Организация диспансерного наблюдения за детьми с синдромом избыточного роста бактерий в кишечнике

Нозология

Дисбактериоз кишечника - это изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры, ведущее к нарушению ее основных функций и появлению определенного набора клинических симптомов

Клинические особенности

Диспепсия (диарея, метеоризм, запоры), боль в животе, аллергия, синдром нарушенного кишечного всасывания, синдром аутоинтоксикации, синдром вторичной иммунной недостаточности.

Методы обследования

1. Общий анализ крови (OAK),

2. общий анализ мочи (ОАМ),

3. копроцитограмма,

4. микробиологический анализ кала,

5. фиброгасгродуоденоскопия (ФГДС),

6. УЗИ органов пищеварения.

Режим. Диета. Объем

медикаментозной

терапии

Ежедневное пребывание на свежем воздухе 3-4 часа.

Диета: Для детей до 2-х лет вскармливание 1рудным молоком. Старшим детям

исключить тугоплавкие жиры, соления, газированные напитки, консервы, шоколад,

мороженое.

Медикаментозная терапия: У детей с незначительными отклонениями биоценоза терапию начинают с пробиотиков («Хилак форте», «Бактисуптил», «Бифидумбактерин», «Бифиформ», «Лактобактерин», «Колибактерин», «NAN кисломолочный»), пребиотики.

• при 1 степени дисбактериоза назначают пробиотики (жидкие: трилак, нормофлорина и др.)

• при 2 степени дисбактериоза - селективные бактериофаги , смекта, пробиотики (Хилак форте), иммуномодуляторы.

• При 3 степени дисбактериоза - кишечные антисептики (иитетрикс с 12 лет, эрцефурил, онтерофурил в суспензии, фуразолидон и др.)

При избыточном росте бактерий в тонком кишечнике до назначения пробиотиков применяют бактериофаги направленного действия.

При определении чувствительности микрофлоры назначают антибиотики или антшрибковые препараты, фитотерапия (ромашка, зверобой, листья барбариса, яблоки, укроп и другое), минеральная вода, «Смекта», поливитаминные препараты («Пиковит»,

«Мультивитамол»), ферменты («Мезим форте», «Фестал»).

ЛФК. Санаторно-курортное лечение

ЛФК, массаж, занятия физкультурой в специальной группе.

Физиотерапия.

Санаторно-курортное лечение: В местном гастроэнтерологического профиля санатории

1 раз в год в состоянии ремиссии.

Длительность и эффективность реабилитации. Профилактические прививки

Отсутствие жалоб, интоксикации, признаков аллергии, стул оформлен, без примесей, дефекация без боли, живот мягкий, безболезненный, отсутствуют метиоризм, запоры, иммунитет не нарушен, настроение у ребенка хорошее, бак. посев кала и копр01рамма без патологии.

Профилактические прививки: По индивидуальному плану после консультации

гастроэнтеролога.

Кратность реабилитационных мероприятий: Не реже 2-х раз в год.

Наблюдение участковым врачом и узкими специалистами

Участковый врач 2 раза в год, гастроэнтеролог 2 раза в год, инфекционист, ЛОР, стоматолог - по показаниям

Нозология

Гиперлипопротеидемия - это нарушение обмена веществ в организме, характеризующееся повышением уровня липидов.

Клинические особенности

Абдоминальные боли, гепатомегалия, ретинопатия, ксантомы, ранний атеросклероз, ожирение, панкреонекроз, кардиалгии стенокардического характера.

Методы исследования

1) Определение в плазме концентрации триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).

2) ЭКГ (электрокардиография), ЭхоКГ.

3) Осмотр окулиста, эндокринолога, нефролога, гепатолога.

Режим. Диета. Объем

медикаментозной терапии

Активные физические занятия и течение 1,5-2 часов ежедневно, отказ от вредных

привычек.

Диета: Гиполипидемическая - общая калорийность 55% углеводов, 10 15% белков,

30% жиров (2/3 растительных и 1/3 животных жиров). В диете преобладают рыба,

грибы, орехи, бобовые, обезжиренные молочные продукты, овощи (капуста, салат,

морковь), фрукты (яблоки, груши, грейпфрут), мясо (нежирная, отварная конина,

свинина, говядина), ограничить сахар, кондитерские изделия, конфеты,

предпочтительно употреблять черный хлеб.

Медикаментозная терапия: Применение лекарственной терапии возможно у детей

старше 10 лет. При отсутствии адекватной реакции на рациональные организованные режим и лечебное питание при наличии повышенного уровня холестерина (ХС), ЛПНП (более чем 160 мг/дл), особенно при отягощенном семейном анамнезе или наличии дополнительных факторов риска развития атеросклероза. При необходимости добавляют смолы, секвестранты (квестран, колистид), ангиоксиданты (пробукол, липоевая кислота), эссенциальные фосфолипиды (липостабил). препараты рыбьего жира. В зависимости от уровня ХС и ЛПНП тактика наблюдения за детьми следующая :

• при наличии ХС и ЛПНП (менее 110 мг/дл) рекомендуется рациональное питание с контролем линопротеидного профиля через 5 лет;

• при наличии ХС и ЛПНП (110 - 129 мг/дл ) рекомендуется гиполипидемическая диета, отказ от вредных привычек, повышенная физическая активность и ежегодный биохимический контроль.

• при высоком уровне ХС и Л ПНИ ( более 130 мг/дл Необходимо углубленное обследование ребенка с целью исключения возможных вторичных причин гиперлипидемии (заболевание щитовидной железы, печени, почек и др), строгое соблюдение диетических рекомендаций согласно Европейским рекомендациям: уровень ХС 5,2 ммоль/л (200 мг/дл) считается нормальным, триглицериды: до К) лет менее 1,1 ммоль/л (100мг/дл), старше 10 лет- менее 1,5 ммоль/л (130 мг/дл) - в пределах нормы. ХС, липопротеиды высокой плотное™ (ЛПВП) 0,9 ммоль/л(35мг/дл) в пределах нормы в сыворотке крови.

