10Вариант

1.Плацента имеет гемохориальный тип строения (наличие непосредственного контакта материнской крови с хорионом вследствие нарушения целостности децидуальной оболоч­ки матки со вскрытием ее сосудов). Основной частью являются ворсины хориона — производные трофобласта. Плацента имеет две поверхности: материнскую, обращенную к стенке матки, и плодовую — в сторону плода. Два вида ворсин: свободные (погружены в межворсинчатое простран­ство децидуальной оболочки) и закрепляющие (якорные) - прикреплены к базальной децидуальной оболочке и обеспечивают фиксацию плаценты к стенке матки. Строение зрелой ворсины: •синцитий, не имеющий четких клеточных границ; •слой (или остатки) цитотрофобласта; •строму ворсины; •эндотелий капилляра, в просвете которого хорошо заметны элементы крови плода. Функции плаценты: дыхательная, выделительная, трофическая, защитная, инкреторная, ф-ии Ag-образования и им­мунной защиты. Переход через плаценту химических соединений определяется различ­ными механизмами: ультрафильтрацией, простой и облегченной диффузией, активным транспортом, пиноцитозом, трансформацией веществ в ворсинах хориона. Большое значение имеют также растворимость химических соеди­нений в липидах и степень ионизации их молекул.

2.Индекс Соловьева;

измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева; рис. 4.14). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить,

что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.

3. Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры

Прямой размер — кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатои (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату - расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2—0,3 см длиннее истинной конъюгаты (см. рис. 2.7).

Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.

Косые размеры — правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер — соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см.

Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков — через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.

Таблица 2.1 Плоскости и размеры малого таза

Плоскости таза	Размеры, см
	Прямой размер	Поперечный размер	Косой размер
Вход в таз	11 см	13-13,5 см	12-12,5
Широкая часть полости таза	12,5 см	12,5 см	13 см
Узкая часть полости таза	11 - 11,5 см	10,5 см	----
Выход таза	9,5-11,5 см	11 см	----

4. Второй скрининг (скрининг второго триместра) проводится на сроке 16-20 недель, оптимальным сроком является 16-17 неделя.

УЗИ

Во втором триместре проводится расширенное исследование УЗИ: специалист внимательно осматривает плод, его ручки-ножки, внутренние органы (сердце, мозг, позвоночник), оценивает состояние плаценты, околоплодных вод. Делается предположение о дате родов.

5. Изменения Нервная система у беременной. Эта система матери играет ведущую роль в восприятии многочисленных импульсов, поступающих от плода. При беременности рецепторы матки первыми начинают реагировать на импульсы, поступающие от растущего плодного яйца. Матка содержит большое количество разнообразных нервных рецепторов: сенсорных, хемо-, баро-, механо-, осморецеп-торов и др. Воздействие на эти рецепторы приводит к изменению деятельности центральной и автономной (вегетативной) нервной системы матери, направленных на обеспечение правильного развития будущего ребенка.

Значительные изменения во время беременности претерпевает функция центральной нервной системы (ЦНС). С момента возникновения беременности в ЦНС матери начинает поступать возрастающий поток импул.ьсации, что вызывает появление в коре большого мозга местного очага повышенной возбудимости — гестационной доминанты. Вокруг гестационной доминанты по физиологическим законам индукции создается поле торможения нервных процессов. Клинически этот процесс проявляется в некотором заторможенном состоянии беременной, преобладании у нее интересов, непосредственно связанных с рождением и здоровьем будущего ребенка. В то же время другие интересы как бы отходят на второй план. При возникновении различных стрессовых ситуаций (испуг, страх, сильные эмоциональные переживания и др.) в ЦНС беременной могут наряду с гестационной доминантой возникать и другие очаги стойких возбуждений. Это в значительной степени ослабляет действие гестационной доминанты и нередко сопровождается патологическим течением беременности. Именно исходя из этого всем беременным необходимо по возможности создать условия психического покоя как на работе, так и в домашних условиях.

На протяжении беременности состояние ЦНС изменяется. До 3—4-го месяца беременности возбудимость коры большого мозга в целом снижена, а затем постепенно повышается. Возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки понижена, что обеспечивает расслабление матки и нормальное течение беременности. Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается, что создает благоприятные условия для начала родовой деятельности.

Во время физиологически протекающей беременности изменяется тонус вегетативной нервной системы, в связи с чем у беременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражительность, иногда головокружения и другие вегетативные расстройства. Эти нарушения обычно характерны для раннего периода беременности, а затем постепенно исчезают.

