Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого»

(НовГУ)

Институт медицинского образования

Кафедра госпитальной хирургии

«Утверждаю»

заместитель директора института

медицинского образования

_______________Р.А. Сулиманов

«___»___________________2011г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для преподавателей и студентов 4 курса

Специальность: 060105– «Стоматолог».

Дисциплина: Анестезиология и интенсивная терапия

2011-2012 Учебный год Тема: «терминальные состояния и клиническая смерть. Остановка кровообращения. Виды остановки сердца».

Время: 3 часа

СОГЛАСОВАНО Начальник УМО ИМО НовГУ _________И.В. Богдашова «____»____________2011г.	РАЗРАБОТАЛ: старший преподаватель кафедры госпитальной хирургии ____________А.А. Христофоров «____»_________2011г.
	ПРИНЯТО на заседании кафедры госпитальной хирургии ____________зав. каф. Р.А. Сулиманов «____»_________2011г.

Великий Новгород

2011

1. ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Ознакомить студентов с основными признаками клинической смерти, с методами сердечно-легочной реанимации на догоспитальном и госпитальном этапах, причинами прекращения кровообращения, методами контроля за состоянием жизненно-важных органов, основами интенсивной терапии.

2. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: таблицы, слайды, оборудование отделения реанимации и интенсивной терапии

3. ХРОНОКАРТА (оптимальный план занятия)

1. Организационные вопросы — 10 мин.

2. Контроль исходного уровня знаний - 15 мин.

3. Курация и осмотр больных по теме занятия - 30 мин.

4. Теоретическая часть занятия - опрос студентов по теме, обсуждение неясных вопросов, демонстрация слайдов и таблиц — 50 мин.

5. Перерыв.

6. Практическая часть занятия - демонстрация больных, различных методов исследования.

7. Решение практических задач по теме занятия - 30 мин.

4. Теоретическое обоснование темы занятия:

Своевременное распознавание терминального состояния (ТС), остановки кровообращения и адекватная неотложная помощь существенно увеличивают эффективность реанимационных мероприятий. Так, при ранней, в течение 3-5 минут, выполненной дефибрилляции сердца и своевременной СЛМР в случае остановки кровообращения, обусловленной фибрилляцией желудочков, выживаемость пациентов может составить 49-75%. Хорошие знания клинической картины ТС и алгоритмов оказания неотложной помощи должны отразиться на конечных результатах СЛМР.

5. Вопросы для определения исходного уровня знаний:

1. Классификация ТС.

2. Причины и механизмы остановки кровообращения.

3. Клиническая картина ТС, признаки клинической смерти.

4. Показания и противопоказания к СЛМР.

5. Алгоритмы СЛМР.

6. Справочный материал:

Терминальные состояния – это последние (граничащие со смертью) этапы жизни организма - переходные состояния от жизни к смерти.

Причины, вызвавшие терминальные состояния, при которых возможны реанимационные мероприятия: кровотечения, тяжелые травмы различных систем и органов, черепно-мозговая травма, инфаркт миокарда, электротравма, асфиктические состояния, утопление, отравления, эмболии сосудов мозга и легких, аллергии. Тяжелые заболевания (инфекционные, инфекционно-аллергические, сердца, печени, почек) также представляют интерес для реаниматолога – применение методов интенсивной терапии могут предотвратить развитие терминального состояния.

В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).

При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.

Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

1. Функциональные признаки:

- отсутствие сознания

- отсутствие дыхания, пульса, артериального давления

- отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей

2. Инструментальные признаки:

- электроэнцефалографические

- ангиографические

3. Биологические признаки:

- максимальное расширение зрачков

- бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов

- снижение температуры тела

4. Трупные изменения:

- ранние признаки

- поздние признаки.

Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).

Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений.

Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом МЗ РФ от 20.12.2001 № 460.

Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

- при наличии признаков биологической смерти;

- при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Этиология остановки кровообращения:

1. Предшествующие заболевания сердца (82,4%)

2. Некардиогенные внутренние причины (8,6%):

- заболевания легких (4,3%)

- цереброваскулярные заболевания (2,2%)

- опухоли (0,9%)

- гастродуоденальные кровотечения (0,3%)

- ТЭЛА (0,2%)

- диабет (0,1%)

- заболевания почек (0,1%) и т.д.

3. Некардиогенные внешние причины (9%):

- травма (3,1%)

- асфиксия (2,2%)

- передозировка лекарств (1,9%)

- утопление (0,5%)

- суицид (0,9%)

- поражение током, молнией (0,1%)

Механизмы остановки кровообращения:

• асистолия (прогноз неблагоприятный чаще)

• фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса (прогноз более благоприятный)

• брадиаритмии (полная АV-блокада, АV-блокада 2-й ст., Мобитц 2 с приступами МЭС, слабость синусового узла)

• электро-механическая диссоциация (ЭМД) (электрическая активность без пульса) (гиповолемия, тампонада сердца, массивная ТЭЛА, напряженный пневмоторакс, гипоксия)

Задачи СЛМР:

Обеспечить временное поддержание коронарного и мозгового кровообращения на определенном, минимально достаточном уровне.

