Инструментарий

Для осмотра больного необходимы лобный рефлектор или другой источник света. В стерильный лоток укладываются носовое зеркало, ушная воронка, два шпателя, коленчатый пинцет, могут быть добавлены зеркало для эпифарингоскопии и зеркало для ларингоскопии. Необходимо приготовить несколько марлевых салфеток, несколько зондов с навернутыми на них ватничками, электроотсос, стакан горячей воды или спиртовку для согревания зеркал, флакон с деконгестантом, резиновые перчатки.

Подготовка смотрового инструментария

Предстерилизационная подготовка:

1. Обеззараживание – замачивание погружением в ёмкость с 3% р-ром хлорамина на 40-60 мин, 6% р-ром перекиси водорода 90 мин, «Самаровки» - 1 час, лизофина – 1 час.

2. Мытьё со щёткой в щелочном растворе из моющего порошка перекиси водорода и воды 20 мин при 50-60 градусах. Тщательное промывание проточной водой.

3. Сушка на открытом воздухе или в сухожаровом шкафу при 80^о 30 мин

Стерилизация сухим жаром

Стерилизация сухим жаром нашла более широкое распространение для стерилизации металлического инструмента. Для этой цели используют специальный сухожаровой шкаф. Шкаф закрывают и включают в электрическую сеть. Через 10—15 минут температура в шкафу повышается до 180°С. Постоянство температуры регулируется контактным термометром. Срок стерилизации 30 мин. При этом методе обеспечивается надежная стерилизация и не портятся инструменты.

Автоклавирование

Стерилизация перевязочного материала и операционного белья паром под давлением. Проводится в автоклавах, куда помещаются биксы Шиммельбуша.

Режим автоклавирования:

1. 1,1 атм (119,6^о С) – 1 час

2. 1,5 атм(126,8^оС) – 45 мин

3. 2 атм (132,9^оС) - 30 мин

Закрытый бикс сохраняет стерильность 72 часа

Осмотр области носа

Исследование носа и околоносовых пазух начинается с наружного осмотра. Производят осмотр наружного носа, мест проекции околоносовых пазух носа на лице. Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагаются вдоль спинки носа, легкими массирующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа. С её помощью выявляют присутствие очагов флюктуации и отека мягких тканей. Путем пальпации определяют состояние хрящей носа, наличие или отсутствия крепитации костных обломков при травмах. Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают, затем перемещают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к ее внутреннему углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна. При пальпации передних стенок верхнечелюстных пазух большие пальцы обеих рук располагают в клыковой ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, пальпируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва. Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной и другой стороны. Голова больного должна быть немного наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуемого, а левой рукой он производит массирующие движения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева левую руку кладут на темя, а правой производят пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют, используя те же приемы. При немного наклоненной вперед голове обследуемого легкими массирующими движениями кончиками фаланг пальцев пальпируют подчелюстную область в направлении от середины к краю нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не прощупываются.

Передняя риноскопия

Рабочее место изолируется от яркого освещения. Пациент садится у рабочего стола. Исследуемый и студент сидят напротив друг друга. Ноги студента справа от больного, в сторону рабочего столика, или ноги исследуемого между ног исследующего. Источник света справа от больного на уровне ушной раковины и несколько кзади (10-15 см). Лобный рефлектор укрепляют на голове. Центральное отверстие рефлектора располагается напротив левого глаза. Голова пациента устанавливается в нужное положение правой рукой, уложенной на темя пациента.

При осмотре наружного носа обращают внимание на его форму, состояние кожи, пальпацией определяют болезненность, деформацию костного скелета или подвижность отломков. Передняя риноскопия производится поочерёдно одной и другой половины носа. В левую руку берут носовое з еркало и вводят его в преддверие носа. Раздвигают бранши. Правой рукой фиксируется и перемещается в нужном направлении голова пациента. При осмотре фиксируется состояние слизистой, расположение носовой перегородки, нижних и средних раковин.

Различают две позиции передней риноскопии. В первой позиции (голова больного находится в прямом положении) осматривают передние отделы дна полости носа, его перегородку, нижний и общий носовые ходы, передний конец нижней носовой раковины. После смазывания слизистой оболочки сосудосуживающими средствами и при широкой полости носа можно увидеть в этой позиции заднюю стенку носовой части глотки. Во второй позиции (голова больного запрокинута назад) можно осмотреть передний конец средней носовой раковины, средний отдел перегородки носа, средний носовой ход, большой решетчатый пузырек.

