Глава XV
ПРИБОРЫ ДЛЯ ОСМОТРА, ЭНДОСКОПИИ И ИНТРОСКОПИИ
Известно, что большую часть информации извне человек полу- чает с помощью зрительного анализатора. В связи с этим при .диагностике широко используют различные приборы, позволяю- щие врачу заглянуть внутрь различных полостей организма (ухо, нос, горло и т. п.), лежащих сравнительно неглубоко от поверх- ности тела, а также осмотреть внутренние, глубоко расположен-
294
ныe полости (желудок, двенадцатиперстная кишка, пищевод, пря- мая и сигмовидная кишка, брюшная полость и т. п.). Такие осмот- ры стали возможными с изобретением и развитием эндоскопи- ческих приборов, которые применяют для прямого визуального наблюдения, иногда с небольшим увеличением, в видимых лучах спектра.
Для осмотра и изучения внутренних органов и патологических изменений в них с помощью невидимых лучей используют инт- роскопическую аппаратуру. В настоящее время для диагно- стики состояния внутренних органов применяют рентгеновские лу- чи и ультразвуковые излучения. Все большее применение находят методы радиоизотопной диагностики, использующие радиоактив- ные излучения различных элементов и изотопов некоторых мате- риалов.
В данной главе рассмотрены эндоскопические и бинокулярные приборы для осмотра, дано понятие о рентгенодиагностических ап- паратах и приведены сведения о принадлежностях к ним. Весьма кратко рассмотрены ультразвуковые приборы для диагностики и вопросы радиоизотопной диагностики.
Основной характеристикой качества приборов для эндоскопии и интроскопии служит разрешающая способность (см. главу I). Следовательно, чем более четкую картину состояния тканей мы получаем с помощью прибора, тем выше качество его функциони- рования. Разрешающая способность тесно связана с увеличением. При осмотре под увеличением разрешающая способность прибора увеличивается, однако одновременно уменьшается поле зрения. Вследствие этого в медицинских приборах для осмотра редко при- меняют большие увеличения. 1\
Разрешающая способность больше у эндоскопических приборов, так как с их помощью получают цветное изображение тканей, что дает дополнительные диагностические возможности.
Качество прибора для осмотра в видимых лучах спектра (каче- ство изображения) зависит и от освещенности рассматриваемого объекта — чем он лучше освещен, тем меньше возможность ошиб- ки при оценке наблюдаемой картины.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИБОРЫ
Эндоскопические приборы предназначены для осмотра внутрен- них полостей и органов человека. Их вводят через естественные каналы или хирургическим путем. Эндоскоп, служащий только для осмотра, носит название смотрового. Эндоскоп, предна- значенный для взятия пробы ткани с определенного участка для последующего гистологического анализа под визуальным контро- лем, называют биопсийным. Эндоскоп, предназначенный для проведения диагностических, лечебных и хирургических манипуля- ций под визуальным контролем, носит название операцион- ного.
Эндоскопы могут быть жесткими и гибкими. У гибких эндоскопов рабочая часть может плавно изгибаться в определен-
295
ных пределах. Большинство эндоскопов являются жесткими, так как они более просты в изготовлении и дешевы. Кроме того, жест- кие эндоскопы функционально пригодны для осмотра и манипуля- ций в таких полостях, как трахея (бронхоскопия), мочевой пузырь (цистоскопия), прямая кишка (ректоскопия), уретра (уретроско- пия), брюшная полость (лапароскопия), полость матки (гистеро- скопия) и др. Для осмотра и манипуляций в желудке и пищевода применяют гибкие эзофагогастроскопы, в желудке и двенадцати- перстной кишке — гастродуоденоскопы, в толстой кишке —коло- носкопы, в сигмовидной кишке — сигмоидоскопы.
Наименование эндоскопу присваивают в зависимости от латин- ского названия той полости, для осмотра и манипуляций в кото- рой он предназначен.
Общие технические условия на эндоскопы зафиксированы в от- раслевом стандарте (ОСТ 64-1-169—75) и приемка их осущест- вляется в соответствии с ним.
Жесткие эндоскопы
Наиболее простыми жесткими эндоскопами являются бронхо- эзофагоскоп и уретроскоп. Такого рода эндоскопы были впервые применены в 1868 г.
Бронхоэзофагоскоп предназначен для исследования глубоких дыхательных путей и пищевода, а также для введения лекарствен- ных веществ и проведения некоторых оперативных вмешательств. Выпускают две модели этих приборов: Брюнингса (рис. 109, А) и Мездрина (рис. 109, Б). Бронхоэзофагоскоп состоит из двух ос- новных частей — осветительного устройства и набора тубусов. В комплект входят трубки бронхоэзофагоскопические разной дли- ны для обследования взрослых и детей, шпатели двух размеров, щипцы с набором наконечников, трубки для отсасывания секрета, ватодержатель. Комплект размещается в деревянном футляре.
Тубус (2) соединяют с электроскопом (1) и закрепляют винтом. Электроскоп имеет лампочку напряжением 6 В (4), световой по- ток от которой, проходя через конденсор (3) и отражаясь от зер- кала и стенок тубуса, падает на объект. Каждый тубус для вве- дения в пищевод состоит из двух трубок: внешней и внутренней. Внутренняя трубка снабжена на проксимальном конце пружиной с шариком для перемещения ее внутри наружной трубки. Пружи- на имеет деления для определения глубины погружения. Тубус и трубку изготовляют из нержавеющей стали. Внутренняя поверх- ность тубуса полируется до зеркального блеска. Освещенность объекта от 900 лк для длинных трубок до 1500 лк для коротких трубок. Для осмотра гортани служат шпатели. Для очистки пище- вода от содержимого (слизь, гной, кровь и пр.) используют вато- держатели. Щипцы предназначены для биопсии и извлечения ино- родных тел. Они имеют семь сменных наконечников. Детские щипцы для аналогичных целей не входят в комплект и выпуска- ются отдельно. Трубка для отсасывания секрета имеет на прокси- мальном конце канюлю с конусом под шприц, с помощью которо- го производят отсасывание.
296
Следует упомянуть дыхательные бронхоскопы, предназна- ченные для проведения диагностической, лечебной и туалетной бронхоскопии под местной анестезией и общим наркозом с приме- нением мышечных релаксантов.