ЛФК. Санаторно- курортное лечение

Повышенная физическая активность: бег, ходьба, гимнастика, танцы, плавание. Санаторно-курортное лечение: В местном санатории.

Критерии эффективности и длительность реабилитационных мероприятий. Профилактические прививки.

Критерии эффективности: Отсутствие жалоб, нормальный вес ребенка, нормальный липидный гомеостаз, отсутствие изменений на ЭКГ и ЭхоКГ. Длительность реабилитации - 1 год. Осмотр - 2 раза в год. Профилактические прививки: По плану

Нозология

Хронические воспалительные заболевания желчевыводящих путей (холецистит, холангит, ЖКБ, синдром ДЖВП)

Клинические особенности:

1-й год: кратковременные эпизодические боли в правом подреберье, эпигастрии или

чувство тяжести в правом боку при погрешностях в диете. Неустойчивый аппетит,

непереносимость жирной пищи, тошнота, астеновегетативные нарушения. При

пальпации живота - положительные пузырные симптомы.

2-й год: отсутствие клинических признаков заболевания, возможные колебания

аппетита, непереносимость жирной пищи.

3-й год: отсутствие клинических признаков заболевания.

Методы исследования:

Кал на яйца глист, лямблий, дуоденальное зондирование не реже 1 раза в 3 месяца в течение 1 года после выписки из стационара, далее по показаниям, функциональные пробы печени (билирубин, трансаминазы, протеинограмма, изотромбин).

Режим, диета:

Охранительный. Соблюдение диеты с исключением жирных сортов мяса, продукты,

богатые экстрактивными веществами, пряности, маринады, копченные продукты,

консервы, специи.

Употреблять все отварное, молочные и овощные блюда, растительные масла,

проводить тюбажи. Минеральные воды ( углекисло-сульфатно-натриевые, магниевые

или кальциевые) в течение 20-30 дней в дозе 3-5 мл/кг массы, но не более 150 мл на

прием.

1 год: диета №5. Месячные, противорецидивные курсы желчегонных средств в зависимости от типа нарушений моторики желчевыводящих путей, противовоспалительная терапия химиопрепаратами - 2-3 недели, лечение паразит юв (лямблиозов).

2 год: диета №5. Месячные противорецидивные курсы желчегонных средств в зависимости от типа нарушений моторики желчевыводящих путей, длительная химиотерапия - по показаниям, лечение паразитозов.

3 год: диета №5 в период противорецидивного лечения, в остальное время общий стол, желчегонные средства курсами по 2-3 недели, в последующие годы по показаниям.

Медикаментозная терапия и физиотерапия:

1 год: 1. Элекчрофорез на область правого подреберья с сульфатом магния, никотиновой кислотой №10, озокеритовые, парафиновые аппликации №10, грязелечение, дуоденальные промывания с антисептическими растворами 1 раз в неделю, всего №4. минеральные воды - 1-1,5 месяца, курсами 2-3 раза в год за 1-1,5ч до еды при повышенной кислотообразующей функции и за 40-60 минут до еды при сохраненной кислотообразующей функции желудка. 2. Хо.теретики - повышают желчеобразование, в результате чего усиливается ток желчи по желчным протокам (холензим, аллохол, фламин, холагол, холосас, урсосан, урсофальк и др.). 3. Холекинетики - стимулируют сократительную функцию желчного пузыря, уменьшают давление в билиарной системе (магния сульфат, мотилиум, мотилак, координакс и др.). 4. Гепабене - сочетает в себе ряд действий: ангиоксидантное, реиаративное, антифибротическое, иммуномодулирующее, антитоксическое, холеретическое, холекинетическое, спазмолитическое. Назначают Гепабене по 1 капсуле 3 раза в день. 5. Фитотерапия по 10-14 дней в месяц (2-3 раза в гол). Самое широкое распространение получил при холециститах сбор Ковалевой Н.Г.: календула лекарственная, укроп огородный - Юг, береза белая (листья)-Юг., сушеница лесная - Юг, можжевельник (плоды)- Юг, ромашка аптечная - 20г, земляника (ягоды)20г, роза белая (лепестки) -20 г, хвощ полевой - 30 г, кукурузные рыльца - 30 г, шиповник (плоды) - 40 г. 5-6 г сбора заваривают 500 мл кипятка, настаивают и принимают по 50- 150 мл 3 раза в день за 15 минут до еды.

2 год: 1. Электрофорез на область правого подреберья с сульфатом магния, никотиновой кислотой №10, озокеритовые или парафиновые аппликации №10, грязелечение. Минеральные воды 1-1,5 месяцев, курсами 2 раза в год за 1-1,5 часа до еды при повышенной кислотообразующей функции и за 40-60 минут до еды при сохраненной кислотообразующей функции желудка. 2. Холекинетики - стимулируют сократительную функцию желчного пузыря, уменьшают давление в билиарной системе (магния сульфат, мотилиум, мотилак, координакс и др.)- 3. Гспабеие по 1 капсуле 3 раза в день. 4. Фитотерапия но 10-14 дней в месяц (2-3 раза в год) - сбор Ковалевой Н.Г.: календула лекарственная, укроп огородный - Юг, береза белая (листья)-!Or., сушеница лесная - Юг, можжевельник (плоды)- Юг, ромашка аптечная 20г, земляника (ягоды)20г, роза белая (лепестки) -20 г, хвощ полевой - 30 г, кукурузные рыльца - 30 г, шиповник (плоды) - 40 г. 5-6 г сбора заваривают 500 мл кипятка, настаивают и принимают по 50-150 мл 3 раза в день за 15 минут до еды. 3 год: 1. .минеральные воды 1-1,5 месяцев, курсами 2 раза в год за 1-1,5 часа до еды при повышенной кислотообразующей функции и за 40-бОминут до еды при сохраненной кислотообразующей функции желудка. 2. Холекинстики - стимулируют сократительную функцию желчного пузыря, уменьшают давление в билиарной системе (магния сульфат, мотилиум, мотилак, координакс и др.). 3. Гепабене по 1 капсуле 3 раза в день. 4. Фитотерапия по 10-14 дней в месяц (2 раза в год)- сбор Ковалевой Н.Г - 5-6 г сбора заваривают 500 мл кипятка, настаивают и принимают но 50-150 мл 3 раза в день за 15 минут до еды.

