2. Лабораторные методы диагностики язвенной болезни

Общий анализ крови.

Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов (особенно при локализации язвы в пилорическом отделе желудка или в 12-перстной кишке), но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (при пенетрации язвы, выраженномперивисцерите). 

При стенозе привратника возможна анемия, увеличение СОЭ.

Перфорация язвы может вызвать лейкоцитоз, появление токсической зернистости в нейтрофилах, понижение СОЭ.

Острая кровопотеря приводит к острой постгеморрагической анемии (снижается количество эритроцитов и уровень гемоглобина, изменяется содержаниетромбоцитов, лейкоцитов и т.д.).

Характеристика биохимического анализа крови при язвенной болезни:

- при неосложненной язвенной болезни выраженных изменений в анализе обычно не наблюдается. В плане общего обследования больного проводится определение общего белка и белковых фракций, глюкозы,билирубина, электролитов;

- при стенозе привратника отмечается снижение общего белка и электролитов (при обезвоживании) в крови, изменения кислотно-щелочного состояния;

- при перитоните и олигурии отмечается повышение содержаниямочевины в крови;

- при перфорации язвы — увеличение в крови содержания билирубина, гамма-глобулинов и АЛТ (при перфорации в область печени);

- при малигнизации язвы желудка в анализе отмечается (при выраженной клинической картине) — прогрессирующая анемия, ахилия, появление в желудочном соке молочной кислоты и палочек молочнокислого брожения Боас-Ослера.

Суточная рН-метрия желудка.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется различной интенсив­ностью желудочного сокоотделения в зависимости от локализа­ции язвы.

При локализации язвы в двенадцатиперстной кишкежелудоч­ная секреция носит непрерывный характер. В межпищеваритель­ном периоде (порция натощак) отмечается не только увеличение объема желудочного содержимого, но и значительное повышение его кислотности.

Общая кислотность желудочного сока может достигать 60—80 титрационных единиц, на ацидограмме рН 0,8—1,0 регистрируется с начала исследования, величина «голодного дебита» свободной соляной кислоты нередко превышает 3 ммоль.

Подобному увели­чению этого показателя придают особое значение, так как оно редко встречается при других заболеваниях гастродуоденальной системы. При желудочной локализации язвы усиление кислотообразования в межпищеварительном периоде отмечается вдвое реже.

У больных дуоденальной язвой базальное (и последующее) кислотообразование увеличено по сравнению с нормой в 2—3 ра­за, в то время как при язвенной болезни желудка в среднем оно мало отличается от нормы. Дебит-час свободной соляной кисло­ты в период базальной секреции, превышающий 12 ммоль, или ВАО выше 15 ммоль с большой долей вероятности указывает на дуоденальную язву.

При дуоденальной локализации язвы увеличена в 1,5-1,8 ра­за по сравнению с нормой и кислотная продукция в ответ на мак­симальную стимуляцию гистамином (МАО), которая в среднем составляет 30—35 ммоль. Чем более проксимально расположена язва (препилорическая зона, область угла желудка, тело желудка), тем ниже средние показатели максимального кислотоотделения.

Поэтому цифры максимальной стимуляции (МАО), превышающие 35—40 ммоль у мужчин и 25—30 ммоль у женщин, свидетельствуют о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Максимальная гистаминовая нагруз­ка вызывает при дуоденальной язве значительное (почти в 4 раза по сравнению с базальной секрецией) повышение часового деби­та пепсина, что определяется гистологически установленным уве­личением массы не только обкладочных клеток, но и главных клеток.

С повышенной секреторной активностью протекают язвы пилорического отдела и антральные язвы у молодых лиц. При язвах тела желудка секреторные показатели мало отличаются от нормы или снижены (из-за сопутствующего гастрита) и лишь в отдель­ных случаях умеренно повышены. Выявление ахлоргидрии при гистаминовой стимуляции у больного с язвой желудка может рас­цениваться как указание на малигнизацию.

Суточная рН-метрия желудка позволяет: 

1. судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (приём пищи, курение и т. д.);

2. оценить действие различных лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность (антацидов,блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы (ИПП) и др.);

3. выявить резистентность к приёму различных антисекреторных препаратов;

4. выявить ночные кислотные прорывы, когда на фоне приёма ИПП происходит понижение уровня рН ниже 4 продолжительностью более часа;

5. оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств;

6. подобрать эффективную схему приёма антисекреторных препаратов.

Д ля продолжительной регистрации pHиспользуется двойной pH-метрический зонд, состоящий из трансназального зонда с активным электродом и накожного референтного электрода, который фиксируется на грудную клетку. Это позволяет значительно уменьшить диаметр трансназального компонента зонда. Активный электрод чаще всего изготовляется из стекла или сурьмы. Количество электродов зонда варьирует от 1 до 3х, что позволяет регистрировать pH на различных уровнях: в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке. Зонд соединен с портативным прибором, автоматически записывающим показания в течение суток.

