Аппараты комбинированного действия

Аппараты комбинированного действия сочетают в себе элементы активных и пассивных аппаратов, что позволяет исправлять несколько аномалий одновременно и заменить несколько аппаратов одним. Простейшими аппаратами комбинированного действия являются пластинки с винтом или пружинами и окклюзионными накладками, разобщающими зубные ряды (рис. 61).

Рис. 61. Схематическое изображение расширяющей пластинки на верхнюю челюсть с окклюзионными накладками.

Действие аппарата основано на расширении верхнего зубного ряда и внедрении зубов-антагонистов. Этот аппарат целесообразно использовать при двусторонней палатиноокклюзии и наличии зубоальвеолярного удлинения зубов-антагонистов.

Пластинка Хургиной на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью и с расширяющим винтом выдвигает нижнюю челюсть, уплощает и расширяет верхний зубной ряд.

Для исправления небного наклона верхних передних зубов применяется аппарат Брюкля (рис. 62). Он представляет собой нижнечелюстную базисную пластинку с наклонной плоскостью во фронтальном отделе для перемещения верхних резцов вестибулярно. Вваренная в базис вестибулярная дуга с П-образными изгибами при активации уплощает нижний зубной ряд. Показания к применению аппарата: небное положение верхних фронтальных зубов при положительном симптоме краевого смыкания резцов, обратном глубоком перекрытии и наличии трем и диастемы между нижними фронтальными зубами.

Рис. 62. Аппарат Брюкля и схема его действия.

В 1936 г. Андрезен и Гойпль предложили моноблоковый аппарат, названный ими активатором (рис. 63).

Он состоит из смоделированных вместе при смещении нижней челюсти вперед базисных пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти. По средней линии в аппарат вварен расширяющий винт или пружина Коффина и сделан сагиттальный разрез. При наличии глубокой резцовой окклюзии или дизокклюзии в результате зубоальвеолярного удлинения нижних фронтальных зубов нижние резцы перекрываются капюшоном из пластмассы. Показания к применению: дистальная окклюзия зубных рядов, обусловленная дистальным положением нижней челюсти, протрузией верхних фронтальных зубов, глубокой резцовой дизокклюзией или окклюзией.

Рис. 63. Моноблок Андрезена-Гойпля и схема его действия.

Величину выдвижения нижней челюсти врач определяет на восковом шаблоне по правильному сагиттальному соотношению боковых зубов (I класс смыкания первых моляров) в следующее после снятия слепков посещение.

В третье посещение активатор припасовывают в полости рта сначала к верхней, а затем к нижней челюсти. После этого аппарат вновь прикладывают к верхней челюсти и просят ребенка выдвинуть нижнюю челюсть и зафиксировать ее в таком положении. Ортодонтический аппарат обеспечивает такое же смыкание зубных рядов, как было определено в конструктивном прикусе.

При лечении дистальной окклюзии зубных рядов в сочетании с протрузией верхних фронтальных зубов необходимо добиться стимулирования роста нижней челюсти, уплощения верхних фронтальных зубов, а также исправления вертикальной глубокой резцовой окклюзии. Первому способствует выдвижение нижней челюсти и ее фиксация в таком положении, а уплощению верхних фронтальных зубов - активность проволочной вестибулярной дуги (предварительно следует выпилить в аппарате пластмассу, чтобы она не прилегала к небной поверхности верхних фронтальных зубов). С целью исправления глубокой резцовой дизокклюзии необходимо создать возможности для зубоальвеолярного внедрения нижних фронтальных зубов (наличие пластмассового капюшона в аппарате) и зубоальвеолярного удлинения боковых зубов. Врач корректирует аппарат для целенаправленного выдвижения боковых зубов. Для перемещения верхних боковых зубов вниз и назад выпиливается пластмасса в местах соприкосновения базиса с дистальными буграми зубов, а для перемещения нижних зубов вверх и вперед выпиливается базис в области прилегания его к их мезиальным поверхностям и мезиальным буграм зубов. Это способствует задержке роста верхней челюсти при верхней макрогнатии, а также росту нижней челюсти и ее смещению вперед при нижней ретрогнатии и нижней микрогнатии. При сужении зубных рядов для их расширения можно использовать ортодонтический винт или пружину Коффина. Причем, если наблюдается равномерное сужение зубных рядов, активный элемент располагается в месте соединения двух частей моноблока (верхнечелюстном и нижнечелюстном). При значительном сужении верхней челюсти активный элемент располагается в верхнечелюстном базисе аппарата, а при значительном сужении нижнего зубного ряда - в нижнечелюстном. Активация элементов аппарата - 1 раз в 7-10 дней. Ребенок пользуется аппаратом в вечернее и ночное время.