Стадии, этапы и мероприятия по СЛМР:

1. Первичный реанимационный комплекс:

• контроль (восстановление) проходимости дыхательных путей (ПДП):

а) придание больному положения на спине или фиксированного на боку

б) тройной прием по поддержанию ПДП (прием Сафара)

в) ручное удаление содержимого изо рта и глотки

г) поколачивание по спине и/или прием Геймлиха

д) отсасывание содержимого из ДП

е) введение воздуховода, ларингеальной маски

ж) интубация трахеи

з) крикотиреотомия

и) чрезгортанная инжекционная ингаляция кислорода

к) трахеотомия

• поддержание дыхания и кровообращения:

а) искусственная вентиляция легких (ИВЛ) методом «изо рта в рот» (в нос)

б) ручным методом (мешок Ambu)

в) аппаратным методом

г) диагностика остановки сердца (определение пульса на крупных артериях)

д) массаж сердца наружный (непрямой):

• соотношение вдохов к компрессиям грудной клетки - 2 : 30

• частота компрессий - 100 в 1 мин

• глубина компрессий - 3-5 см

• место проведения компрессий - центр грудной клетки

• приоритет компрессий! (не прекращать компрессии грудной клетки более чем на 30 сек)

2. Расширенный реанимационный комплекс (дальнейшее поддержание жизни):

• введение медикаментозных средств и жидкостей:

а) катетеризация периферических вен с установкой системы для инфузии

б) катетеризация центральных вен

в) введение медикаментов через интубационную трубку

г) медикаменты:

• адреналин - базовый препарат, вводится всегда, при любом механизме остановки кровообращения: 1мг (0,1% - 1,0) ч/з 3 мин в/в или 3 мг ч/з трахею (развести до 10 мл физиологическим раствором NaCl)

• атропин: применяется при асистолии (3 мг (0,1% - 3,0) в/в) и при брадикардии (0,5-1,0 мг в/в ч/з 4-5 мин до максимальной дозы в 3 мг)

• амиодарон (кордарон): применяется при ФЖ и ЖТ без пульса: 300 мг в/в в течение 15 мин с последующей инфузией 900 мг/сут. При отсутствии амиодарона - лидокаин 1,0-1,5 мг/кг в/в, затем 0,5 мг/кг ч/з 5-10 мин до общей дозы 3 мг/кг

• хлористый кальций. 10%СаСl2 - 10,0 в/в при: 1) гиперкалиемии, 2) передозировке блокаторами Са-каналов, 3) гипокальциемии

• гидрокарбонат Na (сода). 8,4% - 50,0 в/в при: 1) тяжелом ацидозе, 2) гиперкалиемии, 3) отравлении трициклическими антидепрессантами

д) в/в инфузии солевых растворов и/или плазмозаменителей (в настоящее время не доказаны преимущества тех или других инфузионных сред)

• ЭКГ - контроль

• Электродефибрилляция: производится при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса:

а) монофазный дефибриллятор: 1-й и последующие разряды – 360 кДж, б) бифазный дефибриллятор: 1-й разряд – 150-200 кДж с последующим увеличением величины разряда.

- оценка эффективности производимых мероприятий и ментального статуса

- интенсивная терапия постреанимационной болезни:

Синдром полиорганной недостаточности с поражением 2-х и более органов и/или систем организма в постреанимационном периоде обусловлен феноменом «невосстановленного кровотока» и/или реперфузионным поражением.

Отсутствие на 3-й день постреанимационного периода реакции зрачков на свет у пациента и моторной реакции являются независимыми факторами неблагоприятного прогноза (смерть или вегетативное состояние).

Алгоритм действий при ФЖ (ЖТ без пульса):

СЛМР 2 мин → дефибрилляция (Д) 360 кДЖ (монофазный Д) → СЛМР 2 мин → Д 360 кДЖ (2-й разряд) → СЛМР 2 мин, адреналин 1 мг в/в → Д 360 кДж (3-й разряд) → СЛМР 2 мин, адреналин 1 мг в/в, амиодарон 300 мг в/в → Д 360 кДж (4-й разряд) и т.д. (перед разрядами Д производится весь комплекс СЛМР, вводится адреналин; амиодарон вводится только перед 4-м разрядом Д, затем капельно 900мг/сут)

Понятие о болезни оживленного организма. Клиника. Диагностика. Лечение.

Постреанимационная болезнь - особое состояние, развивающееся в организме при обратном регрессе терминального состояния в результате возобновления кровообращения и характеризую­щееся крайним истощением энергoресурсов, насыщением клеток всех тканей и органов продуктами извращенного метаболизма, распада клеточных структур и водноэлектролитмыми нарушениями.

Методы контроля: АД, пульс, ЦВД, ЭКГ, КЩС, общий и биохимический анализы крови, аналязы мочи, Р-графия органов грудной клетки, электроэнцефалография, исследование внутричерепного давления, специфические методы исследования.

Принцип сочетания патогенетического, заместительного и симптоматического лечения.