Уход за больным с ангиной

В уходе за больным с ангиной больной должен быть изолирован, ему должна быть выделена отдельная посуда, помещение должно содержаться в чистоте, быть чистым воздух, соблюдаться правила личной гигиены (маска, дезинфекция рук).

Пища в острый период болезни должна быть преимущественно молочно-растительной, нераздражающей, при болях в горле — полужидкой. Рекомендуется обильное питье чая с лимоном, ягодными и фруктовыми соками, отварами сухих ягод. Местно целесообразно применение тепла на шею в виде повязки, согревающего компресса. Полезно полоскать рот и глотку слабыми растворами дезинфицирующих средств — слабо-розовым раствором перманганата калия, раствором борной кислоты, слабощелочными растворами гидрокарбоната натрия.

Сестринская помощь при аденотомии

Сестра готовит и обрабатывает операционный инструментарий (аденотом, конхотом, шпатель, пинцет). Сестра фиксирует ребёнка во время операции. После операции ребенка заставляют несильно высморкаться, чтобы удалить кровь из носа, прополоскать рот, в ноздри вкладывают комочки ваты до полной остановки кровотечения и укладывают на бок на 2—3 часа, В течение 1—1,5 часа ребенку не дают спать, так как во сне может начаться кровотечение и ребенок будет незаметно заглатывать кровь в желудок. Если операция производилась в амбулатории, то по истечении указанного срока ребенка можно передать родителям. Дома ребенку должен быть обеспечен постельный режим на 2—3 дня. Первые 2 дня пищу следует давать в остуженном виде, жидкую. Комнату, где находится ребенок, необходимо содержать в чистоте. При хорошем общем состоянии на 6—7-й день ребенка переводят на обычный режим (отпускают в детский сад, в школу).

Методика вскрытия паратонзиллярного абсцесса

Абсцесс разрезают узким скальпелем, обернутым предварительно пластырем или ватой так, чтобы острие осталось открытым на 1—1,25 см. В разрез вводят корнцанг, бранши которого раздвигают. Наиболее безопасным местом вскрытия передневерхних абсцессов является перекрест двух линий: одной, идущей горизонтально через основание язычка, и другой — вертикально по краю передней дужки. Другим ориентиром является точка на середине линии, проведенной от основания язычка к последнему верхнему моляру В указанные места вводят скальпель не больше чем на 1,5—2 см режущей стороной в медиальном направлении. Иногда гнойник, который не удалось вскрыть во время инцизии, опоражнивается через несколько часов самопроизвольно. Опыт показывает, что разрез, произведенный в фазе инфильтрата, оказывает в ряде случаев лечебный эффект, при этом уменьшается напряжение тканей и облегчаются тягостные субъективные симптомы.

Пункция и методика вскрытия заглоточного абсцесса

Заглоточный абсцесс (ретрофарингеальный абсцесс) — острое воспаление и нагноение лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Наблюдается, как правило, в раннем детском возрасте (до 2—3 лет) и чаще у истощенных и ослабленных детей. В дальнейшем после 5-летнего возраста лимфатические узлы в заглоточном пространстве подвергаются обратному развитию (инволюции).

Симптоматика. Температура тела высокая (до 39—40 °С). Дети отказываются от еды. Из-за поперхивания и резкой боли при глотании нередко пища попадает в нос. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении (стекающий книзу гной ведет к уменьшению просвета дыхательной щели). Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута кзади и наклонена в больную сторону. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. При фарингоскопии отмечается шарообразное выпячивание задней стенки глотки, которое может располагаться в носоглотке (для осмотра необходимо приподнять шпателем мягкое небо) или в нижнем отделе глотки (осмотр проводят, отодвинув язык книзу и кпереди). В первые дни, когда еще цела срединная соединительнотканная перемычка глотки, абсцесс располагается сбоку от срединной линии глотки, в дальнейшем, при ее расплавлении, — посередине. Пальпаторно ощущается мягкое, болезненное, флюктуирующее выпячивание на задней стенке глотки.