ЛФК. Санаторно-ку­рортное лечение.

1. год: освобождение от занятий по физкультуре на 6-9 месяцев, далее - специальная группа ЛФК, освобождение от соревнований и избыточных физических нагрузок.

2. год: группа занятий по физкультуре подготовительная. Освобождение от соревнований и избыточных физ. нагрузок, ЛФК.

3. год: группа занятий - основная. Освобождение от соревнований. Санаторно-курортное лечение -1 год: местные санатории через 3-6 месяцев после обострения.

2.год: местные санатории или бальнеологический курорт 1 раз в год (можно в период противорецидивиого лечения).

3.год: санаторно-курортное лечение, профилактический или детский оздоровительный лагерь санаторного типа.

Профилактические прививки

1 год: через 6 месяцев; на 2 и 3 год — не противопоказаны.

Кратность реабилитационных мероприятий

1. год: продолжение назначенной терапии после выписки из стационара - 3-4 месяца. Противорецидивное лечение 2 раза в конце зимы и лета (курс лечения должен заканчиваться к периоду предполагаемого обострения).

2. год: противорецидивное лечение 2 раза в год, в конце зимы и лета.

3. год: противорецидивное лечение 1 раз в год, в конце зимы, в последующие годы — по показаниям.

Критерии

эффективности

реабилитации

1.год: к концу года - отсутствие клинических проявлений заболевании, изредка диспепсические явления, связанные с погрешностями в питании. Хорошее самочувствие. Возможны нарушения биохимических показателей.

2.и 3 год: отсутствие клинических проявлений заболевания, хорошее самочувствие.

Частота осмотров специалистами

1. год: гастроэнтеролог 2 раза в год (в конце зимы и лета, во время начала противорецидивиого лечения). Педиатр - 1 раз в квартал. ЛОР, стоматолог - 2 раза в год, другие специалисты но показаниям. Дуоденальное зондирование с б/х исследованием желчи 1 раз в год, УЗИ 1 раз в год, холеграфия по показаниям, б/х исследования крови по показаниям.

2. год: гастроэнтеролог 2 раза в год (в конце зимы и лета, во время начала противорецидивиого лечения). Педиатр - 2 раза в год. ЛОР и стоматолог— 1 раз в год, другие специалисты по показаниям. Дуоденальное зондирование с б/х исследованием желчи 1 раз в год, УЗИ 1 раз в год, холеграфия по показаниям, б/х исследования крови по показаниям.

год: гастроэнтеролог 1 раз в год по показаниям в зависимости от тяжести состояния. Педиатр - 1-2 раза в год. ЛОР и стоматолог - 1 раз в год, другие специалисты по показаниям. УЗИ 1 раз в год. Минимальный срок наблюдения до 14 лет.

Нозология

Хронический гепатит - Длительно протекающий (более 6 месяцев), воспалительно-дистрофические и некротические изменения в печени, вызываемые вирусами гепатитов В, С и дельта без нарушения ее долькового строения.

Заболевание проявляется стойкой гепатоспленомегалией, гиперферментемией и диспротеинемией.

Хронический персистирующий (доброкачественный) гепатит (ХПГ) с благоприятным течением и хронический активный гепатит (ХАГ), имеющий иногда прогридиентнос течение с исходом в цирроз печени.

Клинические особенности

ХПГ - гепатомегалия, реже спленомегалия, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи, боли в правом подреберье возникающие после физ. нагрузки или после приема^пищи; повышенная утомляемость, слабость, потливость, лабильность пульса неустойчивое артериальное давление. В сыворотке крови выявляется повышенная активность АлАТ и АсАТ, диспротеинемия, повышение тимоловой пробы. Исход: выздоровление, остаточный фиброз или длительно иерсистирующая антигенемия без клинических проявлений и нормальных функциональных пробах печени.

ХАГ - общая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, боли в животе метеоризм - реже неустойчивый стул, иктеричность склер и кожи, сухость и бледность кожи, на шее или кистях рук можно видеть сосудистые звездочки - телеангиоэктачии пальмарная эритема, носовые кровотечения, единичные экхимозы, петехиальные высыпания, положительный симптом жгута, значительное увеличение печени и селезенки; в сыворотке крови высокая активность печеночно-клеточных ферментов, выраженная диспротеинемия, повышение тимоловой пробы и бета-липопротеидов,' снижение протромбинового индекса и сулемового титра.

Методы исследования

OAK, OAM, б/х анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий билирубин, белок и ею фракции протромбиновый индекс и сулемовый титр), маркеры ВГ, УЗИ, пункционная биопсия

Режим. Диета.

Охранительный.

Пища должна быть легко усвояемой, с резким уменьшением пряностей, острых приправ, консервов, копченостей, ограничение соленых и острых продуктов, натуральный кофе, грибные супы. При этом количество жира может быть несколько снижено за счет тугоплавких жиров, а количество углеводов - повышено. Рекомендуется нежирные диетические молочные продукты (кефир, простокваша, творог), нежирные сорта мяса (конина, свинина, баранина, мясо кролика, цыплята и др.), рыбы, яйца, винегреты, фруктовые пюре и соки. Пища должна быть витаминизирована, хорошо оформлена, разнообразна.

Медикаментозная терппия

В фазе ремиссии лечение не проводят - больной находится на общем режиме с

ограничением физических нагрузок, полноценное питание. В стадии обострения

показаны: поливитамины, желчегонные, гепатопротекторы (геиабене по 2 капсулы 3

раза в день, гепадиф и др.), минеральные воды и симптоматическая терапия.

При вялотекущем процессе: эссенциале 1-2 капсулы 3 раза в день 2-3 месяца, легапон

0,5-1 драже 3 раза в день 1 -2 месяцев, при холестазе - теп фал, урсофальк.

