Особенности строения лица и полости рта у детей разного возраста Особенности строения лица и полости рта новорожденного

Ортодонтическая помощь (профилактическая или лечебная) предоставляет­ся детям, достигшим 3-летнего возраста. Это обусловлено психоэмоцио­нальными особенностями развития ребенка. К трем годам в случае положительного опыта контакта ребенка с медицинским персоналом (профилактические осмотры, прививки и т. п.) возможно проведение несложных манипуляций. Но в некоторых случаях (врожденные пороки развития лица и челюстей, щелевые дефекты и т. п.) ортодонтическая помощь оказывается с момента рождения ребенка.

Новорожденным считается ребенок с момента рождения и до 4-х недель. В этот период происходит первичное приспособление ребенка к условиям внешней среды. Устанавливается легочное дыхание, изменяется кровообращение, начинается выде­ление мочи и кала; изменяется основной обмен; совершенствуется терморегуляция. У доношенного ребенка механизмы адаптации более совершенны и функционально подготовлены, чем у недоношенного или переношенного.

Доношенным считается ребенок, который прошел 9-месячный цикл развития (38-40 недель или до 280 дней), родился функционально зрелым. Однако на зрелость плода влияет не только срок беременности, но и условия течения беременности.

Для более точной характеристики состояния новорожденного пользуются шка­лой Апгар, оценивая его в баллах на протяжении 1-й и 5-й минуты после рождения ребенка.

Пропорции лица новорожденного и взрослого человека разные. Главным об­разом это определяется соотношением размеров мозгового и лицевого отделов черепа. Голова новорожденного больших размеров и составляет 1/4 длины его тела. Череп новорожденного характеризуется небольшими размерами лицевого отдела по сравнению с мозговым, вследствие этого лицевой отдел почти не выступает вперед. Другой особенностью черепа новорожденного является наличие темечек. Они нахо­дятся на местах пересечения швов, где сохранились остатки соединительной ткани. Наличие их имеет большое значение, поскольку это дает возможность костям черепа смещаться во время родов. Все темечки зарастают на втором-третьем месяце после рождения, кроме лобного (на втором году жизни) ( рис. 6).

У новорожденного отмечается диспропорция между средним и нижним отде­лами лица, которая обусловлена тем, что высота прикуса обеспечивается только десневыми валиками. Нос новорожденного относительно маленький, носовые ходы узкие. Подкожный жировой слой расположен довольно равномерно и придает лицу ребенка характерную округленность и полноту. В толще щек расположены жировые подушечки, так называемые комочки Биша. Жировые прослойки щек представляют собой самостоятельное многодольчатое тело, которое находится в собственной кап­суле. Оба анатомических образования способствуют сосанию.

Верхняя губа превалирует над нижней, образуя ступеньку губ. Губы новорожден­ного мягкие, припухшие, хоботообразные, поперечно исчерчены (валики Пфаундлера - Люшке) с сосательной подушкой на верхней губе; благодаря этим образованиям ребенок плотно охватывает сосок губами. Губно-подбородочная борозда - глубокая, подбородок скошен назад.

К факторам, которые способствуют сосанию, относится и физиологическая мла­денческая ретрогения; при этом расстояние между вершинами альвеолярных отрост­ков челюстей в сагиттальной плоскости достигает 5-7 мм, а вертикальная щель со­ставляет 2,5-2,7 мм, ее отсутствие обусловливает развитие глубокого прикуса.

Преддверие и дно полости рта мелкие, переходные складки плохо выражены. Язык большой.

Верхняя челюсть состоит из 2-х симметричных половин, которые соединяют­ся продольным швом. В период раннего эмбрионального развития между обеими частями расположена межчелюстная (резцовая) кость.

Нарушения эмбрионального развития на 2 месяце беременности приводят к порокам развития лица (щелевые дефекты верхней губы, альвеолярного отростка, нёба). Верхняя челюсть новорож­денного широкая и короткая, состоит главным образом из альвеолярного отростка, который расположен немного ниже нёба; нёбо плоское с хорошо выраженными по­перечными складками; в среднем на нёбе насчитывается 4-5 пар поперечных скла­док, 2-3 пары из которых отходят от нёбного сагиттального шва. Поперечные склад­ки создают шершавость слизистой оболочки и способствуют удержанию соска во время кормления.

