5.5. Система мочеотделения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5.6 Эндокринная система

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5.7 Нервно-психическая сфера и органы чувств

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Предварительный диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз.

Представление о больном. *

6.1.

а). Выделение основных жалоб, важных деталей анамнеза, объективного статуса, данных первичного обследования, включая первичные лабораторные или инструментальные данные, известные из анамнеза (имеющие подтверждение по истории болезни).

б). Формирование основных синдромов на основе данных указанных в пункте – 6.1 а.

в). Формулировка предварительного диагноза с использованием современных классификаций.

г). Дифференциальный диагноз:

• указать одну или несколько нозологических форм, с которыми будет проведена дифференциальная диагностика;

• указать методы обследования, которые должны подтвердить или опровергнуть гипотезу по нозологическим формам дифференциального диагноза.

6.2.План обследования: перечислить названия лабораторных и инструментальных методов обследования необходимых для подтверждения диагностической гипотезы.

Разделить методы на неотложные и плановые, указать кратность их проведения, если необходимо динамическое наблюдение по какому-либо параметру.

6.3. План лечения:

• название препарата (латинское название), доза, кратность введения, длительность применения;

• краткое обоснование включает характеристику основных видов планируемого лечения (патогенетическое, этиологическое, симптоматическое); указывают цель назначения препарата (достижение антибактериального, противовирусного, обезболивающего эффекта или др.), при наличии информации о конкретном этиологическом или патогенном факторе – приводят его в качестве обоснования терапии.

Например, диагноз «Язвенная болезнь с локализацией в ДПК, стадия обострения, ассоциированная с инфекцией Н.pylori» - является основанием для эрадикации Н.pylori.

Выбор препаратов проводят не только с учетом принятых стандартов лечения, но и принимая во внимание антибактериальные и иные лекарственные средства, используемые у данного пациента ранее.

*Представление о больном – это результат логического мышления врача, свидетельствует о его способности выделить главное. Первый раздел представления – это решение по дифференциальной диагностике, динамике симптомов, патогенезе синдромов. Во втором разделе необходимо наметить план обследования конкретно для данного пациента, включая лабораторные, инструментальные и другие диагностические методы, консультации узких специалистов. В третьем разделе составляют план лечения: указывают группы препаратов.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования. В этом разделе приводят результаты только тех обследований, которые были запланированы в разделе 6.2.

а). Приводятся лабораторные данные в строку; если однородные анализы проводили повторно и это имеет значение для диагноза, оценки эффективности лечения, их приводят в виде таблицы;

б). ЭКГ привести в виде копии фрагмента, с указанием патологических симптомов или описанием заключения;

в). УЗИ, рентгенологическое, эндоскопическое и другие виды инструментального обследования: заключение в виде подробного описания.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________