При ярко выраженном аутоиммунном механизме: преднизолон 1,5-2 мг/кг 4 недели с

последующем снижением дозы в течение месяца до поддерживающей дозы 0,5 мг/кг в

сочетании с азатиоприном 2 мг/кг один раз в день до достижения ремиссии, затем

поддерживающая доза 0,5-1 мг/кг с продолжительностью курса на много месяцев до

1,5-2 лет под клинико-лабораторным контролем.

Рекомбинантный интерферон в свечах (реаферон, виферон и др.) по схеме: дети до 4-х

лет- по 500 тыс. МБ 2 раза в день 14 дней, затем по 1 млн. ME 3 раза в неделю - 5,5

месяца (у детей старше 4-х лет доза удваивается).

Санаторно-курортное лечение

Показание: ХГ легкой степени тяжести.

Противопоказание: активный гепатит с гиперферментемией, с резкими сдвигами в

про теинограмме.

Продолжительность лечения от 24-28 дней до 6-9 недель, санаторно-курортный режим,

диета, минеральные воды, бальнеотерапия, тюбажи, озокеритотерапия, ЛФК.

Критерии эффективности

Отсутствие жалоб, клиническая проявление, нарушение параклинических методов обследование (АЛТ, АСТ, билирубин, белок, белковые фракции и др., УЗИ печени, ЖВП)

Диспансерное наблюдение

Гастроэнтеролог или участковый педиатр осмотр проводиться в зависимости от характера течения болезни, но не реже 2-х раз в год. При каждом осмотре проводят б/х анализ крови, корригирует диету, двигательный режим и лечение.

№

Состав сбора

Способы приготовление и употребление

1.

Хронические гепатиты.

Корни цикория 25,0 Трава зверобоя 25,0 Трава тысячелистника 25,0 Трава хвоща полевого 25.0

2 ч.л. сбора залить стаканом кипятка, настоять 40-45 минуй процедить, принимать по и стакана 2 раза в день до еды (утром и вечером).

2.

Хронические гепатиты.

Рыльца кукурузы 40,0 Листья мяты перечной 40,0 Цветки календулы 40,0 Корни цикория 30,0 Плоды жостера 30,0 Плоды можжевельника 20,0 Цветки ромашки 10,0

4 ч.л. сбора залить 3 стаканами сырой воды и оставить на ночь, утром кипятить в течение 5 минут, охладить 20 минут и процедить, принимать по 1 стакану 3 раза вдень до елы. Примечание : сбор трав из 2-3 видов трав (во избежание аллергических реакций)

3.

ДЖВП по гипертоническому типу.

Листья мяты 30,0 Плоды можжевельника 10,0 Корень щавеля конского 10,0

1 ст.л. сбора залить стаканом кипятка, нагревать на водяной бане 30 минут, настоять 10-15 минут, процедить, принимать по1 стакана 3 раза в день до еды.

4.

ДЖВП по Гипертоннчсскому типу.

Цветки липы 20,0 .

Цветки ромашки 10,0 1 Цветки календулы 10,0

ст.л. сбора залить стаканом кипятка, нагревать на водяной бане 15 минут, настоять 30-45 минут, процедить, принимать по 1 стакану 3 раза в день до еды.

5.

Хронический холецистит, холангит.

Корни цикория 25,0 Листья мяты неречной 20,0 Корень одуванчика 25,0 Корни дудника 25 0

1 ст.л. сбора залить стаканом кипятка, настоять 30 минут, процедив, финимать по 1 стакану 2 раза в день за 10-15 минут до еды.

6.

Хронический холецистит, холангит.

Цветки бессмертника 20,0 Листья крапивы 10,0 Плоды шиповника 10,0 Листья мяты перечной 10,0

2 ст.л. сбора залить 2 стаканами кипятка, нагревать на водяной бане 10 минут, настоять 30 минут, процедить, принимать по ^стакана 2 раза в день до еды.

7.

ДЖВП по гипокинетическому типу.

Корень ревеня 10,0 Плоды аниса 10,0 Плоды тмина 10,0 Листья крапивы 10 0

1 ст.л. сбора залить стаканом кипятка, нагревать на водяной бане 30 минут, настоять, процедить, принимать по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.

8.

ДЖВП по гипокинетическому тину.

Цветки бессмертника 20,0 Корни одуванчика 20,0 Листья вахты трехлистной 10,0

2 ст.л. сбора залить стаканом кипятка, нагревать на водяной бане 1 5 минут, настоять 30-45 минут, процедить, принимать по 1/4 стакана 3 рана в день до еды.

9.

ЖКБ.

Листья шалфея 30,0 Листья мяты перечной 10,0 Корни крушины 10,0 Плоды тмина 10,0

1 ст.л. сбора залить стаканом кипятка, нагревать па водяной бане 15-20 минут, настоять 10-15мипут, процедить, принимать по 1/2 стакана вечером за 1 5 минут до еды.

10.

ЖКБ.

Рыльца кукурузы 20,0 Цветки василька 20,0 Почки березы 10,0

4 ст. .л. сбора залить стаканом кипятка, настоять 8-9 часов, процедить, принимать по 1 стакану в тепло

м виде 3 раза в день за 25-30 минут до еды.

Нозология

Инфекция мочевых путей (ИМС

Методы исследование

В поликлинике в первые 3 месяца ОАМ проводят 2-3 раза а месяц. Пробу по Нечшюрснко, Амбурже, Каковскому-Аддису - 1 раз в 2-3 недели; в последующие б месяцев мочу (ОАМ) исследуют I раз в 2-3 месяца, вышеуказанными методами - 1 раз в квартал. Посев мочи проводят 1 раз в 6 месяцев. Исследование на бактериурию ТТХ-тестом проводят 1 раз в месяц на протяжение 1 -го года, а далее 1 раз в квартал, особенно осенью и ранней весной; измерение АД - 1 раз в квартал, пробу Зимницкого проводят 1 раз в 6 месяцев. Определение лекоцитов и СОЭ крови проводят в 1-ом квартале после выписки ежемесячно, а далее 1 раз в 6 месяцев, трехкратно проводят анализы кала па яйца гельминтов. Урографин и б/х анализ крови по показаниям. Осмотр уролога.

Режим. Диета.

