Лечение

Coxa vara в любом возрасте и степени тяжести – лечение только оперативное.

Цель операции – восстановить нормальные взаимоотношения в тазобедренном суставе, нормализовать ШДУ, восстановить функцию нижних конечностей, исправить вторичные деформации торса, обусловленные основной патологией. Предпочтение отдается внесуставным реконструктивным операциям на проксимальной части бедра и при необходимости – на тазовом компоненте патологически измененного сустава.

[ При составлении блака информации по Coxa vara использованы материады монографии проф. А.С. Крюка «Варусная деформация шейки бедренной кости», Мн., 1970).]

Подростковый эпифизеолиз

головки бедренной кости (ПЭГБК)

П одростковый эпифизеолиз головки бедренной кости — дегенеративно-дистрофическое заболевание, развивающееся на фоне локального остеопороза костей тазобедренного сустава с преимущественным поражением головки бедра в зоне росткового хряща, где вследствие дезорганизации костнохрящевой ткани под влиянием статикодинамических сил происходит соскальзывание эпифиза головки бедра кзади и книзу с формированием типичной деформации.

Для систематизации различных форм, характера и стадий патологического процесса имеется рабочая классификация с выделением форм заболевания — полилстеза, острой, острой на фоне хронического смещения и хронической (с мед­ленным, быстрым прогрессированием и стабильной фазы) и трех степеней хронического смещения (1-я — соскальзывание эпифиза до 35° кзади, П-я — от 35° до 50° и Ш-я — свыше 50°), позволившая дифференцировать методы лечения. Определение тяжести смещения головки по E. Lanceford and M. Yoworth (см. рисунок) Хотя и не очень точный, но врачу общей прктики весьма подходит по своей простоте и информативности для установления диагноза.

В механогенезе хронического смещения можно выделить 2 фазы: 1-я (компенсации деформации) — смещается, в основном, эпифиз головки бедренной кости по отношению к метафизу и вертлужной впадине с ранним развитием децентрации в тазобедренном суставе; П-я фаза (декомпенсации) -— эпифиз головки бедренной кости претерпевает незначительные пространственные изменения, увеличение деформации происходит за счет наружной ротации и смещения кверху бедренной кости.

Этиология и патогенез Этиология происходящих изменений в тазобедренном суставе при данной патологии до сих пор остается «белым пятном» современной ортопедии.

Наиболее достоверно установлена связь заболевания с гормональными расстройствами и генетической предрасположенностью. При этом имеет место замедленное половое созревание. Тучность вместе с уменьшением антеторсии проксимального отдела бедра кости и незрелостью костной ткани — главная причина ПЕЭГБК. Не исключается вероятность возникновения ПЭГБК и у худых и высоких детей. Такие случаи заболевания трактуются как идиопатические, при этом радионуклеидное исследование выявляет снижение кровоснабжения головки и уровня минерального обмена проксимального отдела бедра.

В патогенезе заболевания — медленно прогрессирующее смещение проксимального эпифиза бедренной кости книзу и кзади, сопровождающееся соответствующими клинико-рентгенологическими проявлениями. Чем больше величина смещения эпифиза, тем ярче картина нарушения функции тазобедренного сустава.

Клиника

У девочек данное заболевание начинается чаще в возрасте 11—12 лет, у мальчиков — в 13—14 лет, что совпадает с началом полового созревания. Соотношение лиц мужского и женского пола при данном заболевании составляет 3:2. Двустороннее поражение отмечается у 20% больных. Второй сустав поражается в среднем через 10—12 мес. после появления признаков заболевания первого сустава. Из-за сравнительной редкости заболевания многие врачи не знают о данной патологии, особенно о вероятности двустороннего поражения. Пациентам выставляются всевозможные диагнозы, а каждому третьему больному диагноз не был поставлен вообще. В итоге от появления первых симптомов заболевания до госпитализации нередко проходят месяцы и даже годы. Подавляющее большинство детей с ПЭГБК поступают на стационарное лечение поздно, с уже выраженной деформацией проксимального отдела бедренной кости.

Клиника ПЭГБК достаточно типична и при выраженной степени заболевания не вызывает трудностей, но не на начальных этапах процесса. Диагноз основывается на глубоком анализе жалоб больного, сборе анамнестических сведений, общеклиническом и ортопедическом обследовании, данных рентгенографии, КТ и МРТ.

Как уже отмечалось, для диагностики заболевания имеют значение аномалии конституции и эндокринопатии. Диагностическим фактором следует также признать возраст больных.

Заболевание начинается исподволь. Поводом для обращения к врачу являются периодические боли после нагрузки в паховой области или в коленном суставе. Именно они часто воспринимаются не только пациентами, но и врачами как основные и уводят от правильного диагноза. Затем присоединяются хромота, быстрая утомляемость больной конечности, ограничение движений в тазобедренном суставе. и, наконец - стойкая наружно-ротационная контрактура больной конечности.

При клиническом обследовании могут наблюдаться гипогенитализм, стрии на коже, повышенное артериальное давление; местно — умеренная атрофия мышц ягодичной области и голени. При пальпации боль в паховой области усиливается, иррадиирует дистально по бедру и в коленный сустав. Но главным, патогномоничным симптомом эпифизеолиза является фиксированная наружная ротация бедра с ограничением внутренней и соответственным увеличением амплитуды наружной ротации. Попытки устранить порочную установку неэффективны и сопровождаются болью. Отведение бедра при выпрямленной ноге также ограничено. Сгибание в тазобедренном суставе происходит под углом к вертикальной оси тела, вследствие чего наклон корпуса кпереди ограничен.

