Глава VIII
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
К специальным медицинским инструментам относятся инстру- менты, применяемые в специальных разделах хирургии: нейро- хирургии, хирургии уха, горла и носа (оториноларингология), урологии, хирургии глаза (офтальмохирургия) и гинекологии. Наряду со специальными хирургическими инструментами в главе рассмотрены и некоторые диагностические инструменты, употреб- ляемые в этих медицинских специальностях.
Многие специальные медицинские инструменты имеют назначе- ние аналогичное общехирургическим, но вследствие изменения условий применения и главным образом доступа к оперируемым участкам они отличаются по конструкции от общехирургических. Однако методы контроля их функциональной пригодности не от- личаются принципиально от методов, применяемых для контроля аналогичных инструментов в общей хирургии. В связи с этим при описании инструментов в данной главе основное внимание
154
обращено на конструктивные особенности этих инструментов и только там, где имеются существенные отличия в правилах при- емки и контроля их качества, они особо оговариваются. Мы об- ращаем внимание на это обстоятельство потому, что это касается и инструментов, описанных в последующих разделах учебника.
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Хирургия центральной нервной системы представляет собой самостоятельную медицинскую дисциплину, изучающую методы диагностики и лечения различных заболеваний этой области — повреждения черепа, заболевания спинного и головного мозга и др. Нейрохирургические операции весьма серьезны и ответственны. Для их осуществления требуется особый инструментарий, совер- шенная хирургическая техника и строгая асептика. Для произ- водства хирургических манипуляций на спинном и головном моз- ге необходимо предварительно обнажить их от костей черепа или позвоночника. Поэтому знакомство с нейрохирургическими ин- струментами начинается с тех инструментов, которые применяются при вскрытии черепа, т. е. с инструментов для костной ткани. Да- лее разбираются инструменты режущие, зажимные и т. д. в со- ответствии с классификацией (см. главу VII).
Коловорот КВ-2 с набором фрез и сверл (рис. 41, А) предназ- начен для обработки (сверления и фрезерования) костей при хирургических операциях, и прежде всего, для трепанации чере- па. Состоит из собственно коловорота (1)', цангового патрона (2) и удлинителя (3) длиной 115 мм, применяемого в тех случаях, когда место обработки расположено в глубине раны. Коловорот и его составные части изготовляют из нержавеющей стали (чаще 30X13), кроме ручки и головки, изготовляемых из полипропилена. Коловорот комплектуется фрезами (4) и сверлами (5), изготов- ленными из нержавеющей стали 10Х13М твердостью HRC 58...62 единиц или стали У10А с хромовым покрытием. В комплект вхо дят:
фрезы конические закругленные диаметром 14 и 18 мм;
сверло копьевидное;
фрезы шаровые диаметром 3,5; 7,5; 10 и 15 мм;
сверла перовые трех размеров диаметром 4,5; 12 и 20 мм. Пила проволочная (рис. 41, Б) применяется при распиливании
костей черепа между двумя высверленными в кости отверстиями. Представляет собой свитый из. двух стальных пружинных прово- лок (диаметр 0,34 мм) тросик (1) длиной 500 мм. На каждой из проволок в свою очередь навита более тонкая (диаметр 0,14 мм) и твердая проволока из инструментальной стали У10А. Витки этой проволоки выполняют роль зубцов пилы. Концы тро- сика пропаяны и оформлены в виде петли. Готовый тросик нике- лируется (9 мкм) и хромируется (1 мкм). Пила проводится в од- но отверстие в кости и выводится в другое с помощью специаль- ного проводника — тонкой стальной пластинки с крючком (3). Две ручки (2) одевают на петли и возвратно-поступатель-
155
Рис. 41. Инструменты для вскрытия черепа и работы на костях.
ными движениями вдоль тросика производят пропиливание кости.
Испытание пилы проводят путем перегибания ее на 90° вокруг прутика диаметром 10 мм. При этом витки пилы не должны рваться или иметь трещины. Ручки и проводники поставляются отдельно по своим ТУ, так как срок их службы значительно пре- восходит срок службы пилы. Стерилизация пил — горячевоздуш- ная.
Наряду с проводником для проведения пил между двумя тре- панационными отверстиями применяют зонд желобоватый с отверстием (рис. 41, В). Зонд имеет V-образную форму и
после проведения защищает оболочку мозга при работе прово- лочной пилой. Зонд изготовлен из хромоникелевой стали или ла- туни с покрытием слоем никеля. Его поверхность должна быть хорошо отделана.
Кусачки: для вскрытия черепа Дальгрена (рис. 41,. Г) имеют нож в форме крючка (1), который укреплен на шарни- ре одной из губок, и перемещается при смыкании рукояток в про- рези второй губки. При этом крючок захватывает костную пла- стинку и выкусывает ее. Весьма важным элементом конструкции этого инструмента служит винт-ограничитель (2), который распо- ложен по ребру губки и позволяет регулировать длину высту- пающего ножа в зависимости от толщины участка разрезаемой кости. При пользовании щипцами в отверстие, предварительна просверленное в кости, пропускают нож и, захватив костный край зубом, рассекают его. Для разведения ветвей кусачки снаб- жены пружиной.
Все детали- инструмента изготовлены из нержавеющей стали. Ножи должны иметь острые режущие кромки и легко входить в прорезь губки. Выпускают для взрослых (а) и для детей (б). Функциональные свойства кусачек для взрослых проверяют путем десятикратного рассечения пластинки из винипласта толщиной 5—6 мм, а для детей — 3 мм. После испытаний режущие кромки кусачек не должны иметь трещин, зазубрин и выкрошенных мест.
— щипцы Егорова — Фрейдин а, (в) имеют узкие губки (5, 7 и 10 мм), три номера, двухшарнирный замок и дважды го- ризонтально изогнуты в шарнирах (губки — в одну сторону, ру- коятки в другую), что создает удобство для доступа и откусыва- ния участков кости в задней черепной ямке при ламинэктомии и др., а также при операциях в глубине тела, например в полости малого таза. Изготовляют из нержавеющей стали 40X13. Испыта- ние функциональных свойств производят 10-кратным перекусы- ванием картона толщиной 3—4 мм одной третью длины губок. В результате испытаний на режущих кромках не должно быть вмятин или выкрашиваний. Губки должны смыкаться по всей
длине;
— нейрохирургические (г) применяют при трепанации черепа и удалении дужек позвонков. Выпускают двух типов — горизонтально и вертикально изогнутые. Длина 200 мм. Функ- циональную проверку производят на картоне толщиной 3 мм; требования к состоянию губок те же;
— костные для операций на позвоночнике (д.) представляют собой окончатые щипцы длиной 250 мм. Помимо
таких щипцов, для операций на позвоночнике выпускаются еще четыре типоразмера щипцов с различной формой изгиба губок. Функциональные испытания щипцов проводят 10-кратным скусы- ванием чертежной бумаги с захватом ее на длине 3—5 мм губок. Режущие губки должны быть весьма острыми подобно ножу (ши- рина режущей кромки не более 10 мкм). Все кусачки изготов- ляют из нержавеющей стали 40X13.
нейрохирургические.
Рис. 43. Некоторые нейрохирургические инструменты
Ножницы нейрохирургические (рис. 42) предназначены для рассечения мозговых оболочек и других мягких тканей при ней- рохирургических операциях. Ножницы изготовляют из углероди- стой стали марки У8А или нержавеющей стали 40X13. Испыта- ння режущих свойств проводят разрезанием тонкой замши (тол- щиной до 1 мм) или марли от 1 до 5 слоев. Края разреза должны быть ровными; марля не должна проскальзывать между лезвия- ми, а они в результате испытания не должны тупиться. В нейро- хирургии применяют следующие типы ножниц:
остроконечные (а) изогнутые горизонтально или вер- тикально или прямые;
потипуконхотома (б).
Зажимы кровоостанавливающие нейрохирургические (рис. 43, А) предназначены для остановки кровотечения из сосудов голов- ного и спинного мозга, а также для фиксации твердой мозговой оболочки. Зажимы имеют длину 145 мм и являются одними из самых жестких: усилие на концах губок составляет 12 кг. Вы- пускают зажимы прямые (1) и изогнутые горизонтально (2) с косой насечкой на губках (3). Изготовляют из нержавеющей стали 30X13.
Ранорасширители нейрохирургические (рис. 43, Б). Наиболь- шее применение находят: ранорасширитель универсальный Его- рова— Фрейдина (а) и ранорасширители с острыми зубцами (б). Первый из них снабжен комплексом из шести крючков: трех-,. четырехзубые острые и тупые (7) и зеркал (3) малых и больших по 2 шт., которые присоединяют к расширителю с помощью пере- ходных стержней (2). Ранорасширители изготовляют из нержа- веющей стали 30X13; сменные крючки — из стали 45 с никелевым покрытием, зеркала — из латуни с таким же покрытием.
