§2. Основні психічні розлади при маніакально дипресивному психозі (мпд) або біполярному афективному розладі (f-31) та їх судово-психіатрична оцінка

Маніакально-депресивний психоз /МДП, біполярний афективний розлад F-31, циркулярний психоз або циклофренія/ - захворювання, що має перебіг у формі маніакальних і депресивних фаз, розділених між собою частіше за все інтермісіями, тобто повною від­сутністю психічних розладів під час цих світлих проміжків і збереженням притаманних хворому до початку захворювання особистісних характеристик, навіть після багатьох років захворювання. Частіше хворіють жінки віком 35-55 років /в 70% захворювань на МДП/. Значну роль в генезі цього захво­рювання відіграє обтяжена спадковість /у 80% випадків/ та інші захворю­вання.

Маніакальна фаза МПД. Визначається клінічною картиною ведучого у цій фазі маніакального синдрому. Характеризується підвищеним радіс­ним настроєм, прискоренням темпу мислення, мовним та руховим /психомоторним/ збудженням - т.зв. маніакальною тріадою основних симптомів.

Для хворих характерна переоцінка своїх можливостей, здібностей і т.д. Це, здебільшого стосується фізичних можливостей хворих, професійної діяльності, творчості. Через надто бурхливу діяльність, загальне пожвавлення, відчуття припливу сил в усіх цих сферах, довкола хворого, на робо­ті, вдома, в лікарні відбувається справжня дезорганізація, реальний безлад.

Прискорення мислення нерідко доходить до свого найвищого виразу – “стрибка ідей” /фуга ідеарум/, коли одна думка находить на іншу, спостерігається віршоподібне римування висловлювань, декламуються вірші, співаються пісні, навіть в недоречних ситуаціях.

Свідомість і орієнтування в оточуючому у хворих в маніакальному стані звичайно зберігаються. Вони стають надокучливими, в усе втручаються, не фіксують уваги на неприємностях, багатомовні, жартівливі, гомінкі в поведінці. Пониження критики супроводжується переоцінкою власних можливостей, можуть виникати ідеї величності, через наявність яких хворі можуть стверджувати про свої надзвичайні можливості, свою надзвичайну привабливість та фізичну силу. Підвищуються потяги, що мають вираз в марнотратстві, сексуальних та ал­когольних ексцесах, характерних висловлюваннях еротичного змісту. В цей період хворі можуть допускати невиправдані фінансові витрати, вчиняти кра­діжки, брати хабарі, укладати невигідні угоди і давати обіцянки, які немож­ливо виконати. Всі ці явища можуть підсилюватись під дією алкоголізації. Коли збудження досягає своїх крайніх меж хворі можуть ставати брутальни­ми та агресивними.

Клінічні прояви частіше бувають у формі веселої манії або, більш тяж­кої, гнівливої манії. Значно рідше, переважно у літніх хворих, виникають ма­ячення реформаторства, високого соціального походження, виключних можли­востей.

Депресивна фаза МДП. Нерідко починається поступово, з соматичних, вегетативних проявів. Порушується сон, характерні ранні прокидання, роз­битість і загальмованість зранку, тривожні побоювання, невиразні страхи, неможливість зосередитись, зниження працездатності. Хвороба маскується у своїх проявах під різні соматичні захворювання через домінування фізич­них симптомів над психічними. Це т.зв. "маскована", ларвована /прихована/ депресія. В наш час ця форма депресивних станів стає дедалі більш роз­повсюдженою.

При поглибленні розладів з’являються основні ознаки розгорнутого де­пресивного синдрому: подавлений настрій з нудьгою, ідеаторна та рухова загальмованість, - депресивна тріада.

Для депресивної фази характерні ідеї самозвинувачення, самоприниження, гріховності; такі хворі вважають себе винними перед сім’єю, друзями, суспільством. Характерним є скорботний вираз обличчя, скутість рухів, зігнута, схи­лена постава. Іноді спостерігається повна нерухомість в ембріональній позі /меланхолічний ступор/.

Клінічні прояви розгорнутої депресивної фази частіше усього бувають з передсерцевою нуддю, анестетичною депресією, маяченням іпохондричного змісту, в пізні роки трапляються депресії з маяченням типу Котара.

В багатьох випадках фази МДП мають змішаний характер - т.зв. змішані стани. Характерними є ажитовані депресії, коли змішуються симптоми збуд­ження і загальмованості психічної діяльності. При т.зв. тривожно-ажитованій депресії основний афект поєднується з тривогою, а іноді - зі страхом. Хворі не знаходять собі місця, волають про допомогу, розхитуються тілом із сторони в сторону. Саме в стані тривожно-ажитованої депресії частіше всього можна спостерігати меланхолічний раптус /меланхолічне буйство/. Раптово виникає різке рухове збудження, що має на меті самогубство чи самопонівечення. Швидкість та есплозивність /вибухоподібність/ дій під час меланхолічного раптусу залежить не тільки від патологічно -прискорених дій, але й від того, що в самих рухових реакціях є лише ті, що автоматично націлені тільки на реалізацію замисленого вчинку. Саме такі ажитовані хворі з депресивними розладами є найбільш небезпечними у відношенні самоушкоджень і самогубств, які скоюються на висоті погіршання, частіше в передсвітанковий ранній час, коли посилюються відчуття безвихідності та нуді.

