4. Клиническая картина язвенной болезни

Признаки, которыми проявляется язвенная болезнь, могут быть чрезвычайно многообразны и зависеть от многих причин, таких, например, как место расположения язвы – желудок или двенадцатиперстная кишка, размер язвы, индивидуальная чувствительность к боли, фаза болезни (обострение или ремиссия), наличие осложнений, возраст пациента и наличие сопутствующей патологии.

Симптомы, которыми характеризуется язвенная болезнь, можно разделить на болевые и иные, не болевые, их еще называют диспептическими (изжога, тошнота, рвота и др.), которые могут либо сопровождать боль, либо являться единственным проявлением язвенной болезни.

Необходимо знать и помнить, что признаки, которыми проявляется язвенная болезнь, не дают возможности с уверенностью судить ни о локализации язвы, ни о наличии или отсутствии осложнений, и даже достоверно ( со 100%-ной вероятностью) диагностировать заболевание.

Характеристика болей при язвенной болезни:

Боли при язвенной болезни характеризуются четкой периодичностью:

• Связь с приемом пищи. Самой характерной особенностью болей при язвенной болезни является появление приступов в зависимости от приема пищи.

Эта взаимосвязь как признак язвенной болезни была впервые описана немецким ученым К. Мойнинганом еще в 1925г., поэтому получила название «мойнингановский ритм болей»

По времени возникновения различают боли ранние, поздние, тощаковые и ночные.

Если боли возникают в первые 2 ч после приема пищи, то они называются ранними. Затем их интенсивность снижается или они проходят полностью. Поздними называются боли, которые появляются через 2 ч и позднее. Голодными(тощаковыми) называются боли, которые возникают через 6-7 ч после еды. Такие боли часто прекращаются после приема пищи. Ночными называются боли, возникающие во 2-й половине ночи, которые могут быть причиной пробуждения.

• Чередование болевых приступов с их отсутствием. При неосложненном заболевании периоды обострения при поражении желудка длятся от 6 до 12 нед, двенадцатиперстной кишки – от 4 до 8 нед.

• Сезонность обострений заболевания.Наиболее часто заболевание обостряется весной и осенью, реже – зимой.

NB!Изменение привычной периодичности симптоматики, особенно у лиц, страдащих язвенной болезнью, должно насторожить врача.

Локализация болей:

Локализация болей язвенной болезни может быть типичной и атипичной. Под типичной локализацией понимают место проявления болей в эпигастральной (подложечной) области. Из этой области они могут распространяться вверх и влево (в левую половину грудной клетки, под левую лопатку, в левое подреберье), вверх и вправо (в правое подреберье, под правую лопатку) и в спину. При атипичной картине боль может появляться за грудиной, слева от нее, в правой подлопаточной области, в правом плече, в спине, в пояснице (грудной и поясничный отдел позвоночника).

В 30% случаев заболевание протекает бессимптомно – так называемая безболевая форма. Такая форма более характерна для лиц пожилого возраста, пациентов, страдающих сахарным диабетом, а также для язв, возникающих на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

Характер болей, их продолжительность и интенсивность:

По характеру боли могут быть: острыми схваткообразными, приступообразными, режущими, пронизывающими, ноющими, сверлящими, сжимающими, тупыми. Иногда боль воспринимается как чувство жжения или изжоги.

Продолжительность болей может составлять до 1 – 2 ч.

Интенсивность болей различна – от едва ощутимых признаков до осень выраженных.

Механизм возникновения болей:

В настоящее время считается, что боли могут провоцироваться следующими факторами:

• Воздействие соляной кислоты в районе язвенного дефекта на нервные окончания. Доказательством этого механизма является то, что боли снимаются антацидами или проходят после рвоты.

• Нарушение (усиление) двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки. Доказательством этого механизма является то, что боли снимаются приемом антихолинергических и спазмолитических средств.

Обстоятельства, способствующие возникновению и облегчению болей:

В старых руководствах описывался такой характерный диагностический признак язвенной болезни – приступ болей полностью исчезает, если выпить стакан теплого цельного молока.

Кроме того, боли могут уменьшаться или прекращаться после еды, после рвоты, прикладыванием горячей грелки, а также после приема следующих лекарственных средств: антацидов, соды, антихолинергических и спазмолитических средств.