Гайморова полость только намечается и на рентгенограмме имеет вид просвет­ления продолговатой формы. Она лежит медиально относительно альвеолярного от­ростка. Зачатки зубов расположены почти под самой глазной ямкой и отделены от нее тонкой костной пластинкой.

Нижняя челюсть состоит из двух несращенных половин, которые соединяются с помощью соединительной ткани (рис. 7.1). Альвеолярный отросток развит луч­ше, чем базальная часть. Это объясняется наличием в нем зачатков временных и по­стоянных зубов. Нижнечелюстной канал имеет почти прямолинейную форму и рас­положен близко к краю нижней челюсти. Ветвь нижней челюсти почти не развита, а суставный отросток поднимается над уровнем альвеолярного отростка; угол нижней челюсти равняется в среднем 135-140° (см. рис, 7.2).

Каждая челюсть насчитывает 18 фолликулов, в частности 10 временных и 8 по­стоянных зубов (первых постоянных моляров, клыков и резцов). Зачатки временных зубов на обеих челюстях расположены с губной стороны, зачатки постоянных лежат глубже временных с язычной стороны на нижней челюсти и с нёбной - на верхней.

Десневая мембрана представляет собою двойную складку слизистой оболочки гребневидной формы во фронтальном участке верхней и нижней челюстей (складка Робена-Мажито). Она богата маленькими сосочковидными бугорками, сосудами, вследствие чего способна уплотняться. Десневая мембрана имеет большое количе­ство эластичных волокон. Это анатомическое образование хорошо прослеживается во время кормления сразу же после того, как ребенок перестает сосать грудь.

У грудного ребенка хорошо развита функция сосания. Каждое кормление (по 30 минут от 6 до 4 раз в сутки) способствует тренировке нижней челюсти, жеватель­ных и мимических мышц, мышц языка ежедневно на протяжении 3 часов. Поэтому неправильное кормление может привести к развитию аномалий прикуса.

Ребенок глотает и во время глотания дышит, это обусловлено особенностями то­пографии гортани. Высокое расположение входа в гортань (над уровнем нижне-заднего края мягкого нёба) и сообщение ее только с полостью рта позволяют ребенку дышать, сосать и глотать одновременно.

Тип глотания - "инфантильный". Во время глотания язык ребенка отталкивается от сомкнутых губ. Это приводит к напряжению мимических мышц околоротовой области.

Отсутствие суставного бугорка, окципитальный наклон недоразвитой ветви нижней челюсти, физиологическая ретрогения, широкая плоская суставная ямка, несформированный внутрисуставной диск и суставной конус создают благоприят­ные условия для движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости при кормле­нии грудью.

ПРИКУС ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

В процессе роста и развития ребенка происходят изменения в зубочелюстной системе, появляются новые функции или происходит перестройка суще­ствующих.

На протяжении 6-8 месяцев челюсти грудных детей перестраиваются и ста­новятся способными воспринять новый фактор - прорезывание зубов. Временные зубы, зачатки которых размещены в альвеолярных отростках челюстей, проходят определенные этапы внутричелюстного развития, постепенно прорезываются, фор­мируя прикус временных зубов.

Временный прикус подразделяют на три периода: I - период формирования (от 6 месяцев до 2-2,5 лет); II - период стабильного временного прикуса (от 2,5 до 4 лет); III - период старения, или признаков изношенности (стирания), поздний вре­менный прикус (от 4 до 6 лет). Длительность каждого периода зависит от типа раз­вития ребенка.

Перед прорезыванием временных зубов их зачатки перемещаются в растущих челюстях. При этом происходит резорбция костной ткани впереди от зачатка и ап­позиция позади него. С оральной стороны напластовывается новая костная ткань, а также значительно увеличивается костная стенка альвеолы с дистальной стороны каждого бокового зуба. Со щечной и окклюзионной сторон зачатка прирост новой костной ткани не определяется. Этот факт свидетельствует о том, что зубы переме­щаются по направлению к окклюзионной плоскости, и уровень окклюзии медленно поднимается.

На шестом месяце жизни ребенка начинается прорезывание временных зубов, которое длится приблизительно два года, то есть до 2,5 лет. При ускоренном типе развития ребенка этот период длится до 2 лет, при замедленном - до 3 лет. Прорезы­вание временных зубов характеризуют следующие закономерности: сроки, порядок, парность, последовательность прорезывания.