Режим- Охранительный. Умеренные занятия физкультурой. Диега - Исключают продукты, богатые экстрактивными веществами, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. В зависимости от реакции мочи возможно чередование белковой (подкисляющей) и растительной (подщелачивающей] пищи каждые 3-5 дней для создания неблагоприятных условии для роста бактерий. Белковая пища дается в первую половину дня. Жидкость ребенок получает 20-50 мл/кг/сут. е целью изменения реакции мочи чередуют через 10-14 дней прием щелочных минеральных вод (типа Боржоми) и клюквенного или брусничного морса. В рацион вводят растительное масло, капусту, свеклу, картофель, кабачки, тыкву, овсяную и гречневые крупы.

Медикаментозной терапия

При остром пиелонефрите в течение 5 месяцев, а при хроническом пиелонефрите в течение 1 года проводить следующую ироти в ореци дивную терапию: первые 10 дней каждого месяца - уросептик (фурагин, неграм, 5-нок) , а следующие 14 дней - отвары трав (ромашка, шиповник, лист брусники, зверобой, птичий горец, алтей лекарственный). Уросептик дают 1 раз на ночь (1/4 суточной дозы). Лечение острого пиелонефрита у детей, как в домашних, так и в стационарных условиях, должно начинаться немедленно с назначения антибактериального препарата, У большинства больных с острым течением пиелонефрита «стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически. Антибактериальную терапию см. в таблице «Эмпирическая АВ терапия пиелонефрита». Лактобактерин, Бификол, Хилак-форте. При наличие у ребенка рефлюкса, аномалий развития - повторная госпитализация проводится через 1 ,5 года, а уросептики рекомендуют давать непрерывно в течение 3-6 месяцев (1/3 суточной дозы 1 раз в день на ночь), имму нос эмуляторы (нуклсинат натрия 0,01-0.05 разовая доза х 3 раза в лень после еды (10-20дней). При отсутствии лейкопении - реафсрон, виферон 1 свеча в сутки, детям до 7 лет - . свечи в сутки через 12 часов 7-10 дней, рибомунил 1 капсула утром 20 дней, фитотерапия; элеутерококк, Жень-шень, аралия манчжурская, экстракт золотого корня 2-5 капель под язык 2 раза в день утром и в обед 10-12дней, витамины С, В1, В2, В6, РР Минеральные воды 3-5 мл/кг (разовая доза) 4 недели.

Медикаментозной терапия в период ремисси

В период ремиссии переходят на поддерживающую антибактериальную терапию (АБ-терапию), если период ремиссии при хроническом пиелонефрите составляет менее 3 недель, то проводят терапию в течение года: согласно схеме Матвеева М.П. 1-3 месяцев: 3 недели АБ-терапня, 1 неделя - сборы, травы. 4-6 месяцев: 2 недели каждого месяца - АБ-терапия, 2 недели - сборы, травы. 7-9 месяцев: 10 дней каждого месяца- АБ-терапия, 2 недели -сборы трав. 10-12 месяцев: сбор трав по 2 недели каждого месяца.

При интервале ремиссии Знедели - 3 месяцев - профилактическую терапию проводят 3 месяца, а при наличие анатомически неустранимых дефектов мочевыводящих путей

проводят не менее 2-х недель в месяц фитотерапию, мембраностабилизаторы (карсил, прополис, эссенциале), растительные адаптогены (элеутерококк, заманиха и др.), бифидум препараты, сорбит, ксилит, аллохол.

При наличии рефлюкса принимают режим принудительного мочеиспускания: через каждые 1,5-2 часа в положение на корточках, санация очагов хронической инфекции

Показания к госпитализации:

Впервые выявленное заболевание, активная стадия пиелонефрита, почечная недостаточность II-III степени, почечная колика, выраженные дизурические явления, невозможность проведения лечебных мероприятий (асоциальные семьи), контроль эффективности терапии на дому.

Физиотерапия. Санаторно-курортное лечение

Электрофорез фурадонина на поясничную область ежедневно, курс 15-20 процедур. Проводят в местном санатории 1-2 раза в год. Комплексная реабилитация: лечебно-двигательный режим, диета, ЛФК, фито- и физиотерапия, бальнеотерапия, климатолечение, по показаниям — АБ-терапия.

Критерии эффективности:

Отсутствие клинических проявлений болезни, нормализация анализов крови и мочи, нормализация функции почек и уродииамики верхних мочевых путей.

Профилактические прививки:

Прививают в периоде ремиссии при минимальных изменениях в анализе мочи, на фоне поддерживающей АБ-терапии.

Частота осмотров специалистами

Участковый педиатр - в первый год после начала обострения 1 раз в месяц, в дальнейшем при отсутствии обострений - 1 раз в квартал. Осмотр стоматолога и ЛОР-врача - 2 раза в год, другие специалисты - по показаниям. Острый период пиелонефрита требует «Д» учета в течение 3 лет, а хронический пиелонефрит- 5 лет с передачей во взрослую поликлинику

Манифестное течение (среднетяжелая форма) Парентеральный или пероральный путь введения антибиотика. «Ступенчатая терапия»

«Защищенные » пенициллины (Аугментин, Уназин) Цефалоспорины 2 поколения (Цефуроксим) Цефалоспорины 3 поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефепим)

Период стихания активности. Пероральное применение препаратов

Защищенные » пенициллины (Аугментин, Уназин) Цефалоспорины 2 поколения (Цефуроксим) Нитрофурановые препараты

Манифестное течение (тяжелая форма) Парентеральный путь введения антибиотика - в/в, в/м. Возможна «ступенчатая терапия»

«Защищенные » пенициллины (Аугментин, Уназин) Цефалоспорины 2 поколения (Цефуроксим) Цефалоспорины 3 поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефепим)

Период стихания активности. Преимущественно пероральное применение препаратов

«Защищенные » пенициллины (Аугментин, Уназин) Цефалоспорины 2 поколения (Цефуроксим) Цефалоспорины 3 поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефепим) Нитрофурановые препараты