Моноблок Андрезена-Гойпля применяют и при лечении вертикальной резцовой дизокклюзии, которая может быть обусловлена зубоальвеолярным внедрением верхних фронтальных зубов и зубоальвеолярным удлинением боковых зубов. В этом случае окклюзионные накладки, расположенные в области боковых зубов, не выпиливаются, благодаря чему происходит внедрение боковых зубов. Пластмасса выпиливается из-под фронтальных зубов с тем, чтобы создать условия для зубоальвеолярного удлинения фронтальных зубов. Аппарат также позволяет улучшить функцию языка, так как ограничивает его вредное влияние на зубные ряды.

При необходимости в активаторы можно вварить дополнительные протрагирующие пружины. Во всех активных элементах нагрузка изменяется через 7-10 дней. Ребенок пользуется аппаратом днем в свободное время и ночью.

Активатор Кламмта (1960 г.) представляет собой моноблок, оставляющий открытыми передний участок неба и коронки фронтальных зубов, что дает возможность пользоваться им круглосуточно благодаря увеличению пространства для языка (рис. 64). Две дугообразные петли, расположенные на оральной поверхности фронтальных зубов, препятствуют давлению языка на небо и зубы. Активатор дополняется, по показаниям, окклюзионными накладками, заслонками для языка, щитами, пелотами в преддверии полости рта.

Рис. 64. Активатор Кламмта.

Активатор можно использовать для лечения дистальной окклюзии зубных рядов, вертикальной резцовой дизокклюзии и в тех случаях, когда причиной аномалий окклюзии являются нарушения функции языка и миодинамического равновесия мышц антагонистов и синергистов.

Аппарат Персина для нормализации дистальной окклюзии представляет собой небную базисную пластинку, в которую в области премоляров на обеих сторонах вварена симметричная дугообразная деталь из проволоки сечением 0,8 мм. Она содержит спирали в полтора витка, расположенные вертикально, переходящие в прямые участки проволоки, направленные вперед. В области фронтальных зубов проволока вновь изогнута вертикально в шесть полупетель по форме язычной поверхности нижних фронтальных зубов. При смыкании зубных рядов активный проволочный элемент выдвигает нижнюю челюсть и стимулирует ее рост. Лингвальные петли выполняют также роль заслонки для языка (рис. 65).

Аппарат снабжен губным пелотом для отведения нижней губы, позволяет перераспределить функциональную нагрузку с одного зубного ряда на другой. При смыкании губ повышается тонус круговой мышцы рта. Вестибулярная дуга, фиксированная в базисе, при активации устраняет протрузию верхних резцов. Прежде чем изготовить аппарат, необходимо определить конструктивный прикус описанным выше способом.

В настоящее время во многих аппаратах комбинированного действия используются в качестве пассивных элементов вестибулярные щиты, пелоты, заслонки для языка, с помощью которых устраняется или направляется на определенные участки зубных рядов и альвеолярных отростков давление губ, щек, языка. Такой метод лечения впервые был применен Кербитцем и получил название метода щитовой терапии.

Рис. 65. Аппарат Персина для лечения дистальной окклюзии.