Найбільш пом’якшеною формою МДП є т.зв. циклотимія, при якій симптоми маніакальної і депресивної фаз невиразні. Так, не спостерігається зайвої пожвавленості чи виразної рухової загальмованості, скутості. Хворі най­частіше продовжують працювати і жити як звичайно.

При МДП та циклотимії постійно супутніми є соматичні порушення. З ве­ликою постійністю відмічається розширення зіниць, прискорення пульсу, спастичні запори, підвищення артеріального тиску, порушення місячних. При циклотимії, поряд з полегшеним перебігом маній і депресій /гіпоманій і субдепресій/, соматичні розлади найчастіше вичерпуються лише незначними по­рушеннями сну, запорами, іноді похудінням.

Тривалість фаз при МДП коливається від 2 до 6 місяців, хоч з другої половини життя напади можуть приймати затяжний характер /до І року і біль­ше/. Депресивні фази більш довготривалі ніж маніакальні.

Фази МДП зазвичай завершуються повним одужанням з відновленням всіх характерологічних особливостей особи. Але, разом з тим, існує багато випадків, коли в світлих проміжках, між нападами, виникають гіпоманіакальні і субдепресивні розлади, хвороба роками може бути у замаскованій формі. У таких випадках говорять, що МДП перебігає на циклотимічному рівні.

Існує велика кількість випадків МДП, коли у хворих на протязі всього життя виникла лише одна чи кілька фаз, хоч існує велика кількість варі­антів протікання хвороби. Найбільш частими є:

перебіг у формі періодичних тільки депресій чи тільки маній;

перебіг по­двійними фазами, коли один тип фази безпосередньо змінюється іншим, а тоді спостерігається світлий проміжок-інтермісія;

циркулярний тип - безперервний /континуальний/ перебіг, коли протилежні фази змінюються без світлого проміжку. При зміні фаз іноді виникають т.зв. змішані стани, депресивні змішані стани можуть бути на протязі усього нападу.

Судово-психіатрична оцінка МДП і циклотимії.

Необхідність у судово-психіатричній експертній оцінці протиправних діянь осіб, що страждають на МДП може виникати як стосовно таких дій під час клінічного перебігу фаз захворювання, так і тих, що були вчинені під час світлих проміжків.

У стані загострення хвороби, під час психотичного нападу, хворі втра­чають здатність критично і свідомо оцінювати свої вчинки і можливість адекватно керувати поведінкою. В маніакальному стані хворі часто пору­шують норми суспільного життя і правопорядку. Вчиняють сварки, бійки, ал­когольні ексцеси, часом навіть прилюдні розпусні дії, а при сильному збудженні вдаються до агресивних насильницьких д1й. В такому стані час­ті скандали, розтрати, хабарі, незаконні майнові угоди і оборудки.

В депресивному стані через значну психо-моторну загальмованість, зниження розумової продуктивності антисоціальні вчинки хворих рідкісні. В таких станах питання про судово-психіатричну експертну оцінку може по­стати у зв’язку як з завершеним, так і незавершеним самогубством, а також з т.зв. розширеним самогубством. В останньому випадку ведучим мотивом є те, що хворі з тяжкими депресивними переживаннями вважають приреченими не тільки себе, але й своїх близьких і з метою позбавленні їх від "неймо­вірних страждань" вбивають спочатку їх, а потім і себе. Про депресивні, часом приховані, замасковані розлади слід пам’ятати і у випадках, коли та­кі особи стають обвинуваченими, свідками чи потерпілими, а також врахову­вати можливість самообмовляння, самозвинувачення у таких хворих.

Ускладнення в експертній оцінці можуть виникати тоді, коли на час ек­спертизи клінічні ознаки фази минули. У таких випадках потрібен деталь­ний аналіз поведінки, матеріалів справи і всіх можливих відомостей про психічний стан особи в момент вчинення правопорушення. Якщо воно скоєне під час психозу, то виноситься заключення про неосудність, експертний висновок про доцільність застосування примусових заходів медичного характеру, осо­бливо в разі соціальної небезпечності хворого.

В цивільному процесі угоди та інші юридичні акти, укладені в психотичному стані, визнаються недійсними у зв’язку з недієздатністю особи.

Особи, які вчинили злочин в одній з фаз циклотимії чи під час ремісії МДП, визнаються осудними. Однак, за наявності коротких світлих проміжків з тривалими хворобливими фазами МДП, перехідними станами, цих осіб необхідно розглядати як хворих на тяжку хронічну душевну хворобу з частими загостреннями, а, отже, визнавати неосудними.