Для мониторинга рН в пищеводе и желудке удобнее всего использовать отечественный компьютерный прибор «Гастроскан-24» (Рис. 8) .Для этих же целей можно использовать приборы «Гастроскан-ИАМ», который позволяет также проводить импеданс-рН-метрию, «Гастроскан-ЭКГ», в котором суточная рН-метрия совмещена с холтеровскиммониторированием ЭКГ и «Гастроскан-ГЭМ», в котором рН-метрия совмещена с электрогастроэнтерографией.

Рис. 8. Ацидогастромонитор "Гастроскан-24".

Основным показателем мониторинга рН желудка является суммарное время с рН более 3-4. Для быстрой репарации язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обеспечивать рН более 4 ед. в течение 18-20 часов (80%) в сутки (правило Белла).  Схематично суточная рН-грамма желудка приведена на рис. 1.

Рис. 9 pH-грамма

На рН-грамме отмечены уменьшение кислотности после приёма пищи; изменение уровня рН, как реакция на приём антисекреторного препарата (с учётом латентного периода); время действия препарата; часто наблюдаемый «ночной кислотный прорыв» во время действия ИПП (ингибиторов протонной помпы).

Бактериологический посев на хеликобактерное инфицирование.

Бактериологический посев проводят для биоптата на хеликобактериальное инфицирование. При локализации язвы в антральном отделе желудка хеликобактерии выявляются в 70 - 80 % случаев, а в 12-перстной кишке почти в 100 %.

Бактериологический метод позволяет культивировать Нelicobacterpylori, используя биоптатыcлизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Специфичность этого метода составляет 100%, частота выделения чистой культуры НР по данным разных авторов, колеблется от 33 до 97%. Полученные штаммы можно исследовать на предмет устойчивости к антибактериальным препаратам, которая в настоящее время представляет основную проблему лечения этой инфекции. Без бактериологического метода планировать оптимальную схему лечения пациентов с инфекцией НР нельзя, так как основная причина, снижающая процент эрадикации - антибиотикорезистентность НР - может быть установлена в настоящее время только этим методом.

Большим успехом в деле культивирования НР стало создание транспортных сред, которые позволяют продлить срок транспортировки биоптата из эндоскопического кабинета в микробиологическую лабораторию до 1 сут (среды Стюарта, Кэри-Блер, Bio-Merieux). Следующий шаг - посев биоптата на неселективные (например, агар Колумбия) и селективные среды (селективная добавка может содержать ванкомицин, триметоприм, полимиксин, подавляющие рост сопутствующей микрофлоры). Инкубация посевов проводится при температуре 37⁰С и влажности 98% в микроаэрофильных условиях в течение 3-10 сут. НР растет в атмосфере 5% кислорода, 5-10% углекислого газа, остальное количество составляет азот. Для данного микроорганизма губительны как анаэробные условия, так и более высокий процент кислорода. Для создания микроаэрофильной атмосферы используют газогенераторные пакеты, которые начинают продуцировать газовые смеси после добавления в них воды. Рост культуры НР происходит, как правило, на 3-й сутки. При появлении колоний, сходных по морфологии с НР (диаметр до 0,5-2 мм, в виде "капель росы", при сплошном росте образуют прозрачную пленку), проводится их идентификация. Для идентификации их окрашивают по Граму (под микроскопом при наличии НР обнаруживают грамотрицательные изогнутые палочки) и осуществляют биохимическое типирование (уреазная, каталазная, оксидазная активность, НР не ферментирует глюкозу, не продуцирует нитраты, не образует индол). Сложность и высокая стоимость выполнения бактериологического метода ограничивают его применение, несмотря на неоспоримые преимущества.

Гистологический метод исследования.

Широкое распространение получил гистологический метод исследования, который позволяет одновременно с обнаружением НР проводить морфологическую оценку состояния слизистой оболочки желудка (СОЖ). Гистологический метод выявления НР считают "золотым стандартом" диагностики инфекции. Его чувствительность составляет 72-100%, специфичность - 81-97%. Это прямой метод выявления бактерий, для которого используют окраску акридиновым оранжевым, по Гимзе, по Граму, толуидиновым синим, серебрением по Warth-in-Starry и др.

Возможность оценить состояние СОЖ, а не только определить наличие НР - огромное преимущество гистологического метода. НР в препаратах можно оценить количественно: до 20 бактерий в поле зрения (при увеличении 630 раз) - слабая степень обсеменения; до 50 бактерий - средняя; более 50 микроорганизмов - высокая степень обсеменения.