Шпатели: нейрохирургический с освещением (рис. 43, В, 1) предназначен для оттеснения тканей и освещения их в глубине раны; работает от трансформатора для эндоскопии; снабжен шнуром (2) и запасными лампочками;
нейрохирургический (рис. 43, Г) двусторонний узкий (а) — предназначен для разъединения арахноидальных спаек и отведения нервных корешков спинного мозга; толщина лопатки 0,5 мм; изготовляют из нержавеющей стали 30X13;
широкие (б, в) применяют для отведения мягких тканей и оттеснения мозгового вещества; представляют собой неглубокие тупые ложки, выдавленные в тонкой (1 мм) пластинке из нержа- веющей стали; выпускают односторонними четырех номеров (ши- рина 6, 10, 20 и 26 мм) и двусторонними трех номеров (ширина 8, 15 и 20 мм).
Канюли для прокола желудочков мозга тупые (рис. 41, Д) слу- жат для проколов желудочков мозга и отсасывания из них жид- костей. Трубки канюль, пробки, мандрены, защитные колпачки и оливы изготовляют из латуни Л62. На наружной поверхности трубки нанесены круговые риски, расположенные через 10 мм и обозначенные цифрами. Олива имеет внутренний конус, позво- ляющий присоединять к ней шприц типа «Рекорд». Конец трубки
159
должен быть закруглен, а края всасывающего отверстия на труб, ке — зачищены и притуплены. Все детали канюли должны иметі никелевое или хромовое покрытие. Выпускают четырех размеров длиной 140, 120, 100 и 80 мм и поставляют комплектом.
Лампочка на гибком стержне (рис. 43, Е) используется для освещения глубоких ран при операциях на мозге. Состоит из гибкого латунного стержня (1), электролампочки (2) напряже- нием 6 В, снабженной укрепленным на стержне предохранитель- ным колпачком, электрошнура (3) с двумя контактными ножка- ми для подключения от понижающего трансформатора или бата- реи. В комплект входит семь запасных лампочек.
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Рис. 44. Режущие офтальмологические инструменты.
160
Инструменты этой группы отличаются малыми размерами, лег- костью, а также более изящной внешней формой, так как они предназначены для вмешательства на органе, имеющем малые размеры, но сложное строение. Одни инструменты этой группы
копируют уже известные нам общехирургические инструменты, отличаясь от них лишь меньшими размерами, другие —имеют оригинальную конструкцию и являются специфическими для оф- тальмохирургии инструментами.
Скальпели глазные (рис. 44, А) используют для рассечения конъюнктивы, мышц и других мягких тканей при глазных операци- ях. Рукоятки имеют прямоугольное сечение, что облегчает пользо- вание инструментом. Выпускают двух типов: брюшистые — малый и средний (1) и остроконечный — средний (2). Материалом для их изготовления чаще всего служит сталь У12А или нержавеющая сталь 10Х13М.
Ножи глазные (рис. 44, Б, В, Г) служат для вскрытия глазного яблока, что обычно производят разрезом стенки глаза на границе роговой оболочки и склеры при ряде операций (по поводу ка- таракты при иридэктомии и др.) Угол заострения катаракталь- ных ножей равен 21°. Глазные ножи выпускают в индивидуаль- ной упаковке — картонной коробке.
Промышленность выпускает следующие виды глазных ножей:
— катарактальный линейный по Грефе (рис. 44, Б) имеет лезвие линейной формы шириной 2 мм и углом заостре- ния 21°; выпускают трех размеров с длиной лезвия: 35 мм (боль- шой), 30 мм (средний) и 25 мм (малый);
— копьевидный (В) имеет крупное копье с двумя остры- ми режущими кромками; в зависимости от размеров и степени изгиба копья (лезвия) различают ножи: прямые, слабо и силь- ноизогнутые большие и малые.
На рис. 44, Г представлены рабочие части миниатюрных глаз- ных ножей, которые называют иногда иглами, так как размеры иx лезвий очень малы.
Нож-игла дисцизионная (а) применяют для рассечения сумки хрусталика при удалении катаракты; имеет форму острого ромбовидного копья с рукояткой прямоугольного сечения (4x5 мм);
цистотом (б) применяют для рассечения оболочки капсулы хрусталика при операции по поводу катаракты; лезвие представ- ляет собой особый копьевидный клинок, конец которого располо- жен под углом 130° к осевой линии инструмента; различают цис- тотомы правые (1) и левые (2);
нож луговчатый (в) представляет собой копьевидный нож со сферической пуговкой на конце; предназначен для наложения Швов при наружной риностомии; выпускают нескольких размеров;
нож-шпатель (г) применяют для отслаивания радужки и введения воздуха или промывной жидкости в переднюю камеру глаза.
Функциональные свойства глазных ножей испытывают путем проверки остроты кончика лезвия и его режущей кромки. Испы- тания остроты кончика лезвия проводят прокалыванием натяну- той на барабанчик конденсаторной бумаги толщиной 10 мкм. Прокол делают путем незначительного усилия, края разреза должны быть ровными без разрывов. При испытании остроты
11—1439
161
режущей кромки лезвия нож должен легко, без усилий срезать верхний (крашеный) слой хромовой кожи. Барабанчик для пробы остроты медицинских инструментов
(рис. 44, Е) представляет собой металлический или пластмассо- вый корпус (а) в виде усеченного конуса высотой 17 мм, на ко- тором с помощью металлического кольца, имеющего такой же внутренний конус, закрепляется натянутая замша или бумага (б). Прокалывание натянутой перепонки ножом, у которого за- туплено, сломано острие или имеются зазубрины на режущем крае, вызывает хлопающий, дребезжащий звук от вибрации пе- репонки; если проба производится острым ножом, эти звуки не возникают.
Ножницы глазные служат для рассечения мягких тканей век и глаза. От общехирургических ножниц они отличаются лишь размерами (длина 90—140 мм). Изготовляют из нержавеющей стали 40X13 или 95X13. По форме рабочей части различают сле- дующие типы глазных ножниц: остроконечные прямые, остроко- нечные изогнутые для роговицы, тупоконечные прямые для рого- вицы и тупоконечные изогнутые. Наряду с этим выпускают нож- ницы глазные пружинные (рис. 44, Д), которые применяют при микрооперациях на глазном яблоке.
Рис. 45. Ложки, петли, шпатели глазные.
162
Инструменты Шоттера для удаления инородных тел из рогови- вицы представляют собой миниатюрные долотца шириной 0,45, 0,75 и 1,0 мм (комплект). Острие долотца заточено под углом 20° и имеет ширину кромки 0,1—0,2 мм. Длина 112 мм, диаметр 4 мм. Изготовляют из стали 40X13. В комплект к долотцам вхо- дит брусок для их направки.
рис. 46. Пинцеты глазные.
Помимо комплекта, выпускают долото глазное для извлечения инородных тел из роговицы (Ж), представляющее собой неболь- шое желобоватое долото шириной 1,2 мм. Проверка остроты про- изводится прорезанием технической замши (толщина 0,4—0,5 мм), натянутой на барабанчик, который помещен на чашку весов. Усилие прорезания замши не должно превышать 700 гс.
Ложки глазные (рис. 45, А) овальные (а) и круглые (б) острые (2, 3) и тупые (4) служат для выскабливания патологиче- ских образований в тканях век и орбиты глаза. Чаще для этой цели применяют острые ложки, которые выпускают овальными (двух размеров) и круглыми. Острые ложки изготовляют из твердой нержавеющей стали 40X13. Ручки круглых ложек, так же как и петель (см. ниже), иногда делают из титанового сплава для уменьшения веса. Овальные тупые ложки изготовляют из стали 2X13.
Петли хрусталиковые (рис. 45, Б) применяют для удаления хрусталика в капсуле при глазных операциях. Изготовляют из стали 2X13. Выпускают двух видов: по Веберу (а) и с крестови- ной (б).
Шпатели для орбитотомии (рис. 45, ІЗ) представляют собой большие ложки шириной 20—25 мм без прорези (а) и с про- резью (б). Шпатель с прорезью применяют для закрытия (защи- ты) от повреждения глазного яблока при выпиливании костного лоскута. Изготовляют из стали 20X13.
Для защиты глазного яблока при операции на веках приме- няют пластинку (рис. 45, Г), изготовленную из стали 12Х18Н9Т. Подобно всем оттесняющим инструментам, рабочая поверхность Шпателя и пластинок должна быть хорошо отполирована.