Для детального осмотра трахеи и бронхов через бронхоскопи- ческие трубки бронхоэзофагоскопов или дыхательного бронхоско-
297
па созданы и выпускаются трубки оптические к бронхо- скопам с волоконными световодами ТОБ-ВС (рис. 109,Г). Принципиальная схема эндоскопа с волоконным светово- дом и осветителем приведена на рис. 109, В. Эндоскоп имеет опти- ческую трубку (6), которая с помощью системы линз передает изображение к окуляру (7). Освещение осуществляется от освети- теля—лампы (2). Свет с помощью рефлектора (1) и конденсора (3) через световой жгут (4) и световод (5), идущий вдоль опти- ческой трубки, передается к ее дистальному концу. Волоконный жгут и световод состоят из множества стеклянных нитей, имею- щих диаметр меньше диаметра человеческого волоса (0,01— 0,02 мм). Цилиндрическая поверхность каждого волокна (5) по- крыта тончайшей оболочкой. Угол освещенности (J3) несколько больше угла взгляда прибора (а), так что просматриваемое поле всегда хорошо освещено. Освещенность, получаемая с помощью световода трубки, в 20 раз превышает освещенность, получаемую с помощью лампочки.
Трубки выпускают двух типов. У трубки 1-го типа (ТОБ-ВС-1) выходное отверстие расположено на торце и она служит для ос- мотра участков, расположенных вдоль ее оси. Трубка 2-го типа (ТОБ-ВС-2), схема которой рассмотрена выше, предназначена для осмотра участков, расположенных под углом 90° к оси опти- ческой системы. Диаметр трубок около 6 мм. Трубки поставляют в футляре 60X70X610 мм.
Эндоскопы с лупой
Уретроскоп комбинированный (рис. 110,А )предназначен для
осмотра мужской и женской уретры, а также для проведения ле- чебных манипуляций в ней. Представляет собой трубку-тубус (1), которая вставляется в ручку (2). С другой стороны ручки распо- ложена лупа (4). Ручка служит токопроводом и имеет выключа- тель (3) лампочки напряжением 2,5 В, располагающийся на кон- це удлинителя, входящего в тубус. Для безболезненного введения в уретру каждый тубус (в комплект входит 4 мужских тубуса и 2 женских) снабжен обтуратором (5), который входит в его ка- нал. Закругленный конец обтуратора выходит за пределы косого среза тубуса. Уретроскоп поставляют в футляре. Масса 0,2 кг без футляра и 1,3 кг с футляром.
Амниоскоп оптический с волоконным световодом АмВС-2 близок по конструкции к уретроскопу и применяется в акушерско-гинеко- логической практике (рис. 110,5). Предназначен для осмотра плодного пузыря. Основными элементами прибора являются: ко- нический тубус длиной 200 мм с кольцевым волоконным светово- дом, окуляр, дающий возможность рассматривать через тубус плодный пузырь под небольшим увеличением (примерно в 3 раза), и ручка, в торце которой имеется щтуцер для подсоединения све- товода от осветителя. Перед введением тубуса в него вставляют обтуратор, имеющий сферический конец, что создает условие без- опасного введения прибора. В комплект входят четыре тубу-
Рис. 110. Эндоскопы с лупой.
са диаметром 9,5; 12; 16 и 20 мм. Освещенность на дистальном конце тубуса от 3200 лк (тубус 9,5 мм) до 2200 лк (тубус 20 мм). Для более детального осмотра амниоскопу придается оптическая трубка. Тубус эндоскопа стерилизуют только холодным химичес- ким способом. Амниоскоп поставляют в комплекте с осветителем ОС-250 (см. ниже) или без него.
Ректоскопы предназначены для осмотра слизистой оболочки заднего прохода, прямой и сигмовидной кишки, а также введения через ректоскопическую трубку специальных инструментов для проведения различных манипуляций в прямой кишке: биопсии, удаления полипов, прижигания слизистой. Общий принцип ректо- скопа, который сохраняется до сих пор, был предложен в 1897 г. С. П. Федоровым. В настоящее время выпускают простые ректо- скопы, подобные уретроскопу (с лупой), и ректоскопы с волокон- ным световодом. Простые ректоскопы выпускают трех типов: универсальные (РУ-1), для взрослых (РВ-1) и для детей
(РД-1).
Ректоскоп универсальный (рис. ПО, Б) предназначен для осмотра взрослых и детей. В комплект входят: 1) трубки рек- тоскопические для взрослых (а): три штуки диаметром 20 мм и длиной 200, 250 и 300 мм, одна штука диаметром 15 мм и длиной 200 мм и трубка для детей диаметром 10 мм и длиной 150 и 200 мм. На наружной поверхности трубки нанесена шкала в сантиметрах для измерения глубины расположения рассматриваемого участка. Рабочий (дистальный) конец трубок имеет прямой срез с закруг- ленными краями, другой конец соединен с головкой-держателем посредством байонетного замка. Для соединения их следует имею- щиеся на трубке штифты ввести в прорези головки, после чего легким поворотом трубки ее скрепляют с головкой; 2) обтурато- ры (ж) служат для перекрытия просвета трубки при ее введе- нии; имеют наконечник оливообразной формы с продольной канав- кой для проведения ламподержателя. К трем различным трубкам для взрослых идет один обтуратор, в котором крышка в целях ре- гулировки длины обтуратора перемещается по его стержню и ог- раничивает его длину с помощью зажимной втулки. Для детской трубки имеется обтуратор меньших размеров постоянной длины (б); 3) головка-держатель (и) закрывается крышкой с защитным стеклом или увеличительной лупой (е). Крышка обеспечивает гер- метизацию ректоскопа и предохраняет врача от возможных выде- лений через трубку в процессе исследования. На боковой поверх- ности головки имеется два отвода: контактная втулка для при- соединения осветительной ручки (г) и отвод с краником и оливой для присоединения к ней нагнетательного баллона (б); 4) лампо- держатели (з) трех размеров соответственно длине каждой из трубок. На дистальном конце их расположена съемная электри- ческая лампочка напряжением 2,5 В, а на другом имеется резьба для соединения с головкой; 5) лупа (е) с увеличением от 2 до 3,4 раза в зависимости от диаметра и длины трубки; укреплена на головке; 6) ручка-выключатель (д) укреплена на контактной втулке головки держателя и служит для удержания прибора ру-
300
кой при использовании. К торцу ручки присоединен шнур электро- питания. На ручке имеется выключатель для лампочки.