Боли могут возникать или усиливаться после употребления грубой, острой или раздражающей пищи: солений, копчений, жирного мяса, жилистого мяса, баранины, сала, редьки, лука, специй , спиртных напитков.

Боли могут усиливаться при надавливании на подложечную область.

Не болевые признаки, которыми может проявиться язвенная болезнь:

Для обозначенияне болевых субъективных проявлений расстройств пищеварения при язвенной болезни применяют собирательный термин «диспепсия». Это группа симптомов, к которым относится: тошнота, тяжесть после приема пищи, чувство переполнения желудка, рвота, изжога.

Характеризуя диспептические признаки, необходимо отметить, что такого рода жалобы широко распространены среди населения. Важность диспептичских проявлений обусловлена следующим фактором: язвенная болезнь и другие заболевания желудочно-кишечного тракта могут проявляться не только болями, но и сопровождаться диспептическими жалобами, а порой эти жалобы являются единственным признаком какого-либо заболевания органов пищеварения. Распространенность симптомов диспепсии в странах Западной Европы колеблется от 25-28% (Дания, Швеция, США, Норвегия) до 34-41% (Австрия, Великобритания). В России бактерия Helicobacterpylori и хронический гастрит обнаруживаются примерно у 70% больных диспепсией. И только лишь каждый пятый с такими симптомами обращается за врачебной помощью. Между тем за этими симптомами может скрываться до 40% случаев каких-либо заболеваний желудочно-кишечного тракта. Така редкая обращаемость и достаточно высокая частота заболеваемости, скрывающихся за диспептическими жалобами, обусловливает высокую распространенность запущенных заболеваний. Умеющие ценить каждый цент американцы подсчитали, что диспепсия и заболевания, с нею связанные, приносят убытки более 2 млрд долларов США в год.

К признакам, которыми может проявиться язвенная болезнь, относятся: изжога, тошнота, рвота, отрыжка, нарушение аппетита, запоры и поносы. Эти признаки могут сопровождать боли, а могут и проявляться самостоятельно.

Изжога:

Из перечисленных симптомов наиболее часто при язвенной болезни встречается изжога – ощущение жжения в подложечной (надчревной) области и за грудиной. Чувство жжения может сопровождать боли или возникать самостоятельно в той же временной зависимости от приема пищи. В отличие от болей, изжога может появляться не только в период обострения и не всегда связана с приемом пищи. Причина появления изжоги заключается в забросе желудочного содержимого в пищевод.

Тошнота и рвота:

Тошнота и рвота характерны для периодов обострения язвенной болезни. Встречается не часто. Рвота возникает на пике болей и часто приносит облегчение.

Отрыжка:

Отрыжка – внезапное непроизвольное попадание в полость рта небольшой порции содержимого желудка. Это может быть воздух (пустая отрыжка) или пища. Отрыжка порой сопровождается срыгиванием и повышенным слюнотечением. Механизм происхождения отрыжки – сокращение мышц желудка при открытом пищеводно-желудочном сфинктере.

Нарушение аппетита:

Чаще всего аппетит приязвенной болезни сохранен или повышен. При выраженном болевом синдроме он может быть снижен. Порой снижается не аппетит, а ограничивается прием пищи из-за чувства страха возникновения болей после приема пищи (ситофобия).

Запоры и поносы:

Запор (задержка стула более 48 ч) встречается у каждого второго пациента я язвенной болезнью. Причина – нарушение двигательной активности кишечника, обусловленное диетой с малым содержанием грубоволокнистой клетчатки и (или) приемом некоторых лекарственных средств. Поносы для язвенной болезни не характерны, но могут появляться при воспалении толстого кишечника на фоне частых запоров.

Симптомы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптом Хаудека – появление «ниши» при рентгенологическом исследовании.

Симптом Крымова - признак прободения язвы желудка или ДПК ; болезненность при пальпации пупка кончиком пальца.

Симптом Боаса 2 - признак язвы желудка; болевая точка в области спины слева рядом с Th₁₂

Симптом Менделя - Ограниченная болезненность при легкой пальцевой перкуссии в эпигастральной области и в области привратника. Характерен для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Симптом Гюнцбурга - Урчание, локализующееся между желчным пузырем и привратником желудка. Наблюдают при язве 12-перстной кишки.