Микроорганизм

Препараты первого выбора

Альтернативная терапия

E.coli

-«Защищенные » пенициллины -Цефалоспорины 2-3 поколения -Препараты налидиксовой кислоты -8-оксихинолины -Нитрофурановые препараты

-Аминогликозиды

• Фторхинолоны

• Карбопенемы

Proteus

-Карбенициллин

-«Защищенные » пенициллины

-Цефалоспорины 2-3 поколения - -

-Препараты налидиксовой кислоты

-8-оксихинолины

-Нитрофураны

-Цефалоспорины 3 поколения

• Аминогликозиды

• Фторхинолоны

• Карбопенемы

• Уреидопенициллины

Klebsiella

-«Защищенные » пенициллины

• Цефалоспорины 2-3 поколения

• Препараты налидиксовой кислоты

• 8-оксихинолины

• Нитрофураны

• Цефалоспорины 3 поколения

• Аминогликозиды

• Фторхинолоны

• -Карбопенемы Уреидопенициллины

Enterobacter

Ко-тримоксазол

• Фторхинолоны

• Карбопенемы

- Уреидопенициллины _ -Цефалоспорины 3-4 поколения

Pseudomonas

Карбенициллин

• Аминогликозиды

• Цефтазидим

• Цефтриаксон

• Фторхинолоны

• Уреидопенициллины

• Аминогликозиды (амикацин, нетромицин) -Карбопенемы

Enterococcus

-Полусинтетические пенициллины

• 8-оксихинолины

8-оксихинолины

Streptococcus

• Полусинтетические пенициллины

• Цефалоспорины 1-2 поколения

• Макролиды

-«Защищенные » пенициллины

-Ванкомицин

-Рифампицин

Staphylococcus

• Полусинтетические пенициллины

• Цефалоспорины 1-2 поколения

• Макролиды перорально (мидекамицин -макропен)

Линкомицин

-«Защищенные » пенициллины

-Аминогликозиды

-Ванкомицин

-Рифампицин

-Макролиды парентеральные (клацид)

Chlamydia

- Макролиды перорально (мидекамицин -макропен)

- Фторхинолоны

- Рифампицин

-Макролиды парентеральные (клацид)

Mycoplasma

-Макролиды перорально (мидекамицин -макропен)

- Фторхинолоны

- Рифампицин

- Макролиды парентеральные (клацид)

Candida

- Флуконазол

- 5-НОК

- Амфотерицин В

- Кетоконазол

Нозология

Острый ностстрептококковый гломерулонефрит - острое иммуновоспалительное заболевание ночек с поражением клубочков и в меньшей степени канальцев и интерстициальной ткани.

Клинические особенности:

Наличие отеков, увеличение массы тела, повышение температуры, снижение диуреза, повышение АД, изменение цвета мочи.

Методы исследование

ОАМ - 1 раз в 10 дней, анализ мочи по Нсчииоренко, Амбурже, Каковскому-Аддису - 1 раз в первые 3 месяца.

Состояние функции почек исследуют 1 раз в квартал на протяжение первых 2 затем 1 раз в 6 месяцев, измерение АД - 1 раз в месяц в течение первых 6 месяцев, а далее 1 раз в квартал. ОАК в течение первых 3 месяцев проводят 1 раз в месяц, а в последующие 6 месяцев до 2 лет 1 раз в квартал. Б/х анализ крови (белок и его фракции, СРП, креатшшн, мочевина, сахар, липиды), необходимо исследовать 1 ра; в квартал на протяжении первых 2 лет, а далее 1 раз в 6 месяцев. Анализ кала на яйца 1 ельминтов и лямблий - 2 раз в год (осень, весна).

Режим. Диета.

Обший режим с офаничснием физ. на!рузок, утренняя гимнастика по индивидуальному плану. Дневной сон 1,5-2 часа. После выписки 1-2 месяца ребенок должен находиться в домашних условиях, выполнять школьные задания дома. В школе - дополнительный выходной день. При нормальных анализах мочи ребенка через 2 : ода переводят на общий режим постепенно и осторожно. Обязательно пребывание на свежем воздухе и исключить охлаждение Полноценное с учетом возраста. Диета гшюхлоридная, с содержанием соли не более 3-4 г/сут., максимальное содержание витаминов.

Медикаментозная терапия

Продолжение назначенной в стационаре терапии (ангигисыминные препараты). При сохранение гематурии (5-10 эритроцитов в поле зрения) в ОАМ, то рекомендуют проведение курса витаминов С, Р, РР, назначение настойки водяного перца, отваров шиповника и овса. Длительность курса — 2-3 месяца, если удерживается микрогематурия до 4-6 месяцев, то назначают препараты 4-аминохинолинового ряда, курсом 3-9 месяцев под контролем осмотра окулиста 1 раз в месяц. При нефрогическом синдроме больной может быть выписан на поддерживающей терапии корт и ко стер о И до в. В этом случае, необходимо увеличить в диете количество белка и включить продукты, богатые солями калия (изюм, курага, чернослив, печеный картофель), витамины А, Е, С, Вб, В2. Санация очагов хронической инфекции. В случае присоединения интеркуррентного заболевания следует начаиь курс АБ-терании (пенициллин и его аналоги) на 1 0 дней на фоне десенсеби. шпрующей терапии, гормональной терапии и витаминов.

ЛФК

Освобождение от уроков общей физкультуры на 1 год. Занятия ЛФК.

Профилактические прививки

Прививаются на фоне ремиссии (при минимальных показателях активности процесса). По окончании иммуносупрессивной терапии или даже на низкой дозе стероидов (1мг/кг/сут преднизолона) в соответствующие сроки. ВОЗ рекомендует прививать детей с почечной патологией против пневмококковой инфекции, ветряной оспы, гепатита В и гриппа.