В комплект также входят: электрошнур, три ватодержателя, нагнетатель пневматический, электрические лампочки. В комплект ректоскопа РВ-1 входят трубки только для взрослых, а в комп- лект ректоскопа РД-1 —только для детей.
Ректоскоп с волоконным световодом Ре-ВС-3 (рис. 110, Г) имеет то же функциональное назначение и тот же комп- лект тубусов, что и описанный выше прибор, но отличается тем, что позволяет получить значительно большую освещенность объ- екта от кольцевого волоконного световода, выходящего в торец тубуса. При тубусах диаметром 20 мм освещенность на расстоя- нии 25 мм от дистального конца его составляет не менее 2500 лк. Кроме того, ректоскоп комплектуется аноскопом — короткой (длина 70 мм) трубкой (диаметр 20 мм) со световым отверстием, выходящим в бок, для осмотра анального канала, биопсийными зубчатыми щипцами и специальным электродом для коагуляции в полости кишки под визуальным контролем. Последний представ- ляет собой гибкий металлический проводник с изоляцией.
Ректоскоп поставляют в футляре с осветителем ОС-100 или без него. Масса 7,5 кг без осветителя. Отдельно выпускают детский ректоскоп с волоконным световодом.
Для фотографирования полости прямой кишки через ректоскоп Ре-ВС-3 применяют трубку оптическую для фоторектоскопии ТФР-30.
Оптические эндоскопы
Оптические эндоскопы являются дальнейшим совершенствова- нием этих приборов, в чем можно было убедиться при рассмотре- нии описанной выше оптической трубки бронхоэхофагоскопа. В оптических эндоскопах осветитель расположен на дистальном конце трубки, а изображение передается через оптическую систему к окуляру оптической трубки. Таким образом освещение прибли- жено к объекту. Оптическая трубка может быть сделана малого диаметра, что является существенно важным качеством таких эн- доскопов, так как позволяет проводить эндоскоп через узкие ходы, например через уретру в мочевой пузырь (цистоскоп) или через небольшие отверстия, проделываемые хирургическим путем (то- ракоскопы, лапароскопы).
Торакоскоп предназначен для осмотра плевральной полости, введения в нее воздуха, а также пережигания плевральных спаек. Основной деталью этого прибора служит оптическая трубка боко- вого наблюдения, которая по принципу своего устройства напоми- нает рассмотренную выше оптическую трубку бронхоскопа. На ободке окуляра трубки имеется пуговка, которая обращена в ту же сторону, что и объектив и направляемый электролампочкой пучок света. На середине наружной поверхности трубки имеются два матовых кольца, показывающих предельную глубину введения трубки в грудную полость. Прибор комплектуют двумя трокарами
Рис. 111. Лапароскоп с волоконным световодом ЛВС-1.
и тремя каутерами. Каутер представляет собой длинную латунную трубку, на одном конце которой имеется прямая или изогнутая платино-иридиевая петля, а на другом —вилка. Прибор вводят че- рез трубку трокара, который вкалывают в плевральную полость, после чего стилет извлекают и вместо него вводят смотровую трубку. При необходимости пережигания спаек вводят второй трокар, через трубку которого вводят каутер, и под контролем зрения, осуществляемого через смотровую трубку, производят не- обходимые манипуляции по пережиганию спаек.
Лапароскоп (рис. Ill,А) предназначен для осмотра органов брюшной полости. Оптическую трубку прибора (а)у волоконный световод которой соединен с осветителем (б), так же как и в предыдущем случае, вводят через гильзу трокара, которым про- изводят прокол брюшной стенки, а инструмент, в случае необходи- мости применения гальванокаутера, биопсийных щипцов или игл, вводит через гильзу малого трокара, дополнительно проводимого в полость. Лапароскоп комплектуют набором приспособлений для поддувания брюшной полости (рис. 111,5).
Урологические эндоскопы составляют наиболее представительную группу эндоскопических приборов, имеющих оптическую систему. Различают три вида урологических эндоскопов:
для исследования мочеиспускательного канала (уретроскоп комбинированный, рассмотренный выше, и уретроцистоскоп);
для исследования мочевого пузыря и почек (цистоскопы смот- ровой и катетеризационные: односторонний, двусторонний, дет- ский) ;
для проведения различных хирургических манипуляций в по- лости мочевого пузыря (операционные цистоскопы, цистолитотрип- торы, резектоцистоскопы, универсальный цистоскоп).
Рассмотрим основные приборы всех указанных видов.
Уретроцистоскоп Ц-21 предназначен для осмотра задней простатической части мочеиспускательного канала и шейки моче- вого пузыря с помощью оптической трубки. Прибор представляет собой полую металлическую трубку, в которую вводят оптическую трубку диаметром 4 мм с боковым наблюдением. Трубка имеет механизм подъемника, который служит, для управления вводимым через ее канал катетером или электродом диаметром 2 мм для выполнения электрокоагуляции. Для удобного введения прибора в его ствол перед введением вставляют обтуратор. На прокси- мальном конце ствола имеется два крана для впуска и выпуска промывной жидкости. Для более интенсивного промывания прибор снабжен краном-тройником. Лампочка напряжением 2,5 В рас- положена на конце оптической трубки, дающей увеличение в 2,4 раза. Прибор выпускают в футляре. Масса 1,7 кг.
Цистоскопы служат для непосредственного осмотра и лече- ния мочевого пузыря. Применение цистоскопов требует, чтобы уретра была свободно проходима, а мочевой пузырь растянут. По- этому при пользовании цистоскопом пузырь наполняют изотони- ческим раствором хлорида натрия, благодаря чему спаявшийся пузырь и складки в нем расправляются, что позволяет при осмот- ре обнаружить пороки слизистой оболочки, опухоли, камни и т. д. В связи с этим при введенном приборе должна быть обеспечена герметичность его,- чтобы введенная жидкость не просачивалась из полости мочевого пузыря через прибор. В цистоскопах, выпус- кавшихся до недавнего времени, это обеспечивалось специальным клапаном. В настоящее время цистоскопы выпускают с конусной герметизацией. Эта система имеет то преимущество, что ствол цистоскопа вводят в полость один раз и через него производят все диагностические и хирургические манипуляции, что меньше
303
Рис. 112. Цистоскопы.
травмирует больного. Кроме того, цистоскопы с такой системой герметизации более надежны и долговечны, имея срок службы не менее пяти лет.