Пинцеты глазные (рис. 46) изготовляют из нержавеющей стали. Промышленность выпускает следующие основные типы пинце- тов:
— хирургический прямой (а) длиной 7 и 10 см;
— анатомический (б) той же длины;
Беллярминова (в) служит для выдавливания трахома- тозных зерен — фолликулов; имеет характерную конструкцию -^ широкие окончатые губки, которыми захватывают фолликулы;
фиксационный (г) предназначен для захватывания и удержания слизистой оболочки глазного яблока и тканей века при операции; имеет несколько зубчиков на рабочих губках; вы- пускают без замка и с замком, который надежно удерживает губки в сомкнутом состоянии и размыкает их при легком нажиме пальцем;
эпиляционный (д) применяют для удаления неправиль- но растущих ресниц (при трихиазе, трахоме, язвенном блефарите и др.), рабочие губки представляют собой ровные площадки, хо- рошо прилегающие друг к другу;
для радужной оболочки или ирис-пинцет (е) пред- назначен для захватывания радужной оболочки и удержания ее при иридэктомии и других операциях; представляет собой изо- гнутый хирургический глазной пинцет, имеющий для надежной фиксации губок направляющий штифт; при сжатии пинцета штифт должен точно входить в отверстие второй пластинки ин- струмента;
для операций на веках окончатый (ж) предназна- чен для пережатия сосудов века, что обеспечивает временное пре- кращение кровоснабжения места операции, проводимой через окно пинцета, имеющего длину 20 мм; длина пинцета 100 мм; выпускают в двух модификациях: без винта и с винтом, с по- мощью которого сближаются рабочие губки и кровоснабжение приостанавливается на сравнительно длительное время; изготов- ляют из нержавеющей стали 30X13;
роговичный (з) предназначен для захвата и удержания роговицы при операциях на глазном яблоке; имеет острые, высту- пающие вперед зубчики, надежно захватывающие роговицу; пин- цет новой конструкции (см. рис. з) имеет на спинке, кроме на- резки, продольное окно, обеспечивающее лучшую фиксацию пин- цета пальцами; изготовляют из титанового сплава ОТ4 или ОТ14; очень легкие: масса 7 г; усилие смыкания губок 50—70 г.
Расширяющие и оттесняющие глазные инструменты предназна- чены для подъема и раздвигания век, расширения век и расшире- ния операционных ран.
Векоподъемники (рис. 47, А) служат для раздвигания век с целью обнажения глаза при осмотре и других вмешатель- ствах, особенно если выворачивание века затруднено (отек ве- ка). По форме это седлообразные зеркала малого размера с сильно закругленными краями и гладкой поверхностью. Изготовляют трех размеров: малые, средние и большие.
Для тех же целей служат векоподъемники с качающимся зер- калом. Изготовляют из стали 20X13, а также с ручками из ти- танового сплава.
Крючки хирургические глазные (рис. 47, Б) служат для разве- дения краев раны. Выпускают острые двузубые и четырех-
164
Рис. 47. Расширяющие и оттесняющие глазные инструменты.
А — векоподъемникн: а — обыкновенный; б — с качающимся зеркалом; Б — крючки: л —дву- зубые острые; б — четырехзубые острые; в — крючки для мышц однозубые: 1 — общий вид; 2, 3 — миниатюрные (острый и тупой); 4 — для оттягивания мышц; 5 — с ограничителем;
В — векорасширитель пружинный; Г — ранорасширитель.
зубые крючки, а также миниатюрные острые и тупые однозу- бые крючки для радужной оболочки. На рис, 47, Б показана их рабочая часть в увеличенном виде с размерами. Для оттягивания мышц выпускают крючки с высотой (h), равной 9 и 11 мм, и крючки с ограничителем.
Векорасширитель пружинный (рис. 47, В) служит для разведения и удержания век при осмотрах и хирургических операциях. Обеспечивает автоматическое удержание век в нуж- ном положении. Изготовляют из нержавеющей стали 12Х18Н9.
Ранорасширители глазные (рис. 47, Г) предназначе- ны для разведения краев раны при глазных операциях. Ранорас- ширитель для операций на слезном мешке (а) выпускают трех типов: прямой и детские прямой и изогнутый. Изготовляют из нержавеющей стали 30X13. Ранорасширитель для пластических операций (б) несколько мягче. Изготовляют из латуни, а рабо- чие крючки из стальной проволоки У8А. Выпускают ранорасши- рители винтовые.
Для вправления радужной оболочки выпускают специальный шпатель, Для манипуляций при извлечении магнитных осколков,
Рис. 48. Зонды глазные.
извлекаемых с помощью глазного магнита, применяют шпатель глазной немагнитный односторон- ний или двусторонний.
Зонды глазные (рис. 48) при- меняют при исследовании прохо- димости слезного канала, а так- же для восстановления его про- ходимости при сужении или зара- щении. Стержень зонда должен быть прямолинейным, без переги- бов и волнистости, с закруглен- ными концами. Изготовляют из латуни, имеют блестящее гальва- ническое покрытие. Промышлен- ность выпускает зонды следую- щих типов:
— конический (а) выпус- кают трех номеров, отличающих- ся по диаметру; длина 78 мм; - цилиндрический двусторонний (б) представляет собой два зонда разных диаметров, соединенных в середине при- паяной пластинкой, на которой обозначены номера с № 1 по № 6; размеры —от 0,8 до 1,6 мм; длина 128 мм.
Набор Филатова — Марцинковского предназначен для пересад- ки роговицы. Представляет собой комплект инструментов, уло- женный в деревянный или пластмассовый футляр (210Х145Х Х28 мм). В комплект инструмента входят: трепаны трех разме- ров, ножи глазные шириной 3, 4 и 6 мм, шпатель для трансплан- татов шириной 6 мм, обтураторы двусторонние диаметром 4,5; 5,0; 5,5 и 6 мм, отметчик центра роговицы, пинцет глазной хирур- гический ПХ85Х0,6. Набор снабжен описанием и инструкцией по эксплуатации.
В заключение следует отметить, что в последние десятилетия получили развитие оперативные вмешательства, выполняемые под микроскопом с помощью наборов микрохирургических инструмен- тов. Такие наборы выпускают не только для глазных операций, но и для операций на сосудах, операций по поводу отосклероза, пластических операций при травмах кисти руки. Рабочие части этих инструментов еще миниатюрнее, чем офталь- мологических. Рассмотрение микрохирургических инструментов выходит за рамки нашего курса.
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
В данном разделе рассмотрены в основном инструменты для оперативных вмешательств в области ЛОР-органов, а также про- стейшие диагностические устройства и приборы для осмотра.
166
рис. 49. Устройства для осмот- в оториноларингологии.
Диагностические уст- ройства. Рефлектор римановского (рис. 49, А) представляет собой вогнутое сферическое зер- кало диаметром 90 мм с фокусным расстоянием 160—190 мм, имеющее ме- таллическую оправу с круглым отверстием в центре. При помощи раз- движного обруча из пласт- массы (рефлектор с жестким ободком —
РЖО) или ремня с пряж- кой (рефлектор с мягким ободком — РМО), которым соединен рефлектор, врач укрепляет его на голове так, чтобы центральное отверстие находилось против левого глаза, а направленный зерка- лом световой пучок («зайчик») от источника света попадал на ос- матриваемый объект. Зеркало должно быть чистым без дефектов полировки и надежно крепиться в нужном положении винтом-ба- рашком. Используют для осмотра полостей носа, горла и уха.
Воронки ушные (рис. 49, Б) используют для выпрямления наружного слухового прохода при осмотре и оперативном вмеша- тельстве. Выпускают двух видов: с зеркальной поверхностью (а) и с черной поверхностью (б). Раструб последних в 1,5 раза шире. Первые служат в основном для осмотра, вторые — для оператив- ного вмешательства. Выпускают четыре номера воронок с диа- метром узкой части от 3 до 6 мм. Черные воронки выпускают пяти номеров с диаметром от 4,5 до 7,5 мм из оксидированного алюминия или капрона.
Зеркала: медицинское (рис. 49, В) предназначено для осмотра гортани и носоглотки. Зеркала для ЛОР-практики — плоские, их выпускают четырех размеров: носовые (диаметр 9 мм) и гортанные (диаметр 21, 25 и 27 мм). Зеркало закатано в ободок, к которому припаян стержень (а), вставленный в руч- ку-держатель (б) и закрепленный в ней винтом. Зеркала выпус- кают в комплекте с ручками и отдельно, так как срок службы зеркал меньше, чем у ручек;
— носовое (рис. 49, Г) представляет собой двустворчатое зеркало с рукоятками, позволяющее расширять носовые отвер- стия и осуществлять различные манипуляции в полости носа; аналогично двустворчатому (см. главу VI), только с более узки- ми губками; раздвигается пружиной; выпускают двух размеров по длине губок —40 и 60 мм; изготовляют из нержавеющей ста- ли; губки должны быть хорошо отполированы как с внешней, так и с внутренней стороны.
устройства
Рис. 50. Диагностические для оториноларингологии.
Камертоны (рис. 50,А) слу. жат для исследования слуха. Ис- следование проводят с помощью набора из четырех камертонов, отличающихся числом колебаний в секунду: 128, 512, 1024 и 2048. При помощи секундомера учиты- вают время, в течение которого воспринимаются исследуемым ухом тоны; Выпускают камерто- ны поштучно и в наборе в дере- вянном футляре.
Для первичного выявления де- фектов слуха в настоящее время выпускают небольшой прибор — аудиотестер, представляю- щий собой электрический генера- тор четырех частот: 125, 2000, 4000 и 6000 Гц. Прибор работает от аккумуляторной батареи и по- ставляется в комплекте с заряд- ным устройством. Для клинического обследования (определение порогов слыши- мости, сравнительная оценка слуха во всем диапазоне частот) используют аудиометр АП-02, позволяющий определить слы- шимость на девяти частотах от 125 до 8000 Гц. Прибор работает от сети. Мощность прибора 30 Вт. Исследование слуха должно проводиться в специальной звукоизолированной кабине.