Критерии эффективности

Ликвидация экстраренальных симптомов болезни. Нормализация анализов мочи крови, ликвидация обменных процессов и функционального состояния почек и отсутствие патологии в моче после инфекционных заболеваний и адекватных Физических нагрузок

Частота осмотров специалистами

Педиатр - 2 раза в месяц в первые 3 месяца: измерять АД. Последующие 9 месяцев

осматривает 1 раз в месяц, а в последующие 2 года - 1 раз в квартал, затем 2 раза в

год. ЛОР - 2 раза в год, окулиста - 1 раз в год, стоматолога - 1 раз в квартал. Б/х анализ крови (белок и его фракции, СРП, креатшшн, мочевина, сахар, липиды), необходимо исследовать 1 ра; в квартал на протяжении первых 2 лет, а далее 1 раз в 6 месяцев. Анализ кала на яйца 1 ельминтов и лямблий - 2 раз в год (осень, весна

Нозология

Бронхиальная астма - заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья, в результате распространенной бронхообструкции, обусловленной спазмом бронхов, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов

Частота

Бронхиальной астмой болеют 5-20% детского населения. В структуре хронической бронхолегочной патологии у детей бронхиальная астма составляет 50-60%. Мальчики болею в 2 раза чаще, чем девочки, но в пубертатном периоде эти различия исчезают.

Этиологические факторы

Несмотря на то, что у большинства детей (70-90%) удается доказать этиологическую роль экзогенных неинфекционных аллергенов, бронхиальную астму следует рассматривать как заболевание, возникающее в результате воздействия целого ряда предрасполагающих и повреждающих факторов:

1. факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы:

-атопия

-гиперреактивность бронхов

-наследственность

2. причинные (сенсибилизирующие) факторы:

-бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли)

-эпидермальные аллергены животных, птиц, аллергены тараканов и других насекомых

-грибковые аллергены

-пыльцевые аллергены

-пищевые аллергены

-лекарственные средства

-вирусы и вакцины

-химические вещества

3.факторы, соответствующие возникновению бронхиальной астмы, усугубляющие действие причинных факторов:

-вирусные инфекции

-осложненное течение беременности у матери

- недоношенность

-нерациональное питание

-атопический дерматит

-различные поллютанты

-табачный дым

4. факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы - триггеры :

- аллергены

-вирусные респираторные инфекции

-физическая и психоэмоциональная нагрузка

-изменение метеоситуации

-экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи)

-непереносимые продукты, лекарства, вакцины

Классификация

по форме: атопическая и неатопическая

по степени тяжести: легкая (а. эпизодическая, б. персистирующая), средней тяжести и тяжелая

3.по периоду болезни: обострение и ремиссия

Клиническая особенности

В течении бронхиальной астмы выделяют следующие периоды:

предприступный - длится от нескольких минут до 2-3 суток, характеризуется повышенной раздражительностью, плаксивостью, нарушениями сна и аппетита. У ряда детей появляются частое дыхание, обильные серозные выделения из носа, навязчивый сухой кашель, головная боль, тошнота, рвота.

2.Преступный период. Приступ удушья чаще начинается вечером или ночью с появления сухого кашля, шумного свистящего дыхания с затрудненным выдохом и участия вспомогательной мускулатуры. Дети испуганы, мечутся в постели. Кожа бледная, влажная, цианоз губ, акроцианоз, температура нормальная или повышенная. Перкуторно -коробочный звук. Аускультативно - жесткое дыхание, большое количество сухих свистящих хрипов, но могут быть и разнокалиберные влажные хрипы. Тахикардия. Приступ длится от нескольких минут до суток. По выраженности бронхоспазма выделяют легкий, среднетяжелый, тяжелый приступ и астматический статус.

3. Постприступный период. После снятия острого приступа в течение ближайших 2-5 дней самочувствие улучшаегся, отмечается влажный кашель с выделением свеглой, слизистой мокроты. Аускультативно - жесткое дыхание, рассеянные, сухие и среднепузырчатые влажные хрипы

4. Межприступный период (ремиссия). В этот период отсутствуют симптомы бронхоспазмов. У детей с небольшими сроками заболевания и при нетяжелом его течении полностью отсутствуют какие-либо проявления болезни. У детей старшего возраста с большими сроками заболевания и при тяжелем его течении отмечаются отставание в физическом развитии, деформация грудной клетки. При физической на1рузке у них могут появиться одышка, цианоз, так как бронхиальная проходимость полностью не восстанавливается. Перкуторно- сохраняется коробочный звук. Аускультативно - ослабленное поверхностное дыхание, свистящие хрипы.

Осложнения

1. асфиксическое состояние

2. острая сердечно-сосудистая недостаточность

3. ателектаз легкого

4. спонтанный пневмоторакс

5. медиастинальная и подкожная эмфизема

6. неврологи ческие расстройства

7.деформация грудной клетки

Диагностика. Контрольные исследования

1. анамнез

2. клинические данные

3. наследственный анамнез

4. аллергоанамнез

5. исследования функции внешнего дыхания, спирометрия, пикфлоуметрия

6. кожные пробы с различными аллергенами

7. ингаляционные провокационные пробы с неспецифическими агентами (гистамин, метахолин), холодным воздухом, ультразвуковым аэрозолем.

8. определение концентрации окисей азота в выдыхаемом воздухе

9. ОАК, ОАМ

Объем медикаментозной терапии

Лечение бронхиальной астмы предусматривает плановую терапию во время обострения заболевания и ремиссии, а также неотложные мероприятия при приступе удушья.

1. Диета и обстановка в доме, квартире - гипоаллергенная

2. Базисная терапия бронхиальной астмы - См. таблицу «Ступенчатый подход к базисному (длительному) лечению бронхиальной астмы у детей»

3. Оксигенотерапия-только при гипоксемии (необходимо добиваться

paO₂>80mmHg)

4. Лечение сопутствующих заболеваний

5. Иммуномодулирующая терапия - Ликопид

6. Антибактериальная терапия - только при указании на бактериальную этиологию. Предпочтительнее макролиды (мидекамицин, азитромицин и др.), которые действуют и как секретолитики.

7. Бронхолитики - амбробене, проспан, лазолван и др.

8. Седативныс препараты - в исключительных случаях (опасность угнетения дыхания). Рекомендуется диазепам 0,1-0,2 мг/кг в/м

Тактика участкового врача.

Диспансеризация.

Вакцинация

Госпитализация - по клиническим показаниям, а также детей раннего возраста и из асоциальных семей.