Дальнейшее прогрессирование смещения головки бедра сопровождается усилением ранних и появлением более поздних симптомов, связанных с формированием наружно-ротационной контрактуры в тазобедренном суставе и недостаточностью ягодичных мышц.

К поздним симптомам заболевания относятся:

1 . Симптомом перекрещивающихся голеней — при стоянии на согнутых под прямым углом коленных суставах при двустороннем заболевании имеет место перекрест голеней, при одностороннем заболевании — голень больной ноги перекрещивает голень здоровой;

2. Симптомом Хофмейстера — сгибание конечности в коленном и тазобедренном суставах сопровождается латеральным отклонением и наружной ротацией бедра;

3. Симптомом ротации таза — при попытке установить обе стопы вместе в симметричное (параллельное) положение половина таза на больной стороне смещается кпереди;

4. Ограничение сгибания и отведения бедра в следствие упора шипа шейки в переднее-наружный край вертлужной впадины;

5. Симптом переразгибания бедра;

6. Симптом слабости ягодичных мышц на стороне патологии;

7. Надвертельное укорочение конечности на 2-—3 см;

8. Высокое стояние большого вертела;

9. Гипотрофия мышц голени

10. На заключительном этапе заболевания — тугоподвижность в больном суставе.

П ри остром эпифизеолизе больные поступают на стационарное лечение после травмы с клинической картиной, сопоставимой с клиникой перелома шейки бедра: боли в паху, наружная ротация конечности, утрата ее опороспособности. Обычно такой симптомокомплекс появляется у девочек при резком разведение ног в положении "шпагат", у мальчиков — при падении с высоты, с велосипеда, мотоцикла, при ударе по большому вертелу.

Рентгенологическая диагностика

Для ЮЭГБК рентгенологическое исследование больного тазобедренного сустава является основным в установлении правильного диагноза. Его необходимо производить в двух проекциях: передне-задней и боковой по Лауэнштейну. Особенно информативна последняя. При изучении рентгенограмм следует выявить:

• структуральные изменения в области ростковой пластинки головки бедра;

• признаки смещения эпифиза.

В начальной стадии заболевания ростковый хрящ эпифиза расширяется и теряет четкость своих линий, границы его расплывчатые, размытые. Вся эпифизарная зона становится рыхлой, а в метафизе, в непосредственной близости к зоне роста, кость теряет свой характерный трабекулярный рисунок, участки остеопороза чередуются с участками остеосклероза. Поэтому слоисто-пятнистый вид шейки бедра назван "симптомом шкуры леопарда". Костная структура самой головки бедра остается неизмененной, хотя возможны остеопороз, усиление (подчеркнутость) ее контуров. Этот признак является важным, если не основным, в дифференциации с болезнью Пертеса.

В более поздние сроки заболевания на первый план выступают признаки смещения эпифиза бедра. На рентгенограмме, выполненной в передне-задней проекции, начальные признаки смещения головки книзу выражаются снижением высоты эпифиза и нарушением верхнего контура шейки бедра. Снижается высота эпифиза, выявляется его деформация, что является проекционным признаком смещения головки и шейки по отношению друг к другу. Контур шейки бедра, в норме имеющий полуовальную форму, выпрямляется до прямой линии. Шейка бедра при этом укорочена и утолщена. На рентгенограмме, выполненной в позиции Лауэнштейна, на ранних стадиях болезни смещение эпифиза кзади видно наиболее четко. Снимок в этой проекции выявляет уже минимальные (2—3 мм) признаки соскальзывания. Шеечно-эпифизарный угол, в норме равный 90°, уменьшается в зависимости от величины смещения головки книзу.

Выраженный остеопороз костей тазобедренного сустава является постояным, ранним и патогенетически важным рентгенологическим симптомом подросткового эпифизеолиза головки бедра.

Лечение

Консервативное лечение имеет ограниченные показания и может применяться в случаях прелистеза или когда имеются противопоказания к операции при хроническом смещении I степени.

Основным методом лечения подросткового эпифизеолиза головки бедра является хирургический, включающий, в зависи­мости от формы и тяжести процесса, различные оперативные вмешательства.

При лечении острых форм благоприятные результаты позволяет получить одномоментная щадящая закрытая репозиция с фиксацией эпифиза головки бедра кортикальным костным аллотрансплантатом и спицами.

Методом выбора при лечении хронических форм заболе­вания со смещением I степени является внесуставной эпифизиодез кортикальным костным аллотрансплантатом.

Двухплоскостные межвертельные реконструктивные остеотомии бедренной кости с транспозицией большого вертела показаны при медленно прогрессирующих и стабильных формах хронического эпифизеолнза II—III степени тяжести с умеренным ограничением cгибания в тазобедренном суставе.

При выраженном ограничении сгибания бедра (до угла более 110°) лучшие анатомо-функциональные результаты можно получить при проведении трехплоскоcтной межвертельной реконструктивной проксимальной части больного бедра.

При быстро прогрессирующих запущенных формах хронического эпифизеолиза хорошие результаты позволяет получить одновременная комбинация внесуставного эпифизеодеза с межвертельной реконструктивной остеотомией и транспозицией большого вертела.

Технически правильное выполнение внесуставных стаби­лизирующих и реконструктивных вмешательств по предлагае­мой схеме обеспечивают благоприятное развитие тазобедренного сустава.

Врачам общей практики при осмотрах детей и подростков от 6 до 16 лет необходимо выявлять контингент с признаками адипозо-генитальной дистрофии, ожирением и половым недоразвитием и направлять их на консультацию к ортопеду и эндокринологу,

При появлении у детей и подростков дискомфорта, болезненности в области коленных или тазобедренных суставов сле­дует направлять их к ортопеду для специального обследования.