Воронка ушная пневматическая (рис. 50, Б) предназначены для исследования подвижности барабанной перепонки, которая при ряде заболеваний уха бывает либо ограничена, либо утрачена. Состоит из цилиндрического корпуса, в конусный конец которого может быть вставлена одна из трех ушных воронок, которыми комплектуется прибор (диаметр 5,5; 6,5 или 7,5 мм). В другой конец цилиндра, слегка скошенной, вделана лупа. Сбоку корпуса имеется канюля, к которой присоединена трубка от резинового баллончика. Сжатие и расслабление баллончика заставляют ба- рабанную перепонку колебаться. Наблюдение этих колебаний че- рез лупу позволяет судить о ее подвижности.
Режущие ЛОР-инструменты применяют для оперативных вме- шательств в оториноларингологии. Они имеют своеобразные фор- мы, определяемые тем, что их приходится вводить в тесные по- лости и ходы, не теряя при этом зрительного контроля за их ра- бочей частью.
Скальпель ушной серповидный (рис. 51, А) предна- значен для глубоких разрезов на небольшом протяжении, напри- мер нарывов в слуховом проходе. Имеет характерную для ушных
168
;Рис. 51. Режущие ЛОР-инструменты.
инструментов штыковидную форму и миниатюрное лезвие серпо- видной формы с углом заострения 20°. Изготовляют из стали 40X13 или У12А, ручку —из нержавеющей стали 12Х18Н9Т. Про- верка остроты осуществляется разрезанием перчаточной кожи толщиной 0,7—0,9 мм, натянутой на барабанчик.
Петли полипные (рис. 51, Б) служат для удаления полипов, образующихся в результате хронического воспалительного процесса слизистой оболочки носа, горла, уха. Выпускают трех типов, отличающихся размерами и степенью изгиба трубки: гортанная (а), носовая (б) и ушная (в). Петли по своей конструкции представляют инструмент, в котором тонкая стальная проволока, изогнутая в виде петли, протягивается с помощью гибкого
троса через трубку малого диаметра. При этом петля постепенно уменьшается в размерах и срезает захваченный ею полип.
Аденотомы (рис. 51, В) употребляют для срезания аденоид- ных разрастаний в носоглотке. Аденотом имеет изготовленный из твердой стали нож кольцевидной формы, соединенный длинным стержнем с граненой ручкой. Лезвие по всей длине режущей кромки должно быть острым и направленным на оселке. Испы- тания функциональных свойств производятся срезанием тонкого слоя с окрашенной поверхности хромовой кожи. Аденотом должен легко, без пилящих движений, произвести чистый срез. Выпус- кают пяти номеров в зависимости от ширины ножа (ширина 18, 19,20, 21 и 22 мм).
Тонзиллотом (рис. 51, Г) используют для срезания гиперт- трофированных небных миндалин. Инструмент имеет два переме- щающихся кольцевидных ножа и иглы, фиксирующие срезаемую ткань, что позволяет срезать миндалины у их основания. Выпу- скают трех номеров, отличающихся главным образом размерами ножа. Испытания функциональных свойств производят разреза- нием тонкой замши, вводимой в виде жгута диаметром 4—3 мм в кольцевой нож. Срез на замше должен быть ровным и чистым.
Нож гортанный (рис. 51, Д) служит дл'я вскрытия загло- точных абсцессов. Инструмент напоминает гортанную петлю, пред- ставляет собой скрытый острый нож; конец которого при сбли- жении манипуляционных колец выступает из трубки и разрезает ткани. Испытания режущих свойств проводят на барабанчике о замшей.
Нож-игла парацентезная (рис. 51, Е) служит для про- кола и рассечения барабанной перепонки, производимых при остром воспалении среднего уха. Лезвие в виде копья с углом за- острения 33°. Изготовляют из углеродистой инструментальной стали У8А—У12А. Испытания режущих свойств проводят на ба- рабанчике, путем прокалывания конденсаторной бумаги; прока- лывание должно происходить без щелчка.
Конхотом (рис. 51, Ж) служит для разрезания плотных но- вообразований и разрастаний раковин носа, наблюдаемых при хроническом гипертрофическом насморке и других заболеваниях. Представляет собой щипцы (в) с кольцеобразными (овальными) отверстиями (а) в губках или с губками в виде ложек (б). Кон- хотомы изготовляют двух размеров из нержавеющей стали. Режу- щие свойства испытывают путем разрезания тонкой замши (до 1,0 мм) или скусывания целлулоидной пластинки толщиной 0,3 мм; края разреза должны быть ровными и гладкими.
Щипцы гортанные полипные (рис. 51,3) представляют собой модификацию полипной петли и предназначены для удале- ния- полипов и фибром, а также для взятия небольших кусочков ткани для гистологического исследования. Вместо петли шипцы снабжены ложечными наконечниками, скусывающими полип или откусывающими кусочки ткани. Трубка наконечника гибкая, по- этому изгиб рабочей части щипцов можно изменять. Длина щип- цов 258 мм. Наконечник с губками изготовляют из стали У7А или
170
Рис. 52. Долота и распаторы для оториноларингологии.
30X13. Режущие кромки ложечек должны быть острыми; при втягивании в трубку (c усилием не более 0,5 кг) они должны смыкаться без перекоса. Полнота их смыкания проверяется путем зажатия между ложками наконечника тонкой папиросной бумаги, которая при протягивании не должна выскальзывать. Проверка остроты производится сжатием замши толщиной 0,4—0,7 мм; при этом на замше должен остаться след ложек наконечников длиной не менее 2/з их рабочей длины. Щипцы комплектуют двумя нако- нечниками с ложками: большими (раствор губок 13 мм) и ма- лыми (раствор губок 10 мм). Щипцы стерилизуют горячим воз- духом.
Тонзиллотом рычажный (по Титинг — Бохону) (рис. 51, И) предназначен для отсечения небных миндалин при тонзиллэк- томии. Миндалина срезается петлей, изготовленной из стальной
ЇТІ
проволоки (диаметр 0,4 мм), которая втягивается в трубку при сжатии ручек. Инструмент изготовляют из нержавеющей стали и стерилизуют горячим воздухом. Усилие сжатия ручек должно быть не более 0,5 кгс. Длина 306 мм.
Долота для оториноларингологии (рис. 52, А) пред- назначены для сдалбливания костных тканей при операциях в области уха и носа. Выпускают следующие типы долот: плоские (а)—ширина лезвия 4 и 6 мм, желобоватые (б)—ширина лез- вия 2, 4, 6 и 8 мм, желобоватые изогнутые (в) —ширина лезвия 3,5 и 4 мм и угловые (г). Длина 150 мм, ручка рифленая. Изго- товляют из нержавеющей стали 40X13. Долота должны быть остро заточены (ширина режущей кромки 60—80 мм).
Выпускают удлиненные долота (190 мм) с ручкой квадратного сечения.
Для отслаивания хрящевых и уплотненных тканей применяют распаторы-долота, одно из которых приведено на рис. 51, Б. Распатор-долото предназначен для удаления носоглоточных фибром, поэтому отличается большой длиной (240 мм).
Распаторы для оториноларингологии (рис. 52, В) предназначены для отделения и срезания плотных тканей. Для микроопераций на ухе применяют миниатюрные распаторы прямые (а) с шириной лезвия 0,6 мм (1) и изогнутые (б) шири- ной 1,5 мм. Для манипуляций по удалению носоглоточных фибром выпускают комплект плоских и ложечных распаторов из пяти номеров (в), шириной от 5,5 до 12 мм и длиной 215 мм. Для сли- зистой носа применяют распатор с рабочей шириной 3 мм, зато- ченный очень остро — под углом 10°. Распаторы характеризуют- ся довольно большой шириной режущей кромки — от 70 до 200 мкм, так как должны соскабливать костные ткани, не делая глубокого разреза.
Инструменты для трахеотомии. Трубка трахеотомическая (рис. 53, А) применяется при трахеотомии (горлосечении) для прохож- дения воздуха в дыхательные пути при стенозе гортани. Ввиду развивающегося удушья ниже сужения производят разрез и в трахею вводят трубку, по которой воздух поступает в легкие, минуя суженную гортань. Трубку удаляют после ликвидации яв- лений стеноза, что обычно бывает через несколько дней. Если в результате травмы, последующих некрозов или произведенной операции образуются рубцы и остается стойкое сужение, ношение трахеотомической трубки показано в течение длительного вре- мени.
Трахеотомическая трубка устроена следующим образом. В ко- роткую изогнутую трубку (7), укрепленную на щитке (2), встав- ляется вторая трубка (3), которая фиксируется в ней с помощью запора (4). Внутренняя трубка должна свободно входить в про- свет наружной. Зазор между стенками трубок в собранном со- стоянии не должен превышать 0,2 мм, а разница в длине допу- скается не более 0,5 мм. Края трубок должны быть затуплены. Трубку укрепляют на шее с помощью марлевого бинта, прикреп- ляемого к отверстиям в щитке. Пребывание трубки в дыхатель-
172
Рис. 53. Инструменты для трахеотомии и интубации.