Без своевременной врачебной помощи заглоточный абсцесс может привести к крайне опасным осложнениям: острому отеку входа в гортань или удушью при самопроизвольном вскрытии из-за попадания гноя в полость гортани; гной может спуститься по предпозвоночной фасции в грудную полость и вызвать гнойный медиастинит или стеноз трахеи. Лечение заключается в раннем вскрытии заглоточного абсцесса с последующей антибиотикотерапией. Перед вскрытием абсцесса ребенка заворачивают в простыню, помощник берет его на руки, ноги зажимает между коленями, руки через простыню удерживает левой рукой, а правой — прижимает голову к своей груди. Скальпель обертывают липким пластырем или влажной ватой, оставляя конец длиной 0,5 см свободным, и делают укол в месте наибольшего выпячивания абсцесса, затем расширяют разрез браншами корнцанга или щипцов Гартмана и быстро наклоняют голову ребенка кпереди и книзу во избежание аспирации гноя. Иногда для лучшего дренирования на 2—3-й день требуется разведение краев разреза. При больших абсцессах в целях уменьшения вероятности аспирации перед разрезом можно частично отсосать гнойное содержимое шприцем через толстую иглу.

Диспансеризация больных с хроническим тонзиллитом

Больные с хроническим тонзиллитом подлежат диспансерному учёту. Два раза в год для компенсированной и четыре раза для декомпенсированной формы пациенту назначается санация миндалин в виде курса промываний лакун в комплексе с физиотерапией, бициллинотерапией и общеукрепляющим лечением. Показано санаторно-курортное лечение (Анапа, Геленджик). Вместе с комплексом санирующих мероприятий назначается общий анализ крови и мочи, по показаниям исследование на С-реактивный белок и стрептолизин-О, ЭКГ, консультация ревматолога и других специалистов по показаниям.

Наружный осмотр и пальпация гортани

Обращается внимание на цвет кожных покровов шеи, её конфигурацию, подвижность гортани. В норме она подвижна с характерной крепитацией.

Непрямая ларингоскопия

Непрямая ларингоскопия проводиться для осмотра гортаноглотки. Для этого используются гортанные зеркала диаметром 20-30 мм. Больной открывает рот и высовывает язык. С помощью марлевой салфетки язык удерживается левой рукой исследуемого или правой рукой самого пациента. Гортанное зеркало предварительно подогретое берется правой рукой в позиции «писчее перо». Зеркало вводят в полость рта зеркальной поверхностью книзу, почти горизонтально. Зеркало подводится к мягкому нёбу и переводят в положение 45⁰ . меняя положение зеркала осматривают нижние отделы глотки (грушевидные синусы, валекулы, корень языка и язычную миндалину). После изучения гортаноглотки осматривают гортань (надгортанник, голосовые складки, черпаловидные хрящи). Следует помнить, что передние отделы проецируются сверху, а задние – внизу, стороны при этом не меняются. Пациента просят произнести звук «и» или «э». в этот момент смыкаются голосовые складки. Без фонации складки расходятся, образуя треугольную щель. Обращают внимание на цвет слизистой оболочки (в норме розовый), цвет истинных голосовых складок (белый), наличие или отсутствие образований, инородных тел, язв, отёка. При фонации голос чистый, дыхание свободное.

Внутригортанные вливания

Вливание в гортань лекарственных веществ производится гортанным шприцем с металлическим наконечником, который перед каждым употреблением необходимо стерилизовать. Перед вливанием лекарственного вещества иногда приходится подавлять глоточный рефлекс путем смазывания корня языка, мягкого нёба и задней стенки глотки анестезирующим раствором дикаина. Эта манипуляция проводится под контролем зрения, т. е. врач должен одновременно производить зеркальную ларингоскопию левой рукой, а больной (или помощник врача) — держать высунутый вперед язык, обернутый марлевой салфеткой. Медленно на фонации вливаются 1-2 мл щелочных капель, 1-2 капли адреналина, 1 мл суспензии гидрокортизона. Или для отхождения корочек 1 мл щелочных капель, по 0,5 мл растительного масла и суспензии гидрокортизона.

Трахеотомия

Трахеотомия - основной вид помощи при стенозе гортани. По отношению к перешейку щитовидной железы трахеотомия бывает верхней (1-2 кольцо трахеи), средней (3-4 кольцо), и нижней (разрез ниже четвертого кольца). У детей до шести лет любая трахеотомия нижняя.

Разрез – продольно - продольный (детям), продольно - поперечный (взрослым), поперечно – поперечный (косметический).