Задняя риноскопия (эпифарингоскопия)

Заднюю риноскопию используют для исследования задних отделов полости носа. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают книзу язык, а правой рукой вводят носоглоточное зеркало, предварительно слегка подогретое, зеркальной поверхностью вверх почти до задней стенки глотки. Чтобы избежать возникновения рвотного рефлекса, исследуемому предлагают спокойно дышать носом, широко открыв рот. При этом мягкое небо значительно расслабляется, свисает книзу и кпереди, а носоглотка становится хорошо обозримой. Когда рвотный рефлекс повышен, перед проведением задней риноскопии слизистую оболочку задней стенки глотки и носоглотки орошают или смазывают анестезирующими растворами. Для проведения задней риноскопии используют также фиброскоп или специальный наконечник и осветитель, входящий в набор оториноларингологических зеркал с волоконной оптикой. При задней риноскопии можно осмотреть свод глотки, сошник, хоаны, задние концы носовых раковин, устья слуховых труб, глоточные карманы, заднюю поверхность мягкого неба. Правильно проведенная риноскопия осложнений не вызывает.

Определение дыхательной функции носа

Исследование проводят поочередно сначала для одной половины носа, затем для другой. С этой целью правое крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой руки, а правой рукой подносят небольшой кусочек ваты к левому преддверию и просят больного сделать короткий обычной силы вдох и выдох. По отклонению ваты устанавливают степень затруднения прохождения воздуха. Для определения дыхания через правую половину носа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой подносят комочек ваты к правому преддверию и также просят больного сделать короткий вдох и выдох. Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать.

Дыхательную функцию носа оценивают на основании жалоб больного, результатов пробы с ватой и риноскопической картины.

Исследование обонятельной функции носа

Чаще всего пользуются способом предложенным В.И. Воячеком. Определение порога обоняния состоит в установлении наименьшего количества пахучего вещества, улавливаемого обследуемым. Исследование проводится с помощью четырех стандартных растворов в прядке увеличения силы запаха, соответственно четырём градациям понижения обоняния:

• 0,5% Раствор уксусной кислоты – запах слабый. 1 степень

• Чистый винный спирт – средний запах. 2 степень

• Настойка валерианы – сильный запах. 3 степень

• Раствор нашатырного спирта – ультрасильный запах. 4 степень

Флаконы должны быть одинаковой формы и размера. Исследуемый не должен по надписям догадываться о содержимом флаконов. Порог обоняния в течение суток у здоровых людей может меняться в зависимости от эмоционального состояния, усталости, от знания характера запаха.

Пальцевое исследование носоглотки

В дополнение к задней риноскопии, и особенно в случаях, когда она по тем или другим причинам невозможна (чаще всего у детей) или недостаточно информативна, проводят пальцевое исследование носовой части глотки. Для этого указательный палец правой руки вводят в полость рта и проводят в носовую часть глотки по краю сошника до соприкосновения с куполом носовой части глотки. Затем последовательно ощупывают им свод, заднюю и боковые стенки носоглотки, глоточные отверстия слуховых труб и т. д. Указательный палец левой руки вдавливает щеку пациента между его зубов, что бы предотвратить укус пальца исследующего. Медсестра при этом сидит напротив пациента и удерживает ему руки. Пациент также может находиться на коленях медсестры и быть зафиксированным полностью. Ощупывается свод носоглотки, область хоан и боковые стенки.

Остановка носового кровотечения

Для остановки кровотечения необходимо придать возвышенное положение голове пациента, не запрокидывая её; прижать крыло носа к перегородке носа, желательно ввести в преддверие носа шарик сухой или смоченный 3% раствором перекиси водорода, 0,1% раствором адреналина; положить холод на затылок и переносье на 30 минут. При необходимости больной с носовым кровотечением доставляется в ЛОР – отделение, где возможно затампонировать полость носа.

Передняя тампонада

Передняя тампонада производится наиболее часто, так носовые кровотечения в 90-95% случаев происходят из передних отделов носа. Необходимы коленчатый пинцет или носовой корнцанг, марлевые турунды шириной 1,5 см, длинной 10 и 20 см. Тампонада носа - очень болезненная манипуляция, поэтому слизистую оболочку носа предварительно обезболивают путем распыления (или закапывания) в нос 2% раствора дикаина либо 5% раствора кокаина. Обезболивающего эффекта можно достигнуть введением в мышцу смеси 1% раствора промедола, 2% раствора димедрола по 1 мл и 50% раствора анальгина - 2 мл. При передней риноскопии в полость носа вводят марлевые тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, кровоостанавливающей пастой (предварительно подогретой), тромбином, гемофобином. При кровотечении из переднего отдела перегородки носа вводят несколько тампонов длиной 7-8 см последовательно один за другим в общий носовой ход, прижимая тампоны к перегородке носа, между нею и нижней носовой раковиной. Если имеется кровотечение из средних или задних отделов полости носа или если место его определить не удается, тампонируют всю половину носа длинной марлевой турундой (20 см) в виде петли, в которую вводят другую турунду или несколько их. Для тампонады требуются 2-3 такие турунды.