Симптом Де Кервена – симптом “указательного пальца”. При рентгенологическом исследовании возникает тоническое сокращение стенки желудка, образуется складка слизистой оболочки в виде указательного пальца, направленного в сторону “ниши” на малой кривизне желудка.

Симртом Рейхмана - характеризуется чрезмерным выделением желудочного сока. Проявляется кислой отрыжкой, мучительной изжегой, рвотой (натощак), большим количеством желудочного сока (часто наступает ночью), удушьем вследствие рефлекторного спазма голосовых связок. Часто является одним из признаков язвы 12-перстной кишки или стеноза привратника язвенной этиологии.

Симптом Эфелейна - перкуссия мышц спины на уровне VII-X грудных позвонков в положении больного лежа вызывает сокращение мышц. Определяют при язве желудка или 12-перстной кишки.

Симптом Гакера - если во время операции обнаруживают участок стенки желудка с подозрением на раковую или язвенную инфильтрацию, то его протирают марлевым шариком. Возникающая в результате механического раздражения сосудистая реакция в виде покраснения типа “пламени пожара” свидетельствует о язве желудка. При раке этот симптом отрицателен.

Симптомы прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптом Бейли - При вдохе втягивается брюшная стенка одновременно с подъемом грудной клетки. Наблюдают при прободной язве желудка, когда имеется напряжение брюшного пресса.

Бруннера симптом - Шум трения под реберной дугой. Возникает в результате действия желудочного содержимого на брюшину при прободной язве.

Симптом Вигиацо - При локализации прободной язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки “подкожная эмфизема” может занимать область пупка, вследствие распространения газа по круглой связке печени.

Симптом Гефтера – Щипицына - шум плеска при прободных гастродуоденальных язвах.

Симптом Грекова - замедление пульса в первые часы после прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Симптом Гюстена - выслушивание тонов сердца до уровня пупка при прободных гастродуоденальных язвах. Феномен обусловлен резонирующими свойствами свободного воздуха, усиливающего звукопроводность.

Триада Гюстена - распространение сердечных тонов до уровня пупка; перитонеальное трение, напоминающее шум трения плевры, в области реберного края или в подложечной области; металлический звон или серебристый шум, появляющийся при вдохе и связанный с наличием свободного газа, выходящего из желудка через перфорационное отверстие в окружающую жидкость.

Симптом Дзбановского - Чугуева - поперечные втянутые бороздки на передней брюшной стенке, соответствующие перемычкам прямых мышц живота. Определяют визуально в первые часы после перфорации гастродуоденальных язв.

Симптом Дьелафуа - острая “кинжальная” боль в животе при перфорации гастродуоденальных язв.

Симптом Кларка - исчезновение притупления перкуторного звука над печенью (“печеночной тупости”).

Симптом Котена - Мейера - смещение белой линии живота и пупка в больную сторону.

Симптом Крымова - исследование пупка кончиком пальца вызывает болезненность вследствие раздражения брюшины при прободных гастро-дуоденальных язвах.

Симптом Куленкампфа - при ректальном исследовании определяют болезненность Дугласова пространства при прободных гастродуоденальных язвах вследствие скопления перитонеального эксудата и желудочного содержимого.

Симптом Подлаха - подкожная эмфизема в левой подключичной области при прободении язв кардиального отдела желудка. Симптом атипичных перфораций.

Симптом Ратнера – Виккера - длительное и стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки при общем хорошем состоянии больного. Характерен для прикрытой перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки.

Симптом Спижарного - исчезновение печеночной тупости, высокий тимпанит над печенью при прободении гастродуоденальных язв.

Симптом Успенского - “ослизлость” внутрибрюшинного эксудата при прободной язве желудка. Определяют во время операции.

Симптом Юдина - Якушева - при пальпации передней брюшной стенки в эпигастральной области ощущается толчок газов, проникающих через отверстие при прободных гастродуоденальных язвах.

Симптом Юдина - деформация дугообразного контура желудка, определяется при рентгенологическом исследовании больного в положении лежа на правом боку (за счет имеющегося в брюшной полости газа). Определяется при перфоративных гастродуоденальных язвах