Форма для заполнения Истории болезни история болезни

1. Общие сведения

1.1 _______________________________________

Ф.И.О. больного

1.2 _______________________ 1.3 _______________ 1.4 _________________________

Дата рождения пол Страховой полис (серия, номер)

1.5 ________________________________________________________________________

Образование (начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее)

1.6 ________________________________________________________________________

Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий

1.7 __________________________________ 1.8 _________________________________

Профессия Занимаемая должность

1.9 _________________________________________________________________________

Место работы

1.10 _____________________________________________ 1.11 ______________________

Домашний адрес Дата поступления

1.12 _________________________________________________________________________

Кем направлен

1.13 _________________________________________________________________________

Диагноз при поступлении

1.14 _________________________________________________________________________

Диагноз клинический (основной)

______________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания

_______________________________________________________________________________

Осложнения

1.15 _________________________________________

Код диагноза по МКБ-10

2. Жалобы больного

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Анамнез настоящего заболевания (аnamnesis morbi - воспоминание о заболевании). История возникновения и развития настоящего заболевания отражает начало и динамику заболевания, причины обращения к врачу, результаты проведенного лечения до настоящего момента. Может включать данные первичного осмотра, данные предшествующих обследований (лабораторных, инструментальных), которые зафиксированы в медицинских документах и доступны при сборе анамнеза.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________