ном горле, особенно момент ее введения, вызывает раздражение ткани и сопровождается обильным выделением слизи (нередко крови) и сильным кашлем. Легко удаляемая внутренняя трубка, не нарушая дыхания н не причиняя больному дополнительных неприятных ощущений, позволяет при необходимости очистить ее от корок, слизи и сгустков крови. Размер трубки должен соответ- ствовать диаметру трахеи, поэтому трубку выпускают шести но- меров без обтуратора с № 1 (диаметр 7 мм) до № 6 (диаметр 12 мм] с увеличением от номера к номеру через 1 мм и двух раз- меров с обтуратором № 5 (диаметр 11 мм) и № 6. (диаметр
173
12 мм). Трубка изготовляется из серебра или устойчивого к кор- розии металлического сплава — нейзильбера с гальваническим покрытием. Поверхность трубки должна быть ровной, гладкой а чистой.
Трубки трахеотомические из пластмассы выпу- скают наряду с металлическими трубками и в некоторых случа- ях их применение предпочтительнее. Выпускают два вида тру- бок:
а) изогнутые, аналогичные металлическим, восьми номеров (диаметр от 6,2 до 13,3 мм);
б) прямые, мягкие шести номеров (диаметр от 6 до 14 мм). Детали трубок изготовляют из полиамида марки ПА-б или
полиэтилена, а ствол гибкой трубки — из поливинилхлоридного пластиката. Поверхность трубок должна быть без трещин, рако- вин и посторонних включений.
Расширители трахеотомические (рис. 53, Б) пред- назначены для разведения краев разреза в трахее при введении в нее трахеотомической трубки. Выпускают нескольких типораз- меров: с короткими рабочими губками (а) шириной 5 и 3,6 мм; расширитель по Вульфсону с удлиненными рабочими губками (б) и расширитель с кремальерой (в), который автоматически удер- живается в нужном положении. Расширители изготовляют из не- ржавеющей стали 30X13.
Крючок трахеотомический острый (рис. 53, В) предназначен для удержания трахеи во время трахеотомии. Для этого острый крючок вкладывают в перстневидный хрящ и при легком подтягивании за гортань кверху рассекают 2—3 хря- ща трахеи. Выпускают двух видов: для взрослых и детей. Изго- товляют из стали 30X13.
Пневмоинтубаторы (рис. 53, Г) применяют в случаях острого стеноза гортани в верхнем ее отделе, встречающегося при дифтерии. С помощью вводимой в гортань между голосовыми связками трубки (интубация) просвет гортани расширяется и обеспечивает свободное прохождение воздуха в легкие. В набор пневмоинтубатора, заменивший выпускавшийся ранее «Набор ин- тубационный», входят: интубатор (а) и набор из шести трубок (б) диаметром от 6 до 8,5 мм и длиной от 30 до 54 мм для детей которую одевается дренажная трубка; второй конец дренажной (5,4X1,5 мм) длиной 1,5 м и наконечник для соединения трубки с кислородной подушкой. Набор выпускают в коробке из поли- стирола. Интубатор представляет собой трубку (1) с рабочими губками на конце, которые вводятся в трубку и разводятся при нажиме на кнопку (3). Трубка с пружиной (4) для стерилизации может быть отделена от рукоятки (6) с помощью винта и гайки (5). На противоположном конце трубки имеется канюля (2), на которую одевается дренажная трубка; второй конец дренажной трубки с помощью наконечника соединяется с кислородной по- душкой. Таким образом, при введении трубки дыхание не стес- нено. Интубационные трубки и трубка интубатора изготовляются из латуни и покрываются никелем.
174
Рис. 54. Набор ушных инструментов (А) и катетер ушной металлический (Б),
Кнопка должна перемещать ползун и раскрывать рабочие губ- ки с минимальным усилием, не превышающим 800 г.
Интубатор легко разбирается на составные части без приме- нения инструментов. Трубки стерилизуются горячим воздухом, рукоятка — 6% раствором перекиси водорода.
Ушные инструменты. Набор ушных инструментов (рис. 54, А) применяют для небольших ушных операций (парацентез, удаление полипов уха и т. д.). В набор, помещающийся в кар- тонной коробке, входят следующие инструменты: игла парацен- тезная (а), кюретки (б), крючок острый (в) крючок тупой (г) и ручка для пользования инструментами, входящими в набор (д). Инструменты изготовляют из стали У7А или У8А с покрытием никелем. При приемке следует обращать внимание на комплект- ность набора, соответствие хвостовой части инструмента каналу ручки и на надежность закрепления их винтом.
Катетер ушной металлический (рис. 54, Б) предназ- начен для продувания евстахиевой трубы через нос. Трубка ка- тетера несколько расширена к одному концу, а на противополож- ном конце имеет ушко, припаянное с той же стороны, в которую изогнут конец катетера. Катетер снабжен мандреном. Все детали катетера изготовляют из латуни и покрывают никелем. Поверх- ность катетера должна быть зеркально гладкой без трещин, вы- боин, раковин и царапин. Катетеры выпускаются комплектом из
четырех номеров: 0; 1; 2 и 3 с наружным диаметром от 1,8 до
3,0 мм. Стерилизуют горячим воздухом.
Вспомогательные ЛОР-инструменты. Зонды ушные и но совые (рис. 55, А) предназначены для смазывания и очистки
полостей носа, наружного слухового прохода и барабанной пере-
Рис. 55. Вспомогательные инструменты для оториноларингологии.
понки от гноя, корок, серы, десквамированного (слущивщегося| эпидермиса и т. д. В зависимости от области применения и формы рабочей части различают следующие типы зондов: ушной Вояче- ка пуговчатый (б); ушной Воячека острый.; ушной с нарезкой (а); носовой Воячека копьевидный (в); носовой Воячека пуговчатый; носовой с нарезкой. Изготовляют из тонкой латунной проволоки с петлей на одном конце, с характерным для ушных и носовых инструментов изгибом, с пуговкой, копьем или нарезкой на рабо- чем конце (для навертывания кусочка стерильной ваты).
Пинцеты ушные (рис. 51, Б) применяют при осмотре уха для введения в слуховой канал тампонов, для очистки от серы и удаления попавших в ухо инородных тел. Характерной особен- ностью пинцетов является горизонтальный изгиб пластин, что по- зволяет при пользовании инструментом не загораживать свет рукой.
Изготовляют из нержавеющей или углеродистой стали двух типов:
штыкообразный (а);
горизонтально изогнутый (б).
Щипцы тампонные ушные (рис. 55, В) употребляют для введения в ухо тампонов и удаления их, а также инородных тел, мелких ушных полипов и грануляций. Инструмент имеет харак- терный горизонтальный изгиб и обладает мощным фиксационным действием, чем пинцет. Изготовляют из нержавеющей стали. Ис- пытание функциональных свойств производят путем троекратного сжатия между губками марли, сложенной в 4—6 раз. В результа- те испытаний щипцы не должны давать остаточных деформаций.
176
Плотность смыкания концов губок проверяют на листе писчей бумаги.
Ватодержатели применяют для закрепления ватного там- пона при осушении области носоглотки или гортани от слизи (при операциях от крови), а также для смазывания слизистой оболоч- ки этих областей различными лекарственными веществами.
Выпускают двух типов: для носоглотки и для гортани, отличаю- щиеся лишь формой изгиба и представляющие собой проволоч- ный латунный стержень с пружинящим, разветвленным на две пластинки концом, несущим на рабочей поверхности лапок зуб- чики. Последними вата или марля закрепляется при помощи пе- ремещаемой по стержню кольцевой муфты.
Ручка для ватодержателей и гортанных зеркал выпускается отдельно и представляет собой полый прямолиней- ный цилиндр, позволяющий с помощью винта прочно укреплять инструменты, вставленные в него, на удобную для пользования глубину (см. рис. 49, В), Резьба и накатка винта должны иметь полный профиль и легко завинчиваться от руки.
УРОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
В данном разделе рассмотрены инструменты, применяемые при диагностике и лечении заболеваний мочеполовой системы (урет- ры, мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, почек). Следует отметить анатомические особенности этой области, в частности мужской уретры, которая в 2'—2,5 раза длиннее жен- ской. Кроме того в ней различают переднюю, подвижную часть и заднюю, фиксированную, которая расположена в тазу и имеет некоторую кривизну. Учитывая форму и длину мужской уретры, ее сравнительно небольшой диаметр и наличие в ней сужений, инструмент, вводимый через мужскую уретру в мочевой пузырь, должен иметь достаточную длину и соответствующий изгиб ра- бочего конца (клюва). Поверхность инструмента должна быть ровная и гладкая, а клюв закругленный.
Катетеры (рис. 56, А) применяют для опорожнения мочевого пузыря и его промывания. Катетеризация часто производится с диагностической целью, а промывание мочевого пузыря —с ле- чебной, с помощью различных препаратов (колларгол, риванол, оксицианистая ртуть и др.). Катетеры применяют не только в специальных клиниках или отделениях больниц, но и в общевра- чебной практике при оказании скорой помощи, в акушерстве, травматологии и др.
