5. Диагностика язвенной болезни.

При диагностике язвенной болезни, врачами собираются анамнестические данные. Врач осуществляет сбор жалоб больного, информацию о начале заболевания, течении болезни.

Для язвенной болезни характерны боли, расстройства пищеварения. У пожилых либо молодых пациентов язвенная болезнь может протекать, не выказывая никакие симптомы. Первыми возникшими проявлениями заболевания, в данном случае, могут быть осложнения болезни.

Также врач обращает внимание на образ жизни больного, его место работы, наличие стресса, вредные привычки и режим питания, употребление нестероидных противовоспалительных препаратов. Сбор подобной информации необходим для комплексной диагностики язвенной болезни, а также для назначения адекватного лечения, в ходе которого обязательно устраняются те вредные факторы, которые способствуют образованию язвы. Для лечения врачу необходимо осмотреть больного.

5.1 Инструментальные методы

Одним из методов диагностики пептической язвы является рентгенологическое исследование, которое основывается на прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) признаках.

К прямым признакам относят:

• симптом ниши;

• язвенный вал;

• рубцово-язвенную деформацию стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (конвергенция складок слизистой оболочки, звездчатый рубец, двуполостной желудок в виде улитки или песочных часов).

К дополнительным признакам язвенной болезни относят:

• симптом Де Кервена - симптом указательного пальца (втяжение слизистой оболочки на противоположной от язвы стороне);

• отсутствие фазы формирования луковицы (мегабульбуса) наличие в желудке срединного слоя (газ - жидкость - барий);

• гиперперистальтику;

• шнурующую перистальтику;

• пилороспазм;

• перигастрит;

• перидуоденит.

Выделяют морфологические, функциональные и сопутствующие рентгенпризнаки язвенной болезни.

К морфологическим признакам относят язвенную нишу на контуре или рельефе (дополнительное бариевое пятно в области изъязвления), втяжение на противоположной стороне стенки желудка (симптом пальцевого втяжения), конвергенция складок слизистой оболочки желудка, выявляемая на контуре или рельефе вследствие рубцевания и спазма гладкомышечных волокон вокруг язвенной ниши и деформация органа, обусловленная рубцовым процессом. В него вовлекаются продольные и косые мышечные волокна желудка, преимущественно по малой кривизне и в антральном отделе, что приводит к укорочению малой кривизны и улиткообразному втяжению антрального отдела.

Из функциональных симптомов прежде всего следует отметить гиперсекрецию, которая чаще всего наблюдается при язвах двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка, симптом пальцевого втяжения СО на противоположной от язвы стороне, усиление перистальтики, иногда наличие антиперистальтических зон, ускорение и замедление эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки, симптом пилороспазма.

Относительно легко распознаются так называемые старческие язвы, обычно больших размеров. Напротив, диагностика язв луковицы двенадцатиперстной кишки часто затруднена в связи с наличием гиперсекреторного слоя и присутствием газа в просвете луковицы, перидуоденальными сращениями и рубцовыми изменениями в ее мышечном слое, частичной потерей двигательной функции стенок кишки.

Несмотря на возможности современной рентгенологии, диагностика язвенной болезни с помощью этого метода иногда весьма затруднительна, а выявление изъязвлений гастродуоденальной слизистой оболочки колеблется в пределах 75-85%. С целью повышения информативности рентгенологического метода при исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить полипозиционный осмотр слизистых оболочек, по ходу исследования делать обзорные и прицельные снимки, что позволяет заметить небольшие скопления бариевой массы соответственно изъязвлениям, которые не видны при рентгеноскопии.

Основным инструментальным методом, позволяющим верифицировать диагноз язвенной болезни, является эндоскопическое исследование. Эндоскопическое исследование является наиболее достоверным и надежным методом, позволяющим подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни, установить локализацию язвы, ее форму, размер и осуществлять контроль за заживлением или рубцеванием язвы, оценить эффект лечения. Эндоскопическое исследование позволяет выявить даже весьма незначительные изменения рельефа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в различных ее отделах, охватить трудно доступные для рентгенологического исследования кардиальный, субкардиальный отделы желудка, пилорический канал, постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки, получить путем прицельной биопсии материал слизистой оболочки из краеобразующей зоны язвы, дна язвы и интактной на глаз слизистой оболочки для морфологических, биохимических, иммунологических исследований.

Эндоскопическую картину язвенной болезни определяют язвенный или эрозивный дефект и воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Внешний вид изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки в определенной степени зависит от их локализации, стадии развития, частоты предшествующих обострений. Чаще всего встречаются 1-2 язвы, реже - несколько язв, которые могут одновременно локализоваться в желудке и двенадцатиперстной кишке. Множественные язвы больше характерны для острого течения заболевания. В двенадцатиперстной кишке язвы располагаются исключительно в начальной ее части, чаще в луковице двенадцатиперстной кишки на ее передней и задней стенках. Могут быть «целующиеся» язвы, располагающиеся одновременно на передней и задней стенке. Язвы задней стенки склонны к рубцеванию, что часто приводит к стенозу, пенетрации и кровотечению, редко возникают перфорирующие язвы. Язвы передней стенки чаще заживают без рубца. В 10% случаев встречаются постбульбарные (залуковичные) язвы, которые отличаются способностью пенетрировать в верхнюю панкреатикодуоденальную артерию, что сопровождается тяжелым кровотечением.