Укладка – больной должен лежать так, чтобы ему было незатруднительно дышать, с подголовником или сидя. Послойная инфильтративная анестезия. Валик под плечи укладывается непосредственно перед самым разрезом. Основные трудности при подходе к щитовидной железе: необходимо пересечь ductus thyreoglossus и железа опускается вниз. Если этого не получается, то рассекается перешеек железы и производится средняя трахеотомия. У детей трахея рассекается только продольно и не менее двух колец. После восьми лет разрез трахеи поперечный между колец. В разрез вводится трубка девочкам №№ 2-3, мальчикам 2-4. Трубка не должна полностью заполнять просвет гортани, что бы ни образовался пролежень и кровотечение и быстрее проходил отек слизистой гортани и трахеи. Всегда предпочтительней верхняя трахеотомия, так как при нижней трахеотомии, пролежни и кровотечения бывают чаще. Необходимо придерживаться строго средней линии. Также необходим тщательный гемостаз в ране. Если возникает подкожная или средостенная эмфизема, то необходимо ввести трубку большего размера или подшить края трахеи к коже.

Комплектование трахеотомического набора

Для срочной трахеотомии с целью восстановления проходимости дыхательных путей должен быть наготове стерильный набор инструментов. Состав набора:

скальпели (2),

пинцеты анатомические (2),

пинцеты хирургические (2),

к ровоостанавливающие зажимы Кохера (6),

распатор – элеватор для оттеснения перешейка щитовидной железы,

однозубый крючок для фиксации гортани (1),

ранорасширитель Труссо (1),

иглодержатель (1)

хирургические иглы,

ножницы Купера (1).

Комплект трахеотомических трубок (№ 1–5), стерильный операционный материал: кетгут, марлевые шарики и салфетки, шелк; шприц (5–10,0), раствор новокаина 0,5% в ампулах (5 ампул по 10 мл).

Коникотомия

Для коникотомии необходим остроконечный скальпель, ранорасширитель Труссо, иглодержатель, хирургические иглы, комплект трахеотомических трубок (№ 1–5), стерильный операционный материал: кетгут, марлевые шарики и салфетки, шелк; шприц (5–10,0), раствор новокаина 0,5% в ампулах (5 ампул по 10 мл).

Коникотомию проводят обычно в положении больного лежа, однако нередко и в положении сидя, что несколько улучшает состояние больного. Сначала пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего края щитовидного. Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща режущей стороной кверху и одним движением вкалывают в гортань на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои передней стенки гортани (рис. 1); разрез можно начинать от нижнего края щитовидного хряща. Не извлекая скальпель, разрез продлевают на несколько миллиметров кверху до нижнего края щитовидного хряща (иногда разрез делают горизонтальным), чтобы избежать повреждения задней стенки гортани, на лезвие скальпеля плотно накручивают вату, оставив открытым 1,5—2 см его лезвия. По удалении скальпеля, в разрез вводят вначале ранорасширитель Труссо, а затем трахеотомическую трубку. Необходимо учитывать, что ниже дуги перстневидного хряща находится щитовидная железа, ранение которой сопровождается сильным кровотечением.

Пункция перстнещитовидной (конической) связки

Манипуляция является временной мерой, обеспечивающей вентиляцию дыхательных путей в течение 30–40 минут. Положение больного на спине. После обработки кожи антисептическим раствором (если позволяет время) необходимо пропальпировать перстнещитовидную связку ниже щитовидного хряща. Соединить 5 мл шприц с ангиокатетером № 12–14 калибра и пропунктировать связку по средней линии. Катетер направить вниз под углом 450 к поверхности кожи. Продвигать катетер, подтягивая поршень шприца, до аспирации воздуха, что подтверждает положение катетера в просвете трахеи. Присоединить адаптер 3 мм детской эндотрахеальной трубки к канюле катетера, а затем Y образный переходник к кислородной трубке и к адаптеру эндотрахеальной трубки. Кислород подается со скоростью 15 л/мин.

Попадание инородного тела в дыхательные пути    Инородные тела попадают в дыхательные пути при разговоре, во время еды или при воспалительных заболеваниях гортани. Закрывая просвет трахеи, они прекращают доступ воздуха в легкие: наступает остановка дыхания, затем сердца. При попадании в гортань инородное тело вызывает приступ кашля, во время которого оно может выскочить. Если этого не произошло, появляется чувство удушья, которое может привести к потере сознания вследствие остановки дыхания и сердца.

Оказание помощи: если пострадавший в сознании, необходимо встать позади него и попросив наклонить туловище вперед под углом 30-45°, ладонью не сильно, но резко 2-3 раза ударить его между лопатками. Если это не помогло, то необходимо использовать другой, более эффективный метод.