Вместе с тем для проведения такой диагностики требуются квалифицированный персонал и морфологическая лаборатория. Существенным недостатком гистологического метода является длительный срок ожидания результатов, составляющий 5-7 дней.

Аспирационно-титрационный метод.

Принцип метода многомоментного исследования желудочной секреции заключается в получении чистого желудочного секрета путем активной его аспирации на различных этапах секреторной деятельности желудка.

Исследование начинают утром натощак. Конец зонда помещают в глубине глотки на корень языка и предлагают пациенту сделать несколько неторопливых глотательных движений, вследствие чего зонд продвигается по пищеводу. Необходимым условием полного извлечения желудочного содержимого является установка конца зонда в середине антрального отдела желудка. Для этого зонд вводят на глубину, рассчитанную следующим образом: рост пациента в сантиметрах минус 100. При необходимости положение зонда контролируют рентгенологически. Если зонд установлен правильно, то при аспирации можно получить 90% инстиллированной по зонду воды. Однако даже при соблюдении всех правил исследования, удается аспирировать не более 46,3-85,0% секретированного желудочного сока.

Пациент во время исследования может сидеть или лежать на левом боку, хотя, как показывают имеющиеся данные, положение пациента мало влияет на результаты исследования. Для повышения точности исследования пациента просят сплевывать слюну, а не проглатывать ее. После введения зонда полностью аспирируют содержимое желудка натощак в течение 5 мин (это длительность латентного периода возбуждения желудочных желез). Затем в течение получаса или часа собирают секрет желудка, выделяющийся в результате стимулирующего влияния зонда и аспирации (базальный секрет), отражающий влияние блуждающего нерва на продукцию желудочного сока. Вслед за этим стимулируют кислотную продукцию желудка и собирают желудочный сок в течение часа. Объем максимальной кислотной продукции имеет прямую линейную зависимость от массы париетальных клеток. Аспирацию базального и стимулированного сока проводят непрерывно, отмечая при этом 15-минутные порции желудочного секрета. Таким образом, за каждый час получают 4 порции желудочного сока, которые составляют так называемое часовое напряжение соответствующего периода желудочной секреции. Полученные порции желудочного секрета подвергают физико-химическому исследованию.

Для субмаксимальной стимуляции желудочной секреции подкожно вводят гистамина дигидрохлорид(0,008 мг/кг) или гистамина фосфат (0,01 мг/кг), которые стимулируют в этой дозе до 45% обкладочных клеток. Секреторный эффект гистамина начинается через 7-10 мин, достигая максимума к 30-40 мин, и продолжается 1-1,5 часа.

В ряде случаев целесообразно использовать эуфиллиновый тест. Теофиллин, являющийся действующим началом эуфиллина, блокирует фосфодиэстеразу, вследствие чего понижается разрушение цАМФ и усиливается кислотопродукция. Введение внутривенно 10 мл 2,4% или подкожно 2 мл 24% раствора эуфиллина обеспечивает субмаксимальную стимуляцию секреции желудка.

При максимальной стимуляции желудочной секреции инициируется до 90% массы обкладочных клеток. С этой целью подкожно применяются гастрин (2 мкг/кг), его синтетический аналог пентагастрин или пентавлон (6 мкг/кг), а при тесте Кейя - гистамин дигидрохлорид (0,025 мг/кг). Для предотвращения побочных эффектов гистамина (расширение капилляров, увеличение проницаемости стенок сосудов, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов) за 30 мин до его введения внутримышечно вводят один из антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил или димедрол).

Для стимуляции желудочной секреции преимущественно в хирургической практике (для оценки полноты ваготомии) применяется проба с инсулином. Вводят инсулин - 0,2 ед/кг с последующим определением кислотности. У здорового человека в ответ на наступившую гипогликемию вследствие стимуляции активности блуждающего нерва повышается кислотность желудочного секрета. Недостатками метода является трудность подбора эффективной дозы инсулина, т.к. одинаковые дозы инсулина могут вызвать гипогликемию различной степени, а также непредсказуемость реакции пациента на гипогликемию.

Биохимические методы, из которых чаще всего применяется быстрый уреазный тест, являются в настоящее время наиболее популярными при первичной диагностике инфекции НР. Быстрый уреазный тест (в клинической практике широко используются CLO-test, Campy-test) основан на определении изменения рН среды по окраске индикатора, которое происходит в результате выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой бактерий. Результаты этого теста становятся известными уже через 1 час после получения биоптатов слизистой оболочки желудка. Кроме того, уреазный тест является наиболее дешевым из всех методов диагностики инфекции НР.