Язвы желудка располагаются чаще в антральном отделе и привратнике, реже в кардиальном отделе желудка. Язвы передней стенки желудка и большой кривизны - чрезвычайная редкость, следует дифференцировать их и язвенноподобный рак. Выделяют также медиогастральные язвы.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, часто и подслизистой; могут быть поражены все слои. В основе острой язвы может лежать не воспалительный процесс, а некроз с отчетливыми изменениями в сосудах. Заживает острая язва чаще без рубца.

Хроническая язва отличается развитием фиброзной ткани, уплотнением ее краев и дна, развитием соединительной ткани, изменением сосудов с потерей их эластичности. Вокруг язвы часто образуются инфильтраты. Язвы в луковице двенадцатиперстной кишки чаще имеют диаметр от 0,3 до 0,5 см; от 0,6 до 1 см - считаются большими, язвы в желудке - от 0,5 до 1,2-2 см, но бывают гигантские - до 5 см в диаметре.

При эндоскопическом исследовании язва желудка имеет овальную или округлую, реже - эллипсовидную или щелевидную форму. Дно ее выполнено фибринозными наложениями желтоватого цвета. Края язвы возвышаются в виде вала. Слизистая оболочка желудка вокруг язвы гиперемирована и отечна. Температура в области дна и краев язвы ниже, чем в неповрежденных участках слизистой оболочки желудка. При гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии, выявляются признаки острого воспаления в области краев и дна язвы: отек, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, гемостаз и лимфостаз, нередко атрофия желез с замещением их соединительнотканными волокнами. В стадии заживления язвы гиперемия окружающей слизистой оболочки, а также воспалительный вал вокруг язвы начинают уменьшаться. Язва становится менее глубокой, постепенно очищается от фибринозного налета. При ее очищении на дне можно видеть регенерирующую слизистую оболочку.

Морфологические исследования биоптатов слизистой оболочки указывают на процесс заживления: уменьшаются слой некроза, полнокровие, отек и воспалительная инфильтрация. Репаративные процессы при этом заключаются в разрастании грануляционной ткани на дне язвы и наползании эпителия с краев язвы. Это соответствует стадии «розового рубца». В дальнейшем на месте бывшей язвы выявляется более гиперемированный участок слизистой оболочки, образуется рубцовое изменение с конвергенцией складок к краям язвы. При этом грануляционная ткань замещается соединительной и рубец становится белесоватым - стадия «белого рубца». В этот период признаки воспаления в биопсионном материале отсутствуют. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка наиболее выражены в периульцерозной зоне и пилороантральном отделе, в то время как в теле желудка слизистая оболочка интактна или наблюдается поверхностный гастрит.

Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки чаще имеют неправильную форму (полигональную, щелевидную или линейную), неглубокое, покрытое желтым налетом дно, отечные края легко кровоточат при прикосновении, слизистая оболочка вокруг язвы резко гиперемирована. При гистологическом исследовании слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживают признаки дуоденита (без атрофии или атрофического).

Эндоскопическим критерием активности язвенного процесса является выраженность воспалительных изменений вокруг язвы (отек, гиперемия, характер и степень эрозивного поражения луковицы, величина язвы). Размеры, форма, глубина язвы в определенной степени зависят от стадии развития язвенного процесса, который, согласно P.M. Филимонову (1987), условно можно разделить на следующие:

• I стадия - острая (язва округлой или овальной формы с отечными приподнятыми краями, легкоранимыми, дно язвы покрыто белым или фибринозным налетом, при этом слизистая оболочка луковицы отечна, гиперемирована, складки ее утолщены и плохо расправляются воздухом, имеются мелкоточечные эрозии, покрытые белым налетом и часто сливающиеся в обширные поля);

• II стадия - стадия стихания воспалительных явлений (язва постепенно становится плоской, может быть неправильной формы из-за конвергенции складок слизистой оболочки к краям язвы, ее отек и гиперемия заметно уменьшаются, однако эрозии все еще видны);

• III стадия - стадия рубцевания (язва становится щелевидной формы с небольшой инфильтрацией и гиперемией вокруг нее, на слизистой оболочке в отдалении от язвы могут быть участки незначительной гиперемии, отека и единичных эрозий);

• IV стадия - стадия рубца (этот участок на месте бывшей язвы обычно ярко-красного цвета, с конвергенцией складок слизистой оболочки к нему и зоной гиперемии вокруг; рубец линейной, реже - звездчатой формы).

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки может локализоваться на любой стенке, однако чаще всего она поражает переднюю, заднюю стенки и большую кривизну луковицы.

Чем ближе располагаются язвы желудка к выходному отделу, тем длительнее сроки их заживления. Соответственно эндоскопическим признакам скорости заживления язвы двенадцатиперстной кишки можно считать, что самые короткие сроки рубцевания - до 3 нед. - наблюдаются при округлых язвах. Одиночные язвы заживают быстрее, чем множественные. Применение современных антисекреторных препаратов позволило значительно сократить сроки рубцевания язв.

Дуоденоскопия значительно улучшила диагностику и постбульбарных язв, которые составляют не менее 1% всех дуоденальных язв. В эндоскопическом изображении постбульбарные язвы ничем не отличаются от язв луковицы и также могут быть одиночными и множественными.

Эндоскопическое исследование имеет выраженное преимущество при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных язв желудка. Однако в этом случае решающее диагностическое значение имеет множественная прицельная биопсия из краеобразующей зоны язвы с последующим гистоморфологическим исследованием в световом или электронном микроскопе.