По единым техническим условиям (ТУ 64-1-3225—78) выпускают четыре унифицированных цистоскопа: катетеризационныи од-
носторонний ЦиК1-2, катетеризационный двусторонний ЦиК2-2, операционный ЦиК02 и операционный с волоконным световодом ЦиОВС-2, которые отличаются лишь размерами ствола и комп- лектностью. В состав операционных цистоскопов входят два типа щипцов для биопсии и по одному электроду для коагуляции. Раз- меры этих инструментов в поперечнике не должны превышать 3 мм.! Каждая модель цистоскопа поставляется в футляре и снаб- жена запасными частями и паспортом.
В состав любого комплекта цистоскопа (рис. 112) входит ствол (калибр № 20, 21, 22,5, 23 по шкале Шарьера), оптическая трубка, обтуратор, а также принадлежности: кран-тройник, контактная ручка со шнуром, осветитель ОС-100 (для ЦиОВС-1) и мочеточни- ковые катетеры.
Ствол цистоскопа (а) представляет собой металлическую труб- ку из нержавеющей стали или нейзильбера с никелевым покры- тием. На дистальном конце ствола, изогнутом под углом 30°, ко- торый часто называют «клюв», вмонтирована электролампочка, провода к которой идут внутри ствола в трубке малого диаметра от контактной муфты (1) головки цистоскопа, к которой присо- единяется контактная ручка, подающая напряжение от пони- жающего трансформатора. Вблизи клюва в стволе сделано окно для выхода глазка оптической трубки (б). В торцевой части го- ловки имеется конусное отверстие, в которое входит конус опти- ческой трубки и закрепляется для герметичности байонетным за- твором (3) при повороте ручки (2). На головке расположены так- же промывные краны (4) и указатель (5), расположенный в одной плоскости с вырезом ствола. Он служит для ориентировки о рас- положении выреза при введении ствола в полость.
Диагностическая оптическая трубка (б) предназначена только для осмотра полости мочевого пузыря. Она состоит из трубки с оптической системой, вложенной в наружную — защитную труб- ку. На дистальном конце этой трубки впаяно защитное стекло, через которое осуществляется обзор полости через окуляр, нахо- дящийся на проксимальном конце трубки. Оптическая система [дает небольшое увеличение—1,2—1,3; угол обзора — 70°, направ- ление обзора — перпендикулярно оси трубки. Обзор мочевого пу- зыря осуществляют участками при повороте и продвижении ство- ла эндоскопа.
Обтуратор (е) предназначен для защиты от травмы слизистой оболочки уретры при введении ствола прибора. Представляет со- бой стержень с наконечником и ручкой. При введении в ствол на- конечник плотно закрывает окно ствола.
Кран-тройник (г) применяют для интенсивного промывания мо- чевого пузыря. Он состоит из корпуса, трех патрубков и ручки- переключателя. Патрубок (1) имеет конус, посредством которого кран-тройник соединен со стволом. Два других патрубка (2) предназначены для соединения с подводящей и отводящей про- мывными системами.
Контактная ручка состоит из двух металлических пластин, раз- деленных изолирующей прокладкой, и ручки из карболита. Кон-
20—1439
305
такты ручки сделаны пружинистыми, что обеспечивает плотную их посадку на контактную муфту. Шнур (длина 3,6 м) соединяет ручку с контактами трансформатора.
Цистоскоп катетеризационный односторонний ЦнК1-2 предназначен для осмотра и промывания мочевого пузы- ря; имеет иную — операционную оптическую трубку (д). Она снабжена патрубком (1) для введения катетеров или гибких ин- струментов. На дистальном конце прибора рядом с защитным стеклом объектива расположен подъемник — подвижной рычаг (3), управляемый гайкой (2) с помощью двух тяг, проходящих вдоль трубки. Для удобства работы патрубки отнесены от торца окуляра на 35—40 мм.
Цистоскоп катетеризационный двусторонний ЦиК2-2 отличается от односторннего тем, что имеет два патрубка, что позволяет вводить катетеры в оба мочеточника.
Цистоскоп операционный ЦиО-2 комплектуется опера- ционной оптической трубкой, которая имеет на головке (е) три патрубка: боковые служат для двусторонней катетеризации моче- точников, а через центральный проводится гибкий инструмент (ж). В комплект входят щипцы для' биопсии и для извлечения инородных тел и специальные насадки (1, 2, 3, 4) на краны ство- ла, которые служат для быстрого подключения ствола к системе подачи жидкости в пузырь и выведения ее.
Цистоскоп операционный с волоконным свето- водом ЦиОВС-2 имеет то же назначение, что и предыдущая модель, отличаясь от нее только тем, что оптическая трубка снаб- жена волоконным световодом, проходящим между трубкой, в ко- торой смонтирована оптика, и наружной трубкой. Вместо контакт- ной ручки трубка имеет штуцер для присоединения с помощью светового жгута к осветителю ОС-100. Заметим, что у этого ци- стоскопа ствол не несет на себе контактных колец. Он отличается -еще тем, что клюв его направлен в противоположную сторону.
Специальные урологические эндоскопы применяют в специали- зированных отделениях и клиниках наряду с рассмотренными выше.
Цисторезектоскоп (рис. 113, А) предназначен для транс- уретральной электрорезекции ткани с помощью высокочастотного тока. Он работает от аппарата «Электронож» типа ЭН-57М, опи- санного выше. С помощью цисторезектоскопа производят удаление аденомы предстательной железы и различных новообразований в полости мочевого пузыря, а также прижигание (коагуляцию) кро- воточащих сосудов под контролем зрения.
При работе с этим прибором петли и коагуляторы (4) закреп- ляют в трубке корпуса (І), который имеет механизм, позволяю- щий осуществлять необходимые манипуляции этими инструмента- ми. Ствол (3) имеет обтуратор с подвижным концом, что позво- ляет осуществлять изгиб его по отношению к стволу с.целью об- легчения введения ствола в мочевой пузырь. Изоляция ствола предотвращает замыкание электрической цепи на корпус. На го- ловке ствола имеются два крана для подведения и отвода промыв-
306
Рис. 113. Специальные
и гибкие эндоскопы.
В комплект входят шнуры к моноактивным электродам для коагуляции (6) и к биактивным для резекции (5), а также специ- альные колодки (7) для присоединения к аппарату «Электронож».