Катетеры бывают резиновые (мягкие), эластичные (полумяг- кие) и металлические (твердые). Последние в зависимости от формы и размера подразделяют на мужские, женские и детские.
Металлические катетеры представляют собой прямоли- нейную трубку, у которой один конец (клюв) закруглен, изогнут и центрального отверстия не имеет. В нескольких миллиметрах от этого глухого конца в стенке катетера проделаны два отвер- стия овальной формы, расположенные на противоположных сто-
12-1439
177
,Рис. 56. Катетеры и бужи уретральные.
ронах. Глухой закругленный конец клюва облегчает введение ка- тетера и меньше травмирует слизистую оболочку уретры. Второй конец катетера имеет ободок, вблизи которого к катетеру при- креплены одно или два ушка. Они служат для укрепления кате- тера в тех случаях, когда требуется катетеризация в течение не- скольких дней, а также позволяют судить о положении введенного катетера, т. е. о направлении его клюва. Катетеры снабжены мандреном, служащим для очистки от слизи, крови и сгустков крови.
Изготовляют из латуни с никелевым покрытием. Наружная по- верхность их должна быть хорошо отделана. Наличие волнистости, вмятин, острых краев и незащищенных мест пайки не допускается.
Промышленность выпускает металлические катетеры следую- щих типов и размеров:
мужской (а) имеет длину 250 мм и отличается значи- тельной кривизной рабочей части; выпускают семи номеров- с № 8 по № 20 (по шкале Шарьера, имеющей 30 номеров): диа- метр катетера № 1 равен 7з мм; каждый последующий номер больше предыдущего на 7з мм, таким образом № 3 соответствует 1 мм, а № 30—10 мм; наиболее употребительны № 14, 17, 18
женский (б) отличается от мужского значительно мень- шей длиной трубки (150 мм) и малым изгибом клюва; ушко (од- но) прикреплено ниже ободка катетера и находится в одной пло- скости с клювом — направлено в ту же сторону; выпускают двух номеров (14 и 16);
детский (в) имеет длину 150 мм и отличается от муж- ского только размерами; выпускают № 4, 6, 8, 10 и 12.
Катетеры эластичные обычно применяют для исследова- ния мочевого пузыря, особенно у стариков при подозрении на гипертрофию простаты. Материалом для их изготовления обычно служит поливинилхлорид или иной синтетический материал. Ка- тетеры должны быть водостойкими и выдерживать соответствую- щую дезинфекцию. Поверхность катетеров должна быть гладкой, плотной и блестящей без трещин, складок и других дефектов. Эластичные катетеры выпускают следующих видов:
головчатые (г) изготовляют из поливинилхлорида чет- ных номеров: б, 8, 10, 12 и 14; внутренний конус на нерабочем конце должен соответствовать конусу шприца «Рекорд»; на рабо- чем конце имеется головка с центральным отверстием; для введе- ния катетера с целью расправления головки выпускают специаль- ный мандрен;
изогнутые (д) изготовляют из поливинилхлорида четных номеров: 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 и 20; рабочий конец закруглен и изогнут под углом 35°, имеет на боковой поверхности эллиптиче- ское отверстие с закругленными, чистыми и гладкими краями; на другом конце — воронкообразное расширение.
Катетеры мочеточниковые применяют для катетериза- ции мочеточников и вводят в мочевой пузырь под контролем зре- ния через цистоскоп. Это самый тонкий из урологических катете- ров (диаметр 1—3 мм). Представляет собой трубку из синтети- ческого материала с заделанным и закругленным концом с рас- трубом на другом конце. Отверстие расположено на боковой сто- роне вблизи закругленного конца катетера. На катетере наносят- ся кольцевые риски, позволяющие определять глубину его вве- дения. Катетер снабжен мандреном для прочистки канала из брон- зы или латуни. Выпускают катетеры с № 3 по № 10. Катетеры Должны быть эластичными. Испытание эластичности производят при комнатной температуре путем навивки катетера на цилиндр диаметром 55—60 мм. До навивки катетеры стерилизуют в 6% растворе перекиси водорода. После испытания на поверхности катетера не должно появляться трещин. Проходимость канала
12- 179
проверяют мандреном. Требования к качеству поверхности анало- гичны требованиям к другим типам катетеров.
Бужи уретральные (рис. 56, Б) служат для диагностики и лече- ния сужения уретры (уменьшение нормального просвета моче- испускательного канала), которое встречается у мужчин в резуль- тате травмы или воспалительного процесса слизистой оболочки уретры. Бужи представляют собой стержни разного калибра^ из- готовленные из металла или синтетического рентгеноконтрастного материала.
Промышленность выпускает следующие виды бужей:
эластичные конические (а) применяют для установ- ления наличия и места расположения стриктур (сужений уретры) и степени сужения; особенно удобны при узких стриктурах; из- готовляют из пластиката; выпускают с № 5 по 14; выдерживают до 20 циклов дезинфекций кипячением в воде;
буж-щуп (б) применяют для исследований передней урет- ры; представляет собой стержень с загнутым концом длиной 200 мм и диаметром 3 мм; изготовляют из латуни с никелевым покрытием; должен хорошо гнуться.
бужи металлические служат для механического рас- ширения стриктур уретры путем последовательного введения в нее бужей все большего калибра; представляет собой цельноме- таллический стержень цилиндрической формы с закругленным рабочим концом; другой конец имеет пластинку, заменяющую ру- коятку, на которой обозначен номер инструмента; изготовляют из латуни, никелируют и глянцуют; поверхность должна быть чистая, гладкая, без волнистостей. Выпускают четырех типов в полном комплекте или комплектами одного вида;
изогнутые (в) предназначены для бужирования передней и задней уретры, поэтому наиболее часто применяются в лечеб- ных учреждениях; в отличие от предыдущих они длиннее и имеют характерный изгиб; выпускают в наборе с № 16 по 27;
— с пуговкой (г) наиболее безопасны, так как легче про- водятся и меньше травмируют уретру; выпускают в наборе из восьми штук с № 5/7 по 16/18 (номер в числителе соответствует диаметру пуговки, в знаменателе-—стержню бужа); длина 276 мм;
для тоннелизации уретры при коротких по протяжен- ности сужениях; аналогичны бужам с пуговкой, но несколько длиннее (300 мм) и имеют на пуговке (оливе) боковое отверстие; изготовляют двух номеров: № 12 и 20;
с эластичным проводником (д) применяют в случае резкого сужения уретры; навинчивающийся на изогнутый буж эластичный проводник из. капрона вводят в уретру; систематиче- ским бужированием, повышая калибр бужа, достигают ее расширения; выпускают комплектом из трех номеров: № 12, 14, 16.
Зонд мочеточниковый детский (е) служит для исследования мочеточников у детей. Представляет собой тонкий стержень из хромоникелевой стали 12Х18Н9 диаметром 1,5 мм и длиной
Рис. 57. Устройство для вымывания камней из мочевого пузыря.
250 мм с припаянными по концам бусинками. Зонд легко гнется, сохраняя приданную ему форму.
Устройства для дробления камней в мочевом пузыре и их извле- чения. Применявшиеся ранее литотрипторы для дробления кам- ней «вслепую» в настоящее время не выпускают. Вместо этого применяют цистолитотрипторы, а для эвакуации раздробленных камней — эвакуаторы и аспираторы (рис. 57).
Цистолитотриптор— устройство для механического дробления камней в мочевом пузыре под контролем зрения. Представляет собой щипцы, у которых.^бранши изогнуты и сво- дятся для дробления вдоль оси инструмента с помощью гайки или винтового механизма, управляемого маховичком, находя- щимся вне уретры. Дробление производят под контролем оптиче- ской трубки цистоскопа (см. главу XV).
Эвакуатор (1) предназначен в сочетании с аспиратором (2) для вымывания размельченных с помощью цистолитотриптора камней из мочевого пузыря. Представляют собой изготовленные из латуни катетеры с четырехгранной ручкой, оканчивающейся конусной канюлей, к которой присоединяется трубка аспиратора. Эвакуатор снабжен мандреном с мощной шестигранной ручкой. С помощью мандрена может быть осуществлено дополнительное измельчение камней — превращение их в песок.
Эвакуаторы выпускают четырех видов: № 22 и 24 с малой и большой кривизной.
Аспиратор представляет собой ручной насос, создающий разрежение с помощью резинового баллона, сжимаемого вруч- ную. Жидкость с песком из эвакуатора через шланг с канюлей идет в резервуар, который соединен со шлангом с помощью кра- на-тройника. Полость аспиратора сверху перекрывается притер- той пробкой. Аспиратор комплектуется запасным резервуаром.
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Беременность и роды являются естественным физиологическим явлением, а не заболеванием организма. Поэтому при нормаль-
Рис. 58. Акушерские инструменты и приборы.
ном развитии этих процессов женщина в лечебной помощи не нуждается. Этим и объясняются малочисленность номенклатуры инструментов, применяемых в нормальном акушерстве, и лишь диагностическое их назначение.
