидуального характеру і не виявляють тенденцій до подальшого розвитку. Однак, повна критика до пережи­того довгий час не відновлюється.

В судово-психіатричній клініці дуже рідко зустрічаються психогенні галюцинози, при яких основне місце займають слухові галюцінації.