Калибр ствола резектоскопа № 28 по шкале Шарьера.
Цистолитотриптор (рис. 113,Б) предназначен для осмот- ра мочевого пузыря и дробления камней в нем под контролем зре- ния. Б комплект входят: литотриптор, оптическая трубка, обтура- тор, промывная трубка. Дробление камней производят двумя губ- ками, которые сдвигают при помощи винтового механизма от гильзы на головке ствола— литотриптора. Губки легко разбирают- ся для стерилизаций. Оптическая трубка имеет направление на- блюдения 135° (вперед под углом 45° к оси оптической трубки). Калибр ствола N° 24 по шкале Шарьера; увеличение в 1,4 раза; напряжение питания осветительной лампы 2,5 В. Выпускают в футляре.
В настоящее время широкое распространение получил метод дроблення камней электрогидравлическим ударом. Применяют этот метод с помощью аппарата для электрической литотрипсии «Урат 1-М» и универсального цистоскопа, аналогичного рассмот- ренным выше цистоскопам с конусной системой герметизации. В комплект прибора включены стволы с клювом прямой и обрат- ной кривизны, три оптические трубки: с направлением наблюде- ния 180°, 110° и с переменным углом наблюдения от 62° до 117°, обтураторы к каждому стволу, гибкие инструменты.
Универсальный цистоскоп, сочетающий в себе достоинства ка- тетеризационного и операционного цистоскопов, поставляют и от- дельно от аппарата «Урат» в футляре размером 504X175X78 мм Масса 3 кг.
Гибкие эндоскопы
Гибкие эндоскопы имеют не только волоконные световоды, но и волоконную оптику. Передача изображения в них осуществляется с помощью жгутов из стекловолокна (рис. 113, В) с регулярной укладкой волокон. Из элементов линзовой оптики здесь остались лишь линзы объектива и окуляра. На схеме показано, что свето- вые пучки проходят через защитное стекло, отклоняются призмой (1), переносят изображение через объектив (2) на торец стекло- волоконного жгута (4), который переносит изображение на дру- гой его торец, где его рассматривают с помощью окуляра (5). Ос- вещение осуществляется также с помощью стекловолокна (3), уложенного вокруг жгута, передающего изображение. Объедине- ние «Красногвардеец» в настоящее время выпускает эзофагога- строскоп и гастродуоденоскоп, аналогичные по своей конструкции.
Эзофагогастроскоп ЭГБ-ВО-2 (рис. 11З,Г) предназначен для осмотра пищевода и желудка. Он гибкий по всей длине, ис- ключая головку. Его оконечную часть можно изгибать в желудке
308
до 120° в обе стороны, что позволяет осматривать всю его внут- реннею поверхность. Управление таким изгибом осуществляют рукояткой, расположенной на корпусе головки. Прибор снабжен устройством для нагнетания в полость воздуха, трубкой для от- сасывания, щипцами для биопсии, зондом-щеткой типа ершика для получения материала, нужного при цитологическом исследо- вании. Эти инструменты, а также катетер для отсасывания содер- жимого желудка проводят через специальный канал в трубке при- бора. Кроме того, прибор имеет еще один канал диаметром около 2 мм, через который поочередно вводят воду и воздух для очистки от загрязнений передней поверхности защитного стекла. В комп- лект входит пластмассовый загубник (3 шт.), введение которого в рот обследуемого предотвращает порчу прибора зубами.
Диаметр гибкой части прибора не более 13 мм, длина его 1040 мм. Для передачи света прибор снабжен волоконным кабе- лем диаметром 5 мм и длиной 1800 мм, входящим в комплект осветителя ОС-150, с которым прибор поставляют. Масса прибора в футляре 8 кг, рабочего комплекта — не более 1 кг.
Гастродуоденоскоп ГдБ-ВО-2 предназначен для осмот- ра желудка и двенадцатиперстной кишки и отличается от эзофа- гогастроскопа лишь большей длиной (1240 мм) и комплектуется теми же принадлежностями, что и описанный прибор. Благодаря хорошему освещению через приборы можно производить фото- съемку на цветной и на черно-белой пленке. Это весьма сущест- венно улучшает диагностику и способствует выявлению заболева- ний верхнего отдела пищеварительного тракта.
Источники питания и осветители
Эндоскопические приборы, источники освещения которых на- ходятся в соприкосновении с больным или врачом, имеют низкое напряжение питания (до 12 В), что диктуется соображениями электробезопасности. Для электропитания приборов служат пони- жающие трансформаторы или автономные источники питания по- стоянного тока, работающие на батареях или аккумуляторах.
У приборов, получающих свет через световод от генераторов све- та (осветителей), источник освещения отнесен от пациента на длину световодного кабеля (1,5—2,0 м) и поэтому осветители имеют мощные лампы, дающие освещение большой силы. Ниже приводится краткое описание основных источников электро- и светопитания приборов для осмотра.
Трансформатор для эндоскопов ТЭ-1 (рис. 114, А) служит ис- точником низкого напряжения (до 12 В) для питания лампочек приборов для осмотра, прежде всего эндоскопов. Включаются в
сеть напряжением 220 и 127 В. Выходное напряжение трансфор- матора плавно регулируется до 12 В (от сети 220 В) или до 7 В (от сети 127 В). Корпус трансформатора пластмассовый, в связи с чем он имеет повышенную электробезопасность и не требует за- земления. Мощность 30 Вт; масса 2 кг; габариты 215ХІ00Х110 мм.
309
Рис.
114. Источники электропитания
и
осветители.
Осветители для аппаратуры со световодами. Осветитель ОС-100 (рис. 114, В) предназначен в качестве источника све- та для эндоскопических приборов, наконечников со стекловолок- ном, налобных осветителей, ларингоскопов и других инструмен- тов. В корпусе осветителя имеется источник света (йодная лампа КИМ 12-100, 12 В, 100 Вт) с отражателем и конденсором, а так- же вентилятор для охлаждения лампы. Осветитель служит уни- версальным источником питания, так как имеет выводы (гнезда) для питания осветительных лампочек, напряжением до 12 В. Он комплектуется двумя световодными кабелями диаметром 3,5 и 5 мм и длиной 1,8 м каждый. Освещенность на расстоянии 100 мм от торца кабеля не менее 2500 лк и 5200 лк к,ля кабеля диамет- ром 5 мм. Осветитель легко переносят с помощью ручки. Масса 10 кг; габариты 320X200X196 мм.