Больной ребенок должен находиться в хорошо проветриваемом помещении с высокой влажностью воздуха (до 60%).

Участковый педиатр - (межприступный период, тяжелая форма астмы) не реже 1 раза в 1-2 месяца; легкая или средняя форма - не реже 1 раза в три месяца; при длительном межприступном периоде - 2 раза в год. Отоларинголог, стоматолог не реже 1-2 раза в год, аллерголог и другие специалисты по показаниям.

Вакцинация детей с бронхиальной астмой проводят по следующим

правилам:

1.проводят детям с бронхиальной астмой легкой и средней тяжести

2.иммунизации не подлежат дети в приступном периоде

3.вакцинацию проводят детям с ремиссией болезни от 1 до 2 месяцев АДС, АДС-М, противополиомиелитной вакциной, по показаниям вакциной против гепатита В + ЖКВ, БЦЖ - желательно в стационаре или в кабинете иммунопрофилактики с дальнейшим наблюдением; детям с ремиссией болезни от 3 до 6 месяцев теми же препаратами в кабинетах иммунопрофилактики под наблюдением участкового врача.

Показания к госпитализации

• тяжелый приступ;

• неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения;

• длительный (более 1-2 недель) период обострения астмы;

• невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях;

• неблагоприятные бытовые условия;

• территориальная отдаленность от ЛПУ;

- наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа

Сохранять спокойствие, не поддаваться панике, не делать из ребенка больного в большей степени, чем он есть на самом деле.

При аллергической БА постараться удалить аллергены из окружения ребенка. Исключить курение. Лечебная и дыхательная гимнастика. Опытный методист даже в тяжелых случаях может предотвратить истощение дыхательной мускулатуры и, соответственно, исключить последующую интубацию. Климатическое лечение показано в случаях, когда доказано значение средовых факторов и ребенок может посещать школу в курортной зоне. Приобщение к спорту в специальных группах. Цель: избежать формирования позиции стороннего наблюдателя и обеспечить нормальное развитие ребенка. Психотерапия оправдана в единичных случаях.

Избегать ненужной антибиотикотерапии. Не давать аспирин при лихорадке, использовать парацетамол.

Профилактику бронхиальной астмы можно разделить на:

1.первичную - у детей с высоким риском формирования респираторной аллергии

2.Вторичную с целью предотвращения манифестации бронхиальной астмы у детей с выраженными проявлениями атонии (атонический диатез, малые формы респираторной аллергии):

-.снижение контакта с аллергенами домашней пыли и продуктами жизнедеятельности клещей. В квартире, где проживает ребенок, не должно быть домашних животных. Ребенок с сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам не должен посещать цирк, зоопарк

-.борьба со спорами плесневых грибов (исключить источники избыточной влажности, не разводить дома комнатные цветы и др.)

-существенно снизить концентрацию в воздухе пыльцы растений в сезон цветения невозможно, однако детям, имеющим сенсибилизацию к пыльце, следует: ограничить время пребывания вне помещения; ограничить выезды на природу, дачу; носить солнцезащитные очки; ежедневно проводить влажную уборку и др.

3. третичную - профилактика утяжеления течения бронхиальной астмы, инвалидизации и смерти предусматривает проведение комплекса мероприятий вторичной профилактики, эффективное лечение приступов заболевания и адекватную базисную терапию

Ступень 1

Ступень 2

Ступень 3

Легкое течение

Среднетяжелое течение

Тяжелое течение

Базисная терапия (направлена на предотвращение развития приступов)

Противовоспалительная терапия (патогенетическая терапия)

Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2-4 раза в сутки. В случае недостаточной эффективности в течение 6-8 недель заменить на: ингаляционные кортикостероиды* (Фликсотид) в среднетерапевтических дозах.

Ингаляционные кортикостероиды*(Фликсотид)

В высоких дозах. В случае неполного контроля симптомов астмы увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов* или добавить: оралные кортикостероиды коротком курсом

Бронхорасширяющая терапия для длительного применения (назначается одновременно с противовоспалительной )

Не показана

Теофиллин пролонгированного действие или бета-2-агонисты пролонгированного действия** (Серевент). Комбинированный препарат (ИКС+бета-2-агонисты пролонгированного действия ) Серетид в среднетерапевтических дозах.

Теофиллин пролонгированного действие или бета-2-агонисты пролонгированного действия** (Серевент). Комбинированный препарат (ИКС+бета-2-агонисты пролонгированного действия ) Серетид в высоких дозах.

Симптоматическое лечение (бронходилятаторы для быстрого купирования симптомов )

Бронхорасширяющая терапия; для быстрого купирования приступа

Эпизодически: Ингаляционные бета-2- агонисты короткого действия** (Вентолин) и (или) инратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг.

Ингаляционные бета-2- агонисты короткого действия** (Вентолин) не чаще 4 раз и (или) инратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг.

Ингаляционные бета-2- агонисты короткого действия** (Вентолин) не чаще 4 раз и (или) инратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг

*-см. таблица суточных доз ингаляционных стероидов

**-см. таблица основных препаратов группы бета -2- агонистов

Суточные дозы ингаляционных стероидов для детей

Средние дозы

Высокие дозы

Бекламетазон

400-600 мкг*

> 600 мкг

Будезонид

200-400 мкг*

> 400 мкг

Флунизолид

500-1000 мкг*

> 1000 мкг

Флутиказон (Фликсотид)

200-400 мкг*

> 400 мкг

Триамцинолона ацетонид

800-1000 мкг*

> 1000 мкг

Примечание: У детей раннего возраста доза бекламетазона составляет 200-300 мкг/сут, флуктиказона - 100-200 мкг/сут.

Международное название

Торговое название

Суточная доза

Бета-2-агонисты короткого действия

Сальбутамол

ВЕНТОЛИН, САЛЬБУТАМОЛ

400 мкг

Тербуталин

БРИКАНИЛ

100 мкг

Фенотерол

БЕРОТЕК

400 мкг

Бета-2-агонисты длительного действия

Сальметерол

СЕРЕВЕНТ

100 мкг