Инструменты акушерские. Стетоскоп акушерский (рис. 58, А) применяют для выслушивания через живот беременной сердцебиения плода. Полученные данные позволяют определить состояние плода, судить о его положении, а в некоторых случаях установить наличие одноплодной или многоплодной беремен- ности. Стетоскоп акушерский в отличие от общеврачебного имеет более широкий звуковой раструб (звуковую воронку), с внутрен-
ним диаметром 40 мм и высотой внутреннего конуса 70 мм, что дозволяет охватить большую область при прослушивании. Слухо- вая раковина на противоположном конце трубки аналогична ра- ковине общеврачебного стетоскопа.
Изготовляют из дерева твердых пород (береза, клен, бук). Ра- ковина и канал трубки должны быть хорошо отделаны и иметь плавные переходы без уступов. Снаружи стетоскоп покрывают лаком.
Тазомер (рис. 58, Б) служит для наружного измерения таза женщины с целью выяснения его размеров и характера сужений. Наружные размеры таза позволяют судить о величине его внут- ренних размеров, от которых в большой степени зависит успеш- ность прохождения головки плода. Тазомер представляет собой циркуль больших размеров с О-образными изогнутыми ножками общей длиной 360 мм. Ножки заканчиваются крупными пугов- ками. Расположенная на расстоянии 100 мм от шарнира измери- тельная линейка в виде дуги, соединяющей ножки, имеет шкалу с делениями от 0 до 50 (в сантиметрах); с помощью винта может быть зафиксирован максимальный раствор ножек при каждом из- мерении. Инструмент изготовляют из стали с гальваническим по- крытием. Ход его в шарнире должен быть легкий, без заедания; не допускается качка в сомкнутом состоянии ножек.
Щипцы для наложения скобок на пуповину (рис. 58, Г) предназначены для перевязки пуповины металлическими скобками (см. главу IV). Щипцы жесткие, массивные (длина 216 мм), чтобы удобно и легко выполнять операцию перевязки. Изготовляют из нержавеющей стали 30X13. В комплект поставки щипцов входит 1000 шт. скобок (по 500 шт. больших и малых). Для рассечения пуповины употребляют специальные ножницы (рис. 58, Д), изогнутые по радиусу.
Описанными инструментами, включая стетоскоп акушерский, обычно ограничиваются в практике нормального акушерства.
В патологических случаях от акушеров требуется неотложное активное и разумное вмешательство, которое часто осуществляет- ся с помощью различных инструментов, описанных ниже.
Щипцы акушерские (рис. 58, В) предназначены для из- влечения плода во время родов. Применяют щипцы главным об- разом в случае слабости родовой деятельности, а также при за- тянувшихся осложненных родах, когда требуется немедленное их окончание. При пользовании щипцами стремятся закончить роды без нанесения травмы матери и плоду. Щипцы оказывают лишь легкое давление на головку при ее извлечении.
Щипцы акушерские разделяются на прямые и изогнутые. Оте- чественная промышленность выпускает две модели щипцов: изо- гнутые по Симсу — Брауну и прямые по Гумилевскому. Щипцы имеют две ветви (I), соединяющиеся с помощью замка особой конструкции (2), который делит ветви на рабочую часть или ложки (3), имеющие окончатую форму, и ручки с отростками (4) и выемками (5). Общая длина инструмента 350 мм. Щипцы имеют две кривизны: головную и тазовую: первая моделирует
183
форму головки плода, вторая соответствует родовому каналу, т. е. профилю таза.
Изготовляют щипцы из нержавеющей стали 30X13. Щипцы должны легко и плавно раскрываться без заедания в замке и перекосов при сжатии и иметь гладкую хорошо отделанную поверхность. При испытании инструмента обращают внимание на его эластичность и прочность. Производя щипцами сдавлива- ние деревянного бруска сечением 50x50 мм, следят, чтобы не было остаточной деформации и перекоса ножек. Прямые щипцы несколько длиннее (370 мм). Специалисты отмечают их универ- сальность и атравматичность, а также более простую технику на- ложения по сравнению с изогнутыми щипцами.
Крючок для пахового сгиба применяют для извлечения плода при ягодичных предлежаниях. Представляет собой стальную рукоятку со стержнем, имеющим в конце плавный изгиб и крупную пуговку диаметром 8 мм. Прочность крючка в месте изгиба про- веряют подвешиванием на крючок груза 10 кг. После снятия гру- за крючок не должен иметь остаточной деформации. Изготовляют из стали с хромовым покрытием.
Инструменты для эмбриотомии. Эмбриотомия — операция пло- доразрешения путем расчленения плода и последовательного из- влечения его по частям. Различают несколько видов эмбриотомии: краниотомия, декапитация и др., для которых применяют спе- циальные инструменты.
Перфоратор служит для прободения головки плода с целью уменьшения ее размеров. Головка является наиболее крупной частью плода. После ее вскрытия и даже частичного опорожне- ния размеры головки уменьшаются и плод легче выходит (само- стоятельно) или может быть извлечен за перфорированную го- ловку.
Промышленность выпускает перфоратор копьевидный (рис. 58, Е). Он представляет собой прямолинейный стержень с копьевидным стальным ножом (1) и ручкой, прикрепленной при помощи шарнира к ветви с таким же копьевидным ножом (2) и отогнутой ручкой. После вкола действием ручки с пружиной (3) смещают копьевидные ножи, производя при этом линейный раз- рез ткани.
Согласно техническим требованиям ребра копья должны быть острыми, без зазубрин, трещин и других дефектов на лезвиях. Под действием пружины перфоратор должен смыкаться самостоя- тельно. Испытания функциональных свойств инструмента произ- водят прокалыванием толстого картона; при этом копье не долж- но тупиться.
Краниокласт (рис. 58, Ж) предназначен для извлечения плода -за перфорированную головку. Представляет собой длинные мощные щипцы, запирающиеся винтом (1), у которых одна ветвь имеет окончатую ложку (2), а другая — сплошную или глухую (3), поступающую в нее в момент запирания щипцов. При поль- зовании краниокластом через перфорированное отверстие голов- ки глухую ложку вводят в полость черепа, а вторую, окончатую,
184
кладут снаружи головки; после этого ветви смыкают, закрепляют винтом и производят тракцию.
Крючок декапитационный (рис. 58, 3) имеет острый изгиб. Его сильно насаживают на шею плода и поворотом рукоят- ки производят перелом шейной части позвоночника. Затем плод извлекают.
Ножницы акушерские для рассечения плода (рис. 58, И) применяют при декапитации и других плодоразре- шающих операциях. Ножницы изогнуты по плоскости в форме буквы S. Отличаются значительной длиной, особенно за счет рукоятки; длина 240 мм. Изготовляют из нержавеющей стали 40X13.
В акушерстве применяются также весы медицинские для 'взвешивани я детей, имеющие лоток-поддон для укладывания ребенка, а также идущую вдоль весов линейку для измерения роста ребенка.
Инструменты гинекологические. Зеркала влагалищные (рис. 59, А) оттесняют стенки и обнажают слизистую оболочку, а так- же влагалищную часть матки — шейку и ее наружный зев. При осмотре с помощью зеркал даже невооруженным глазом можно обнаружить различные воспаления влагалища, эрозии, язвы, полипы, начальные формы рака шейки матки и др. Различ- ные лечебные процедуры, а также операции в этой области обыч- но производят также с помощью зеркал. Все гинекологические зеркала должны иметь отполированную до зеркального блеска гладкую, ровную, без вмятин поверхнесть, закругленные края и углы. Советская промышленность выпускает зеркала следующих типов и размеров;
желобоватое двустороннее по Симсу (а) со- стоит из двух ложек разных размеров, имеющих общую ручку; во время промываний и орошений жидкость стекает по желобу в тазик, не загрязняя рук; изготовляют из нержавеющей стали или латуни с покрытием шести номеров (от № 1 до № 6), имеющих небольшие различия по длине и ширине ложки (ширина от 21 до 36 мм);
по Мартини (б) аналогично предыдущему, однако верх- нее зеркало более широкое —двух размеров 57 и 67; изготовляют из стали 12Х18Н9Т;
для диагностических выскабливаний (е) снаб- жено перфорированным сборником (1) с крышкой (2); выпус- кают двух номеров с вылетом зеркала 127 и 135 мм;
подъемник гинекологический по Отто (г) при- меняют обычно при пользовании жалобоватыми зеркалами для подъема передней стенки влагалища, что позволяет наиболее плотно открыть шейку, осмотреть своды и, поворачивая зеркало вправо и влево, осмотреть всю стенку влагалища; выпускают че- тырех номеров шириной 25, 30, 38 и 45 мм с вылетом (Н) соответст- венно 85, 100, 115 и 60 мм; толщина рабочей части 2 мм; должен быть достаточно жестким и упругим, поэтому изготовляют из ста- ли 30X13;
185
Рис. 59. Гинекологические инструменты.