Осветитель ОС-150 (рис. 114,Г) предназначен для тех же целей, что и осветитель ОС-100, но имеет два световых кана- ла (один резервный) и большую мощность лампы (150 Вт). Кро- ме того, осветитель снабжен насосом для подачи в полость воды или воздуха и ножной педалью для включения этого устройства. Подача воды или воздуха необходима для работы некоторых эндоскопов, например гастроскопа, лапароскопа, о чем сказано выше.
Осветитель О С-250 (рис. 114,Д) предназначен для пи- тания эндоскопических приборов большой длины (гастродуодено- скопы), у которых светопотери выше, что требует осветитель боль- шей мощности. Осветитель ОС-250 снабжен йодной лампой мощ- ностью 250 Вт и освещенность на расстоянии 100 мм от торца ка- беля диаметром 5 мм в 2,5 раза выше, чем у осветителя ОС-100 (не менее 13 000 лк). Осветитель имеет два канала, один из кото- рых резервный, вступающий в строй сразу же, как только пере- стает работать основной канал. Осветитель имеет и третью лам- пу мощностью 100 Вт, используемую для коротких эндоскопов и инструментов. Масса 25-кг; габариты 415X290X265 мм.
БИНОКУЛЯРНЫЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ОСМОТРА ПОД УВЕЛИЧЕНИЕМ
Для осмотра под увеличением и проведения микроопераций, т. е. операций под микроскопом, применяют бинокулярные прибо- ры, дающие увеличение в 2—25 раз.
Наиболее простым прибором такого типа является бинокуляр- ная лупа; к сложным приборам относятся кольпоскоп и операци- онный микроскоп.
Лупа телескопическая бинокулярная предна- значена для увеличения изображения при диагностике и прове-
Рис. 115. Бинокулярные приборы.
дении хирургических операций главным образом в офтальмоло- гических отделениях клиник и больниц. Представляет собой при- бор типа телескопических очков, дающий увеличение в 2 раза при удалении объекта на 180—200 мм. Снабжена насадкой, применяе- мой в случае необходимости коррекции зрения до двух диопт- рий. Расстояние между центрами окуляра может изменяться от 58 до 74 мм.
Кольпоскоп КС-1 (рис. 115, А) предназначен для осмот- ра влагалища, шейки матки и нижней трети цервикального кана- ла. Состоит из головки и штатива. В головке укреплен осветитель, дающий возможность получить освещенное поле диаметром 20 мм и бинокулярная оптическая система типа бинокля. Оптическая система имеет переменное увеличение, меняющееся ступенями в 4; 6,3; 10; 16 и 25 раз. При переключении увеличения соответст- венно изменяется и поле зрения — 45; 27; 18; 11 и 7 мм. Штатив, позволяет перемещать головку по высоте и поворачивать ее в
312
нужную позицию. Прибор имеет колеса для перемещения его по полу (масса 60 кг). Габариты 930X635X1520 мм.
Операционный микроскоп (рис. 115, Б) предназна- чен для оперирования под увеличением. Применяют в общей хи- рургии, офтальмологии, оториноларингологии, нейрохирургии, со- судистой хирургии. Имеет увеличения и поля зрения такие же, как и кольпоскоп. Головка снабжена дополнительным объекти- вом, что дает возможность наблюдения за ходом операции еще одному наблюдателю. Питание от сети переменного тока. Габа- риты 612X637x1250 мм; масса 80 кг.
Дезинфекция приборов осуществляется химическим способом раствором хлорамина или перекиси водорода.
АППАРАТУРА ДЛЯ ИНТРОСКОПИИ
Рентгенодиагностические устройства и рентгенопринадлежности
Рентгенодиагностические устройства предназначены для просве- чивания, осмотра и фиксации на рентгеновской пленке состояния внутренних органов. Они относятся к приборам, поскольку служат для получения информации. Рентгеновские лучи имеют свойство проникать через тела различной плотности. Степень проникнове- ния зависит от плотности и физических свойств этих тел. Некото- рые среды легко пронизываются лучами, другие задерживают (поглощают) часть этих лучей. Это обстоятельство и дает воз- можность использовать рентгеновские лучи для целей диагности- ки. Рентгеновские лучи невидимы для глаза, поэтому для того, чтобы увидеть рентгеновское изображение, необходимо специаль- ное устройство — экран, покрываемый составом, способным све- титься под действием рентгеновских лучей. Те участки экрана, на которые падает неослабленное излучение, светятся более ярко, а те участки, на которые падают лучи, ослабленные плотными тканями, остаются более темными. В результате на экране полу- чается некоторое изображение исследуемого объекта. Так, напри- мер, при просвечивании рентгеновскими лучами кисти руки на экране можно увидеть контуры костей, так как костные ткани в большей степени поглощают рентгеновские лучи, чем мягкие тка- ни. При просвечивании хорошо видны инородные тела в организ- ме, особенно металлические.
Диагностика заболеваний при помощи просвечивания и наблю- дения просвечиваемых участков часто сопровождается получени- ем рентгеновского снимка,так как последний можно более де- тально изучить. Снимки делают на рентгеновской пленке, и при непосредственном воздействии на пленку рентгеновских лучей по- лучают обычную рентгенограмму.
Все большее распространение получает другой метод—флю- орография, заключающийся в том, что с изображения на све- тящемся флюоресцирующем экране делают снимок на пленку ма- лого размера при помощи фотоаппарата. Этот метод вследствие быстроты получения снимков нашел широкое применение для
313
массовых обследований населения. Длительное воздействие рент- геновских лучей на организм вредно, поэтому существуют специ- альные правила защиты при работе на рентгеновских установках и различное защитное оборудование.
Рентгенодиагностические устройства включают целый комплекс технических устройств. В состав каждой рентгеновской диагности- ческой установки входят:
Рентгеновский излучатель (рентгеновская трубка) со стой- кой, на которой укреплен излучатель.
Рентгеновское питающее устройство, с помощью которого на трубку подается высокое электрическое напряжение, необходимое для получения рентгеновского излучения. Питающее устройство состоит обычно из пульта управления и генераторного устройст- ва, состоящего из трансформатора и выпрямителя.
3. Рентгеновский стол (штатив), на который помещают паци- ента и в котором располагаются приемники излучения — экран для просвечивания или рентгеновская кассета с пленкой для снимков. Кроме того, для улучшения качества изображения на пленке помещают перед ней, на пути рентгеновских лучей рентге- новскую решетку или растр.