6.  Имплантационаая стадия Имплантация оплодотворённой яйцеклетки - это этап беременности следующий после стадии свободной бластоцисты, вероятностный процесс воссоединения бластоцисты (предимплантационный зародыш) со слизистой оболочкой матки.      На ~6-й ÷ 9-й день после овуляции, бластоциста вступает в контакт с клетками эндометрия, погружается в стенку матки и располагается между клетками эндометрия. Этот процесс называют имплантацией. Клетки трофобласта бластоцисты дифференцируются на два слоя: из клеток наружного слоя образуются ворсинки трофобласта, которые врастают в эндометрий. Участки эндометрия между этими ворсинами образуют сообщающиеся друг с другом полости называемые лакунами. Это придает ворсинчатой области эндометрия сходство с губкой. Под действием гидролитических ферментов, выделяемых структурой бластоциста-эндометрий, стенки артериальных и венозных сосудов эндометрия расплавляются. Вытекающая из кровеносных сосудов кровь заполняет лакуны. На ранних стадиях развития бластоцисты обмен питательными веществами, кислородом и конечными продуктами (отходами) метаболизма между клетками бластоцисты и материнской кровью в стенке матки происходит через ворсинки трофобласта. На более поздних стадиях развития эту функцию принимает на себя плацента.      Различают две стадии имплантации: адгезию (прилипание), когда зародыш прикрепляется к внутренней поверхности матки, и инвазию (погружение) - внедрение зародыша в ткани слизистой оболочки матки. На 7-е сутки в трофобласте и в эмбриобласте происходят изменения, связанные с подготовкой к имплантации. Бластоциста сохраняет оболочку оплодотворения. В трофобласте увеличивается количество лизосом с ферментами, обеспечивающими расплавление (лизис) тканей матки и тем самым способствующими внедрению зародыша в толщу слизистой оболочки матки. Появляющиеся в трофобласте микроворсинки постепенно разрушают оболочку оплодотворения бластоцисты. Зародышевый узелок бластоцисты уплощается и превращается в зародышевый щиток. В нём начинается подготовка к первой стадии развития - гаструляции, образованию зародышевых листков.      Имплантация продолжается около ~40 ч. Одновременно с имплантацией происходит и начало гаструляции. В первой фазе имплантации трофобласт прикрепляется к слизистой оболочке матки и в нем начинают дифференцироваться два слоя - цитотрофобласт и симпластотрофобласт, или тазмодиотрофобласт. Во второй фазе имплантации симпластотрофобласт, продуцируя протеолитические ферменты, разрушает слизистую оболочку матки. Формирующиеся при этом ворсинки трофобласта, внедряясь в стенку матки, последовательно разрушают её эпителий, затем подлежащую соединительную ткань и стенки кровеносных сосудов. Трофобласт вступает в непосредственный контакт с кровью материнских сосудов. Образуется имплантационная ямка, в которой вокруг зародыша появляются участки кровоизлияний. Трофобласт вначале (первые 2 недели) потребляет продукты распада материнских тканей (гистиотрофный тип питания), затем питание зародыша осуществляется непосредственно из материнской крови (гематотрофный тип питания). Из крови матери зародыш получает не только все питательные вещества, но и кислород, необходимый для дыхания. Одновременно в слизистой оболочке матки усиливается образование из клеток соединительной ткани, богатых гликогеном, децидуальных клеток. После полного погружения зародыша в имплантационную ямку, отверстие, образовавшееся в слизистой оболочке матки, заполняется кровью и продуктами разрушения ткани слизистой оболочки матки. В последующем дефект слизистой оболочки покрывается регенерирующим эпителием. Гематотрофный тип питания, сменяющий гистиотрофный, сопровождается переходом к качественно новому этапу эмбриогенеза - второй фазе гаструляции и закладке внезародышевых органов.      Внезародышевые органы, развивающиеся в процессе эмбриогенеза вне тела зародыша, выполняют многообразные функции, обеспечивающие рост и развитие самого зародыша. Некоторые из этих органов, окружающих зародыш, называют также зародышевыми оболочками. К этим органам относятся амнион, желточный мешок, аллантоис, хорион, плацента.

7. Физилогический прелименарный период:

клинически не проявляется. Сокращения мышц матки в прелиминарном периоде не сопровождаются болевыми ощущениями и не вызывают предродового дискомфорта. Нередко беременная просыпается ночью в связи с внезапным спонтанным началом родовой деятельности. Умеренные болевые ощущения у этого контингента беременных, составляющих около 70%, появляются с развитием регулярной родовой деятельности. Роды у них протекают без патологических отклонений, длительность их укладывается в оптимальные сроки, схватки нерезко болезненны, исход родов благоприятный.

8. Второй период родов – период изгнания плода. Началом принято считать полное открытие шейки матки. Изгоняющие родовые силы: 1.Схватки 2.Потуги Ведение 2 периода Контроль за характером родовой деятельности, скоростью опускания предлежащей части плода, сердцебиением плода после каждой потуги, показателями гемодинамики роженицы, выделениями из половых путей Рациональное ведение родов. Оценка скорости раскрытия шейки матки (у I-родящих – 0,5 см/ч - до 6 см и 1 см/ч - от 6 до 10 см открытия, у II- родящих –в 2 раза быстрее: 1 см/ ч и 2 см/ч соответственно) Динамическая оценка скорости продвижения предлежащей части по родовым путям (у I-родящих – до 30 мин. на каждую плоскость малого таза, у II-родящих – до15 мин.). Адекватное обезболивание и своевременная амниотомия по показаниям. Профилактика аномалий родовой деятельности. Профилактика гипоксии плода. Профилактика кровотечения. Продолжительность родов. У первородящих – 10- 12 часов, из них период изгнания плода – до 2 часов. У повторнородящих – 7-8 часов, период изгнания плода – до 1 часа. Затяжные роды – продолжительностью более 18 часов. Родовой акт – завершающий беременность сложный физиологический процесс, при котором происходит рождение плода со всеми добавочными эмбриональными образованиями через естественные родовые пути. Родовой акт – взаимодействие трех компонентов: 1.Родовой канал 2.Плод как объект родов 3.Изгоняющие родовые силы