ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой: профессор Цыркунов В.М.
Преподаватель: ассистент Черняк С.А.
История болезни
Ф.И.О. больного: Косяк Ядвига Адольфовна
Возраст: 66 лет
Адрес: Гродненская обл., г. Лида, ул. Сосновая, 10/3 – 22
Место работы: пенсионерка
Дата поступления: 26.02.2013
Клинический диагноз:
основной: хронический вирусный гепатит С
сопутствующие заболевания: нет
осложнения: цирроз печени в стадии декомпенсации, портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, асцит
Куратор: студентка 4 курса 20 группы лечебного факультета Щигло Н.Ч.
Время курации: 01.03.2013 – 06.03.2013
I.Жалобы
При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы на постоянную ноющую боль в правом подреберье, усиливающуюся после употребления жирной или жареной пищи, а также после физической нагрузки, горечь во рту, подташнивание и дискомфорт, чувство полноты и тяжести в средней части живота. Также больная жалуется на увеличение в размерах живота, на отеки нижних конечностей, особенно в утренние часы. Пациентка также предъявляла жалобы на повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, общую слабость, снижение аппетита.
II. Анамнез заболевания
Пациентка считает себя больной с января 2007 года, когда впервые был выявлен anti-HCV. До этого больную беспокоило чувство тяжести в правом подреберье, тошнота, но больная к врачам не обращалась. После тщательного обследования больной был поставлен диагноз хронический вирусный гепатит С, цирроз печени. Больная неоднократно (точное число уточнить не может) проходила обследование и получала лечение в Гродненской областной инфекционной клинической больнице препаратами интерферонового ряда (точный препарат уточнить не может). Эффекта от данного лечения не было, состояние больной ухудшалось: появилась постоянная ноющая боль в правом подреберье, усиливающаяся после употребления жирной или жареной пищи, а также после физической нагрузки, горечь во рту, подташнивание и дискомфорт, чувство полноты и тяжести в средней части живота, увеличение в размерах живота, отеки нижних конечностей, особенно в утренние часы. Пациентка также предъявляла жалобы на повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, общую слабость, снижение аппетита. Поэтому 26.02.2013 года больная была госпитализирована в Гродненскую областную инфекционную клиническую больницу.
III. Эпидемиологический анамнез
В 1980 году больной выполнялось кесарево сечение, при котором она потеряла большое количество крови. Были перелиты компоненты крови, что могло привести к попаданию вируса гепатита С в организм пациентки. Контакта с инфекционными больными не имела.
IV. Анамнез жизни и аллергологический анамнез
Больная в 1980 году перенесла кесарево сечение. В январе 2007 года выполнялась операция по поводу кисты яичников. Вредных привычек нет. Питание регулярное - 4 раза в день, придерживается диеты с ограничением жиров, углеводов и солей. Наследственность не отягощена. Аллергические реакции на пищевые продукты и на лекарственные препараты не отмечает. Гемотрансфузия была произведена в 1980 году. Венерические заболевание, малярию, тиф и туберкулез отрицает.
V. Результаты объективного осмотра больного
Общий осмотр
На момент курации общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение пассивное.
Телосложение правильное, нормостеническое. Питание нормальное.
Вес: 71 кг, рост: 157 см.
Кожа и видимые слизистые оболочки:
Кожа бледно-розового цвета, эластичность снижена. Сыпи, язвы, расчесы отсутствуют. Тургор мягких тканей снижен. Кожные покровы сухие. Склеры иктеричные.
Подкожно-жировая клетчатка:
Подкожная жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка 1,5 см.
Имеются отеки на нижних конечностях, появляющиеся преимущественно в утреннее время.
Волосы и ногти: Волосы депигментированы. Нарушений роста волос не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно. Их тонус сохранен.
Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.
Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность его отделов не изменена, болезненности при движениях нет. Плоскостопия нет.
Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны.
Форма температурной кривой нормальная. Максимальная температура 36.7
Органы дыхания
Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.
Форма грудной клетки нормостеническая. Правая и левая половины грудной клетки равномерно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.
Над- и подключичные ямки не выбухают. Тип дыхания - грудной.
Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Отдышка не определяется.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается.
Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Границы легких без изменений.
Перкуторный звук – ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Аускультация легких:
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система
Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается. Сердечный горб и выпячивания в области аорты отсутствуют. Пульсации аорты не обнаружено.
При перкуссии сердца абсолютная и относительная тупость определяются в пределах физиологических границ.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину. Пульс ритмичен, напряженный, твердый, полный, равномерный по наполнению. Частота - 78 ударов в минуту. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Аритмии нет.
Вены конечностей не переполнены. Венный пульс не определяется.
Артериальное давление 130/90 мм ртутного столба на обеих руках.
При аускультации сердца при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца. Они ритмичные, звучность тонов приглушена. Патологические шумы не выслушиваются.
При аускультации крупных сосудов шумы не выслушиваются.