— желобоватое одностороннее (д, е) имеет изогну- тую по форме желоба рабочую часть (ложку), поставленную к рукоятке под прямым углом; выпускают двух типов: с мелким желобом трех размеров (30, 34, 38 мм по ширине, при длине со- ответственно 85, 100 и 115 мм) и с глубоким желобом (от 8 до 15 мм) и более широкой (45 и 60 мм) рабочей частью пяти раз-
186
меров; длина 60, 90 и 120 мм; изготовляют из нержавеющей ста- ли 12Х18Н9Т;
— двустворчатое по Куско (ж) представляет собой полуавтомат, действующий по типу самодержащих расширителей; выпускают трех размеров для взрослых, а также детское, состоит яз соединенных при помощи шарнира (1) двух желобообразных, почти одинаковых, створок (3), удерживаемых в разведенном со- стоянии винтом (2); изготовляют из латуни с покрытием трех размеров: малое (106X25 мм), среднее (114x32 мм) и большое (125x36 мм); при приемке следует обращать внимание на ис- правность винта (резьба должна быть полной без сорванных ни- ток и вмятин) и отсутствие перекоса створок (смещение сомкну- тых створок более чем на 0,3 мм не допускается).
Расширители каналов шейки матки металличе- ские по Гегару (з) применяют для расширения канала шей- ки матки с целью последующего введения в ее полость различ- ных инструментов и материалов. Расширители (дилататоры) имеют форму слабоизогнутых стержней круглого сечения длиной 190 мм с гладким закругленным рабочим концом. Выпускают на- бором с № 3 по № 24 включительно, с полуномерами от 3,5 до 12,5. Расширители с № 3 по № 7 изготовляют из прутка латуни Л62, а с № 8 и выше — из латунных трубок, т. е. пустотелыми. Вводя расширители один за другим последовательно, начиная с меньших размеров достигают необходимой степени расширения канала и через него доступа в полость, матки. Поверхность рас- ширителей должна быть гладкой, без шероховатости, волнистости и вмятин с хорошо отполированным гальваническим покрытием. Наборы расширителей выпускают комплектом. В последние годы наряду с этим набором выпускают виброрасширитель.
Виброрасширитель гинекологический В Т - 1 (и) предназначен для быстрого и безболезненного расширения цер- викального канала матки. Представляет собой электрический виб- ратор, создающий колебания с удвоенной частотой сети (100 Гц); эти колебания передаются наконечнику (1), амплитуда колебаний которого составляет 1,5—2 мм. Аппарат снабжен тремя наконеч- никами диаметром 7, 10 и 13 мм. Электрическая мощность ап- парата — 180 Вт.
Зонд маточный, с делениями (рис. 59, Б) используют для исследования размеров полости матки. Зонд представляет собой гладкий мягкий латунный стержень длиной 230 мм с сан- тиметровыми делениями, круглой пуговкой на рабочем конце и рукояткой в виде петли.
Катетер женский для спринцевания и орошения (рис. 59, В) предназначен для промывания влагалища и полости матки. На S-образную трубку (1) насажена и с помощью винтовой муфты (2) укреплена короткая трубка большего диаметра (3), Последняя устроена по типу уретрального катетера: имеет изог- нутый глухой закругленный конец с двумя боковьши отверстиями и большое отверстие овальной формы (4) на выпуклой стороне трубки вверху. При пользовании катетером его присоединяют к
187
резиновой трубке, идущей от ирригаторной кружки, вводят через влагалище в матку до овального отверстия и начинают промыва- ние. Поступающая по первой трубке жидкость изливается через боковое отверстие в полость, переполняя ее, находит выход меж- ду трубками и изливается через овальное отверстие наружу. На свободном конце трубка имеет конусовидное расширение и два ушка. Выпускают двух размеров: с диаметром наружной трубки 7 и 12 мм.
Зажим жесткий для влагалищных операций (рис, 59, Г) представляет собой длинный (230 мм) зажим с изгибом почти на 90° и широкими губками (5 мм), имеющими нарезку. Изготовляют из нержавеющей стали.
Щипцы (рис. 59, Д): пулевые (а, б) служат для захваты- вания и удержания шейки и тела матки при различных вмеша- тельствах (внутриматочные вливания лекарственных и контраст- ных веществ, зондирование, расширение канала шейки матки и др.); представляют собой длинный (260 мм) зажимной инстру- мент с губками, изогнутыми крючком в виде острого зубца, имеющего плавный переход к основанию. Изготовляют из нержа- веющей стали; испытание функциональных свойств производят на остаточную деформацию путем троекратного сжатия между губками трехметрового скатанного марлевого бинта при замы- кании кремальеры на последний зубец;
двухзубчатые острые (в) используют в тех же слу- чаях, что и пулевые; на рабочей части имеется по два острых зубца, что по мнению специалистов дает более надежную фикса- цию органа и меньше его травмирует;
для удаления плодного яйца (рис. 59, Е) предназ- начены для захватывания и извлечения плодного яйца при хирур- гических гинекологических вмешательствах; имеют окончатую форму с нарезкой на губках; изготовляют из нержавеющей стали.
Проверка упругости щипцов производится десятикратным сжа- тием между губками резиновой трубки диаметром 6—7 мм, после чего не должно быть остаточных деформаций.
Кюретки (рис. 59, Ж) предназначены для выскабливаний слизистой оболочки матки с диагностической и с лечебной целью. Представляют собой длинную (300 мм), изготовленную из стали У8 петлю, соединенную прямолинейным гладким стержнем с ше- стигранной рукояткой. Рукоятка матирована, остальная часть ин- струмента гладкая блестящая.
Кюретки выпускают двух типов: острые (а) № 1, 2, 3 и 6, от- личающиеся шириной (от 6 до 13 мм) и длиной (от 17 до 30 мм) окна петли и тупые зубчатые (б) № 2, 4 и 6. Острые кюретки имеют острый режущий край с углом заострения 40° и шириной режущей кромки 8 мкм, которая не должна иметь зазубрин и вы- крошенных мест. Остроту кромки проверяют соскабливанием верхнего слоя бересты. При испытании кромка не должна ту- питься и выкрашиваться. Режущий край тупых кюреток закруг- лен по радиусу.
188
1
Рис. 60. Вакуумные аппараты для акушерства и гинекологии.
Наряду с этим применяют кюретки акушерские с зуб чиками. Они имеют на изогнутой рабочей поверхности доволь- но крупные зубчики с шагом 1,6—2,5 мм. Выпускают шести но- меров с шириной от 10 до 20 мм.
Вакуумные аппараты. В последние годы в акушерско-гинеколо- гической практике получила широкое распространение вакуум- ная аппаратура для родовспоможения и для прерывания бере- менности. Эти аппараты представляють собой устройство, основ- ным узлом в которых служит насос с ручным или электрическим приводом, создающий, так же как и в отсасывателях, некоторое разрежение в банке. Для контроля степени разрежения устрой- ство снабжается вакуумметром.
Вакуум-экстрактор с ручным приводом (рис. 60 А) применяют при родах с целью атравматичного извлечения плода с помощью специального экстрактора, представляющего собой присасывающийся к головке плода резиновый колпачок (кольцо), одетый на ручку-держатель. Аппарат состоит из узла с вакуумемкостью и манометром (1), ручного насоса (2) и руч- ки-экстрактора (3) с набором из семи колпачков (4) диаметром от 20 до 60 мм. Один из колпачков имеет пометку «К» и приме- няется при извлечении плода в случае кесарева сечения. При при- емке аппарата следует, проверить работу насоса, который за 15 качаний должен дать разрежение до 60 кПа. Аппарат ком- плектуется шлангом из резиновой медицинской трубки 6x3,5 мм. Колпачки изготовляют из резины и стерилизуют в паровом сте- рилизаторе.
Аппарат для прерывания беременности (рис. 60, Б) предназначен для прерывания беременности путем удаления содержимого полости матки отсасыванием. Принципиально не от- личается от вакуум-экстрактора, но насос аппарата приводится в действие электродвигателем мощностью 400 Вт. Насос создает вакуум в банке, соединенной трубкой с другой банкой, в которую происходит отсасывание содержимого матки с помощью нако-
189
нечника. Максимальное разрежение, создаваемое насосом, 72 кПа. Аппарат снабжен комплектом наконечников.
Из вакуумных аппаратов, применяющихся в акушерстве, сле- дует упомянуть импульсный молокоотсасыватель, применяемый в родильных домах.
Набор инструментов для прерывания беременности выпускают в двух укладках. В первой укладке (кипятильник дезинфекцион- ный) уложены: два зеркала влагалищных по Симсу, зонд маточ- ный с делениями, инъекционная игла (диаметр 1,2 мм, длина 90 мм), уретральный катетер детский, корнцанги прямые и изог- нутые, зеркало по Отто № 2, шприц «Рекорд» (10 мА), щипцы окончатые для захватывания тела матки и щипцы для удаления плодного яйца. Во второй укладке (стерилизационная коробка КСК-3) размещаются: кюретка для удаления плодного яйца ту- пая, кюретки для выскабливания слизистой оболочки матки острые № 2, 4 и 6, комплект расширителей канала шейки матки (с № 3 по № 17), кюретки для удаления плодного яйца и плацентарной ткани № 2 и 4 и щипцы пулевые. Сведения об инструментах, входящих в набор, приведены выше. Масса набора 7,3 кг.