Необходимо подойти к пострадавшему со стороны спины, обхватить его руками так, чтобы сложенные «в замок» кисти рук находились на средней линии живота (на его верхней части — эпигастральная область), резко и сильно надавить 2-3 раза назад и вверх. При этом инородное тело удаляется из дыхательных путей. В случае отсутствия эффекта манипуляцию следует повторить.

Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, его следует уложить животом на согнутое колено, опустив голову как можно ниже. Ударить 2-3 раза ладонью между лопатками достаточно резко, но не очень сильно. При отсутствии эффекта манипуляцию повторяют.

О бращение с трахеотомической трубкой и уход за трахеостомой

Размеры трахеотомических трубок (№ 1–5) зависят от величины просвета трахеи. После операции – трахеотомии трубка вводится в трахею следующим образом: она вставляется сбоку, в горизонтальной плоскости и как только попадает в просвет трахеи, переводится в вертикальное положение. С помощью марлевых тесемок, вставленных в специальные прорези, трубка фиксируется на шее. Для исключения попадания мокроты в рану под трубку подводится марлевая салфетка в виде небольшого фартука.

а – кусок марли с разрезом для обхвата трахеотомической трубочки (размер 12 х 10 см);

б – кусок клеенки с таким же разрезом;

в – марлевая занавеска для прикрытия области трахеотомической трубки.

Повязки на шее больного укрепляют марлевыми ленточками.

Для ухода за трахеостомой пациенту необходимо:

• приготовить: пакет со стерильными салфетками, флакон с 70-градусным раствором этилового спирта, ершик, бинт, флакон со стерильным глицерином, емкость с двухпроцентным содовым раствором (1 чайная ложка на 120 мл воды);

• снять повязку, закрывающую отверстие трубки;

• вымыть руки;

• встать перед зеркалом;

• повернуть запор-флажок наружной трахеотомической трубки в положение «вверх»;

• взять «ушки» внутренней трахеотомической трубки большим и указательным пальцами и плотно зафиксировать их в руке;

Восстановление проходимости дыхательных путей – запрокидывание головы и выведение нижней челюсти

Манипуляция выполняется в положении лежа на спине. Голова запрокинута назад. Рот закрыт. Поднять подбородок, содействуя подъему и движению вперед подъязычной кости. Для выведения нижней челюсти нужно слегка приоткрыть рот, нажав большими пальцами на подбородок. Сжать пальцами нижнюю челюсть и поднять её вперед и вверх, нижние зубы нужно совместить с верхними. Процедуру надо выполнять двумя руками.

Наружный осмотр и пальпация уха.

Наружный осмотр и пальпация. Осмотр начинается со здорового уха. Голова пациента устанавливается в нужном положении правой рукой, уложенной на темя пациента. Осматривается ушная раковина, скуловая и заушная область. Проводится пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка, регионарных лимфатических узлов.

Отоскопия

Для отоскопии применяют лобный рефлектор и ушную воронку. Правую ушную раковину оттягивают левой рукой, а левую раковину правой рукой кпереди и кверху у взрослых или кзади и вниз у маленьких детей. Ушная воронка вводится в перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода. Свет от рефлектора направляют в ушную воронку, вставленную в слуховой проход. И детально рассматривают барабанную перепонку. В норме она перламутрово-серая и имеет пять опознавательных пунктов короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складка барабанной перепонки, световой рефлекс.

Акуметрия

Определение остроты слуха c помощью шёпотной и разговорной речи (акуметрия). Пациента ставят на расстоянии 6 метров от себя, исследуемое ухо направлено в сторону исследующего, противоположенное ухо плотно закрывают указательным пальцем, прижимающим козелок. Исследующий произносит шёпотом слова пользуясь таблицей Воячека, состоящей из двух групп слов (низкого регистра – номер, море, лампа, мороз и т.д. и высокого регистра – каша, уж, чаша, чайка и т.д.). Если пациент не повторяет вслух слов, то исследующий постепенно приближается к пациенту, пока тот не начнёт повторять услышанные слова. Отмечается расстояние в метрах, с которого пациент начинает слышать. Аналогичные действия проводят со вторым ухом.

Камертональное исследование.