Сложные рентгеновские установки снабжены автоматическими реле экспозиции — рентгеноэкспонометрами, позволяющими огра- ничивать экспозицию при заданной дозе облучения.
Рентгенопринадлежности. Рентгеновские экраны вы пускают двух основных видов: экраны для рентгеноскопии и флю- орографии (ЭРС) и экраны, усиливающие для рентгенографии (РУ). Экраны первого вида ЭРС-220 предназначены для высвечи- вания рентгеновского изображения при визуальном обследовании. Представляют собой листы картона, на которые тонким слоем на- несен специальный светосостав желто-зеленого цвета из цинк-кад- мий сульфита. На задней белой стороне нанесена заводская мар- кировка. Экраны упаковывают по одному в картонные рамки и вкладывают в конверты из плотной бумаги. В этикетке на кон- верте указывают яркость свечения в условных единицах и дату выпуска. Обычные экраны имеют яркость свечения не менее 220 единиц, а экраны с повышенной яркостью свечения — до 300 еди- ниц.
Срок службы экоанов 4 года. Экраны выпускают следующих раз- меров: 15X20; 28X24; 24X30; 30X40; 35,6X35,6 и 40X40 см.
Рентгеновские медицинские усиливающие эк- раны предназначены для производства рентгеновских снимков (рентгенография). Представляют собой картон с нанесенным на нем тонким слоем люминофора, дающим при воздействии рентге- новских лучей сине-фиолетовое свечение. Рабочая сторона экрана белого цвета, блестящая, покрыта защитной пленкой. На задней нерабочей стороне нанесена заводская маркировка. Поставляют и применяют комплектом из двух экранов, между которыми при съемке закладывают рентгеновскую пленку. Экраны выпускают пяти типов: три типа с люминофором из вольфрамата кальция, один — с боритовым и один — с сульфидным люминофором, контра-
314
стирующих рентгеновское изображение и уменьшающих экспози- цию при рентгеновских съемках. Экраны не должны иметь дефек- тов на рабочей поверхности. Защитная пленка предохраняет эк- ран при очистке его ватой, смоченной мыльной водой. Средний срок службы экрана 4 года. Качество и яркость свечения экрана проверяет завод-изготовитель по эталону.
Рентгеновские решетки служат для поглощения вто- ричных рентгеновских лучей при рентгенографии и способствуют получению более резкой и контрастной рентгенограммы. Основ- ным элементом решетки служит плоский растр, состоящий из по- ставленных на ребро тонких свинцовых полосок, непрозрачных для рентгеновских лучей, с прокладкой между ними полосок из пластмассы, дерева или легких металлов, пропускающих лучи, воздействующие на пленку. Во избежание получения на пленке изображения непрозрачных свинцовых полосок растр во время экспозиции движется в плоскости пленки.
Промышленность выпускает несколько видов решеток: плос- кие для рентгеноснимков внутренних органов, решетки для череп- ных снимков и др. Показатели качества решеток проверяют при эксплуатации на рентгеноустановке.
Приспособления для защиты. Выпускают для защиты персона- ла, обслуживающего рентгеновские установки от действия рент- геновских лучей. Специальные приспособления и оборудование (защитные ширмы) изготовляют с применением просвинцованной резины или свинцового стекла. Защитные свойства материалов для изготовления приспособлений характеризуются так называе- мым эквивалентом свинца. Если, например, резина име- ет эквивалент свинца 0,5, это означает, что ее защитные свойства аналогичны защитным свойствам свинцового листа толщиной 0,5 мм.
Промышленность выпускает защитные ширмы большие и ма- лые, а также разборные для флюорографов. Ширмы имеют кар- кас из дерева или металла, окна из свинцового стекла и облицова- ны просвинцованной резиной. Выпускают защитные перчатки и фартуки из просвинцованной резины.
Оборудование и принадлежности для снимков и обработки рент- геновской пленки. Кассеты рентгеновские выпускают с размерами, соответствующими размерам рентгеновских экранов. Кассеты изготовляют из алюминия и гетинакса; они должны быть непроницаемы для видимых лучей. Гетинакс, из которого изготовляют дно кассеты, должен 'иметь ровную поверхность, при просвечивании рентгеновскими лучами не должен давать пятен, теней и точек, искажающих изображение на пленке.
Пленка рентгеновская выпускается тех же стандарт- ных размеров, что и кассеты, в пачках по 20 листов. Кроме того, выпускают пленку для зубных снимков размером 3X4 и 4X7 см в коробках по 20 штук. Для флюорографии выпускают пленки шириной 35,5 мм и длиной 30 м, намотанные на катушку. Необ- ходимо учитывать, что чувствительность пленки понижается со временем и после хранения в течение года падает на 30%.
315
Понятие об ультразвуковых диагностических приборах
К ультразвуковым относят все механические упругие волны, находящиеся за верхним пределом слышимости уха человека, т. е. колебания с частотой более 20 кГц (более 20 тысяч кол/с). Ока- залось, что ультразвуковые колебания, ненамного превышающие порог слышимости (25—40 кГц), могут быть применены для разделения тканей и используются в аппаратуре типа УЗ-скаль- пель для разрезания их, а также в аппаратах для снятия зубных отложений (скалывание зубных отложений). Ультразвуковые вол- ны значительно большей частоты от 800 кГц и выше применяют для ультразвуковой диагностики и терапии. Для диагностики при- меняют слабые по интенсивности (мощности) колебания, для те- рапии — более интенсивные.
УЗ-диагностика основана на том, что УЗ-волны имеют свойст- во отражаться на границе сред разной плотности. Так, например, они хорошо отражаются от границ злокачественной опухоли, ге- матомы, костных тканей. Отраженные импульсы хорошо видны на экране осциллоскопа. На этом основана так называемая эхоло к а ц и я.
УЗ-колебания малой интенсивности (до 15 мВт/см2), применяе- мые в диагностике, не могут оказать вредного воздействия на жи- вые ткани. Они применяются даже в акушерстве и гинекологии для определения положения плода. Для этой цели выпускают эхоскопы акушерские ЭС М-01.
Эхоскоп представляет собой генератор УЗ-волн, частотой 880, 1760 и 2640 кГц, работающий от сети (сетевая мощность 75 Вт). Аппарат установлен на столике-подставке и снабжен
Рис. 116.