Одновременно с усложнением конструкции многоцелевых аппаратов предпринимались попытки сделать их более удобными в использовании -освободить от пластмассы небо, облегчить движение языка и пр. Для этого пластмассовый базис был заменен небным бюгелем, проволочным каркасом. Примером каркасных аппаратов является регулятор функции Френкеля. Существуют три разновидности аппарата: для лечения дистальной (первые две) и мезиальной (третья разновидность) окклюзии. Во всех разновидностях используются элементы активных и пассивных аппаратов (рис. 66). При определении конструктивного прикуса нижняя челюсть устанавливается в правильное положение.

Аппарат состоит из вестибулярных щитов, губных пелотов, лингвальной, вестибулярной дуги и небного бюгеля, соединяющего вестибулярные щиты. Небный бюгель изогнут из стальной нержавеющей проволоки диаметром 0,9 мм. Вестибулярные щиты из пластмассы расположены на расстоянии 1,5 - 2,5 мм от боковых зубов и слизистой оболочки. Назначение вестибулярных щитов - отвести щеки от зубных рядов и альвеолярных отростков, таким образом создав условия для их роста в ширину. Губные пелоты при лечении дистальной окклюзии размещаются в области нижней губы, при мезиальной окклюзии - в области верхней губы. Горизонтальные границы вестибулярных щитов и пелотов моделируются таким образом, чтобы переходные складки преддверия полости рта натягивались и разглаживались. Гиперемия и натяжение переходной складки способствуют росту альвеолярного отростка в этом участке в горизонтальном направлении.

Рис. 66. Регулятор функции Френкеля I и II типа.

При необходимости уплощения зубного ряда вваривается вестибулярная дуга с П-образными изгибами. Для сагиттального смещения нижней челюсти имеется лингвальная дуга, горизонтальная часть которой расположена на язычной поверхности нижних резцов. Она переходит в подъязычные изгибы, находящиеся сбоку от уздечки языка и препятствующие смещению нижней челюсти назад. При мезиальной окклюзии лингвальную дугу заменяют протрагирующей дугой, расположенной с небной стороны верхних резцов, которая при активации удлиняет верхний зубной ряд. Для задержки роста нижней челюсти и разобщения зубных рядов в области боковых зубов моделируют окклюзионные накладки. Аппарат показан для лечения детей в периоды активного роста челюстей.

Регулятор Френкеля I типа применяется при лечении дистальной окклюзии в сочетании с протрузией верхних фронтальных зубов. По классификации Энгля это II класс, I подкласс. Элементы аппарата - вестибулярная дуга, кламмеры в области клыков, небный бюгель - задерживают рост верхней челюсти, а лингвальная дуга, губной пелот в области нижних фронтальных зубов способствуют росту нижней челюсти в результате ее смещения вперед и удержания в таком положении. Рост нижней челюсти стимулируется также за счет изменения миодинамического равновесия между круговой мышцей рта, которая оттянута от нижних резцов губным пелотом, и мышцами языка. Аппарат рекомендуется использовать, начиная с 5-6 лет в вечернее и ночное время.

Регулятор функции II типа применяется при лечении дистальной окклюзии зубных рядов в сочетании с небным наклоном верхних фронтальных зубов. По классификации Энгля - это II класс, II подкласс. Конструкция аппарата та же, что и в аппарате I типа. Имеется также дополнительный элемент - небная протрузионная дуга для перемещения верхних фронтальных зубов в губном направлении.

Аппарат Френкеля III типа применяется для лечения мезиальной окклюзии зубных рядов, обусловленной чрезмерным развитием нижней челюсти (нижняя макрогнатия) или нижней прогнатией, а также при верхней ретрогнатии или верхней микрогнатии. В боковых участках - смыкание зубов по III класу Энгля, во фронтальном - обратная резцовая окклюзия или дизокклюзия. Этот аппарат состоит из боковых пластмассовых щитов, небного бюгеля, губного пелота, оттягивающего верхнюю губу, что позволяет стимулировать рост верхней челюсти, а также вестибулярной проволочной дуги, расположенной в области нижних фронтальных зубов, что дает возможность смещать нижнюю челюсть назад и задерживать ее рост.

Все три типа аппарата являются двучелюстными и при их действии сила с одного зубного ряда передается на другой зубной ряд, но в противоположном направлении.