Камертональное исследование. Исследование воздушной проводимости проводится камертонами С₁₂₈ С₅₁₂ С₂₀₄₈. Звучащие камертоны по очереди подносят к слуховому проходу на расстояние 0,5 метра. Время восприятия звучащих камертонов измеряется секундомером, начиная с момента удара по камертону. Костную проводимость исследуют камертоном С₁₂₈. Звучащий камертон ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Длительность восприятия замеряется секундомером.

Опыт Ринне – сравнение длительности восприятия воздушной и костной проводимости камертонов С_128. Камертон сначала ставят на площадку сосцевидного отростка и после прекращения восприятия звука камертон подносят к слуховому проходу. Если пациент продолжает слышать по воздуху, опыт Ринне положительный (+). Если по воздуху камертон не слышен, то есть преобладает костная проводимость, Ринне отрицательный (-). Положительный Ринне наблюдается в норме и при поражении звуковоспринимающего аппарата, но тогда он укорочен. Отрицательный опыт Ринне наблюдается при поражении звукопроводящего аппарата.

Опыт Вебера – исследование латерализации звучащего камертона С₁₂₈ установленного на темя. При нормальном слухе звук слышен в «голове». При одностороннем поражении латерализация направлена в больную сторону, следовательно поражение звукопроводящего аппарата. Латерализация в здоровую сторону – поражение звуковоспринимающего аппарата. Опыт Швабаха. Сравнение костной проводимости у пациента и в норме. Камертон С₁₂₈ ставится на сосцевидный отросток, засекается время восприятия, затем сравнивается с временем восприятия здорового человека или с паспортом камертона. Швабах укорочен, если исследующий продолжает слышать камертон, это бывает при поражении звуковоспринимающего аппарата. Нормальный Швабах при поражении звукопроводящего аппарата.

Аудиометрия

Т ональная аудиометрия - исследование позволяющее оценить порог слышимости (в децибелах) типовых частот. Тестирование проводится на типовых частотах в диапазоне (125—8000 Гц). Для полной проверки слуха, во всём диапазоне частот — применяется тестирование в расширенном частотном диапазоне (125—20 000 Гц). Типовые частоты (125, 160, 200, 250, 315, 400, 500, 630, 750, 800, 1000, 1250, 1500, 1600, 2000, 2500, 3000, 3150, 4000, 5000, 6000, 6300, 8000, 9000, 10 000, 11 200, 12 500, 14 000, 16 000, 18 000, 20 000 Гц).

Сурдология

Важнейшее значение имеет определение нарушения слуха в самом раннем детском возрасте. Для этот проводятся массовые профилактические скрининговые обследования. Их цель как можно раньше выявить детей с подозрением на патологию слуха и направить их в сурдологический центр для диагностического обследования. У 50% процентов детей нет анамнестических указаний на наличие факторов риска по тугоухости. В качестве скрининговых методов обследования используются:

Наличие факторов риска

• Нарушение слуха у ближайших родственников

• Инфекционные ( вирусные) заболевания матери во время беременности

• Гипербиллирубинемия новорожденного более 20 ммоль/л

• Вес при рождении менее 1500 г

• Патология челюстно-лицевого скелета

Анкета-вопросник для родителей

1. Вздрагивает ли ребенок на громкие звуки (2-3 недели)?

2. Замирает ли ребёнок при звуке голоса (2-3 недели)?

3. Беспокоится ли спящий ребёнок при громких звуках?

4. Поворачивает ли малыш голову на звук голоса или игрушки с 4 месяцев?

5. Оживляется ли ребенок на голос матери, не видя её с1-3 месяцев?

6. Реагирует ли малыш на громкие звуки криком или широким открыванием глаз в возрасте 1,5-6 мес?

7. Гулит ли ребёнок с 2-4 месяцев. Эти звуки монотонные или с интонационной окраской?

8. Переходит ли гуление в лепет (появление слогов ба, па, мА) в возрасте 4-6 мес7

9. Появляется ли эмоциональный лепет при появлении родителей?

10. Появляются ли у ребёнка новые слоги в 8-10 месяцев?

11. Поворачивается ли ребенок на своё имя в возрасте старше 6-7 месяцев?

12. Понимает ли ребёнок простые просьбы (Где мама? Дай мячик.) в 8-10 месяцев?

13. Появляются ли у ребёнка новые слова в возрасте 1 год?

14. Появляются ли у ребёнка двухсловные фразы в 1,5-2 года?

15. Всматривается ли в лицо говорящего, ребёнок, при разговоре в возрасте старше 2 лет.