Ультразвуковой
диагностиечский
при-
бор
— «Эхоэнцефало-
граф-ЭХО-12».
пятью зондами: три зонда диаметром 26 мм работают на частотах,, указанных выше, и два — диаметром 10 мм — на частотах 1760 и 2640 кГц. Зонды, работающие на больших частотах, дают и более высокую точность локации — определения расстояния до- головки плода или размеров этой головки. Так, зонд, работаю- щий на частоте 1760 кГц, дает точность (разрешающая способ- ность) 5,5 мм, а на частоте 2640 кГц—3,5 мм. Однако увеличение частоты приводит к уменьшению глубины проникновения луча в ткани. Там, где не нужно большой глубины проникновения, на- пример при локации инородных тел в глазу, применяют еще боль- шие частоты. Так, эхоофтальмоскоп ЭОС-21 работает на частотах 5280 кГц с разрешающей способностью 1,6 мм и 10560 кГц (10,56 МГц) с разрешающей способностью 0,8 мм. Зонды в этом случае применяют более миниатюрные, диаметром 3 и 5 мм. Прибор выпускают со столиком.
Для неотложной диагностики при травмах и заболеваниях го- ловного мозга выпускают эхоэнцефалограф перенос- ный «ЭХ 0-12» (рис. 116). Это небольшой прибор, работающий? на частотах 880 и 1760 кГц. Масса 11 кг; габариты 230Х260Х 'Х450 мм. Комплектуют двумя зондами диаметром 26 мм.
Понятие о радиоизотопной диагностике и аппаратуре
Изотопами называют атомы одного элемента, содержащие в. ядре различное количество нейтронов и имеющие вследствие это- го различный атомный вес. Многие из этих изотопов являются радиоактивными. В настоящее время получены радиоактивные изотопы всех элементов периодической системы.
Радиоизотопная диагностика основана на- принципе контроля поведения введенных в организм химических соединений, мечен- ных радиоактивными изотопами. Чаще всего применяют соедине- ния, обладающие свойством к преимущественному накоплению в. тканях определенного органа, т. е. специфической органо- тропностью. Так, например, краситель бенгальский розовый (бенгал-роза), меченный радиоактивным йодом, при внутривен- ном введении поглощается в тканях печени, т. е. обладает гепа- тотропностью. Радиоактивный йод, так же как и стабильный- изотоп этого элемента, обладает свойствами тиреотропности, т. е. поглощается преимущественно щитовидной железой и т. п.
Особый интерес для изотопной диагностики представляют па- ренхиматозные органы, заболевания которых почти не поддаются? рентгенодиагностике в связи с малой рентгеноконтрастностью этих- органов.
Изучение распределения радиоактивных препаратов в парен- химатозных органах: печени, почках, щитовидной железе, селе- зенке и др. дает возможность получить изображение самой ткани органов, поглотивших радиоактивный препарат, и по его распре- делению судить о наличии патологических дефектов или об от- сутствии таковых. Одновременно измерение количества радиоак- тивного препарата, поглощенного тем или иным органом, опреде- ляет его физиологическую активность.
31Г
Таким образом, радиоизотопное исследование может быть ила топографическим, дающим представление о структуре ор гана, или функциональным, а иногда сочетает в себе и то и другое.
Радиоактивные препараты, часто называемые индикато- рами, могут быть жидкими или газообразными. Они вводятся преимущественно путем инъекции. Радиоактивность препарата, вводимого в организм, очень мала и совершенно безопасна для пациента, тем более что для изотопной диагностики чаще всего применяют так называемые короткоживущие изотопы, период распада которых составляет от нескольких часов до не- скольких суток. Применение индикаторов малой активности не- сколько усложняет аппаратуру для диагностики, так как в схему аппарата включают усилитель радиосигнала, но аппаратура для диагностики в нашей стране создается по принципу максимума безопасности для пациента.
Аппаратура для радиоизотопной диагности- ки основана на восприятии излучений от изотопов-индикаторов, введенных в организм. Кванты излучения воспринимаются дат- чиком-детектором, чаще всего представляющим собой кристалл, который под влиянием излучения люминесцирует, давая вспыш- ки света. Световой сигнал преобразуется с помощью специального устройства — фотоэлектрического умножителя в электрический и усиливается. Количество вспышек пропорционально активности излучения и регистрируется с помощью счетного устройства. Большое накопление молекул радиоактивного изотопа на каком- либо участке тканей или органа ведет к увеличению количества вспышек в единицу времени и позволяет судить о степени сосре- доточения (накопления) радиоактивного вещества. Именно так изучают расположение некоторых злокачественных новообразова- ний, которые в ряде случаев накапливают препараты в больших количествах, чем здоровые ткани.
По описанному принципу работают как одноканальные (один датчик и одна сцинтилляционная головка), так и многоканальные радиометрические или сцинтилляционные установки.
Кристалл помещается в корпусе головки с защитой толстым слоем свинца, а сама головка укрепляется на штативе радиодиаг- аостического устройства. Больной как и при рентгеновском иссле- довании, как правило, укладывается на стол.
Наряду с радиометрическими приборами выпускают гамма- топографы, в которых с помощью головки производится скен- знирование, т. е. постепенный обход головкой значительного участ- ка тела человека с получением топограммы, представляющей собой картину распределения активности изотопов в организме на данном участке тела.
Последним, наиболее современным аппаратом для радиоизо- топной диагностики, является сцинтилляционная гамма-камера ГКС-1. В головке гамма-камеры расположен не один, а не- сколько десятков датчиков, что позволяет не последовательно, а одновременно регистрировать радиоактивное излучение во всех
участках исследуемой области. Сигналы, полученные от датчиков, идут в электронный блок, где они анализируются и преобразуют- ся в последовательность вспышек на экране осциллоскопа, при- чем эти вспышки дают картину распределения радиоизотопов в исследуемом объекте. Изображение на осциллоскопе можно ре- гистрировать с помощью камеры на фото- или кинопленку.
Аппаратура для радиоизотопной диагностики сосредоточена в специальных центрах и отделениях при крупных лечебных уч- реждениях, где обеспечены необходимые условия для хранения и применения радиоактивных препаратов — индикаторов. Они по- ставляются в специальных защитных контейнерах. Снабжение этими препаратами осуществляется через конторы и магазины В/О «Изотоп».