Сроки прорезывания временных зубов: центральные резцы прорезываются в 6-8 месяцев, сначала нижние, а потом верхние; латеральные - в 8-12 месяцев, сначала верхние, а потом нижние. То есть на первом году жизни у ребенка насчитывается 8 зубов - прорезалась группа резцов. Первый временный моляр прорезывается в 12-16 месяцев; клыки - в 16-20 месяцев, а вторые временные моляры - в 20-30 месяцев (рис. 12).

Порядок и последовательность прорезывания временных зубов на верхней и нижней челюстях: I, И, IV, III, V. Первыми прорезываются зубы на нижней челюсти, за исключением латеральных резцов и первых временных моляров, которые сначала прорезываются на верхней челюсти.

Несмотря на то, что первые временные моляры прорезываются раньше клыков, клыки во временном прикусе занимают правильное положение в зубной дуге, по­скольку имеют возможность подвинуть моляр назад, так как второй временный мо­ляр еще не прорезался.

Рис. 8. Прорезывание временных зубов (сроки, парность , последовательность)

Первое физиологическое повышение высоты прикуса начинается с момента про­резывания первых временных моляров, которые играют ту же роль во временном прикусе, что и постоянные в сменном - они поддерживают высоту прикуса.

Парность прорезывания выражается в том, что одноименные зубы на каждой половине челюсти прорезываются одновременно. Нарушение парности прорезыва­ния одноименных зубов на разных сторонах челюстей является признаком отстава­ния роста, поэтому при сочетании с другими неблагоприятными факторами могут формироваться аномалии образования зубных рядов и челюстей. С прорезыванием зубов и развитием функции жевания активно растут альвеолярные отростки челю­стей; утолщается базальная часть нижней челюсти; удлиняются ветви нижней че­люсти; усложняется рельеф и архитектура челюстей. Динамика прорезывания зубов имеет большое значение в развитии лицевого скелета, поскольку альвеолярный отро­сток формируется параллельно с ростом и прорезыванием зубов. При прорезывании временных зубов начинается интенсивное развитие альвеолярных отростков челюс­тей в горизонтальном и вертикальном направлении. После полного прорезывания временных зубов формируются зубные ряды временного прикуса.

К 2,5 годам заканчивается период формирования временного прикуса. Этот пе­риод совпадает с переходом ребенка от сосания к жеванию. С прорезыванием зубов происходит преобразование инфантильного типа глотания в соматический. Форми­руется речь: ребенок от произношения отдельных звуков и слов переходит к форми­рованию предложений; происходит переход к пониманию речи. От положения лежа и сидя ребенок переходит к уверенной ходьбе. Благодаря первому физиологическому подъему высоты прикуса происходит увеличение объема полости рта.

В последние годы отмечается запоздалое прорезывание временных зубов, ко­торое может быть двух видов: первый - задержка прорезывания только резцов, а остальные зубы прорезываются своевременно; второй - удлиняются промежутки между прорезыванием всех зубов.

Второй период временного прикуса носит название "стабильного или зрелого вре­менного прикуса". Он длится до 4 лет и характеризуется следующими признаками:

1. Временный прикус насчитывает 20 зубов.

2. Отсутствует группа премоляров и третий моляр.

3. Зубы расположены в зубной дуге без наклона - вертикально.

4. Коронки зубов почти одинаковой высоты.

5. У временных зубов больше выражена ширина, чем высота.

6. У временных зубов плохо выражен экватор.

7. В пришеечной области временных моляров определяется эмалевый валик, кото­рый придает зубу форму усеченного конуса.

8. Зубные дуги по форме напоминают полукруг с радиусом, большим на верхней челюсти.

9. Режущие края и жевательные поверхности зубов лежат в одной плоскости (за исклю­чением клыков), поэтому окклюзионная плоскость является горизонтальной.

10. Корни временных зубов короткие и широкие, у моляров они расходятся под боль­шим углом, поскольку между ними расположены зачатки постоянных зубов.

11. Срединная линия лица совпадает со средней линией, которая проходит между центральными резцами. Они являются продолжением одна другой и лежат в од­ной сагиттальной плоскости.

12. Каждый зуб имеет два антагониста, за исключением нижних центральных резцов и верхних вторых моляров.

13. Во фронтальном участке определяется ножницевидный резцовый контакт, то есть верхние резцы перекрывают нижние.

14. Зубы расположены в зубной ряду плотно, без промежутков, образуя апроксимальные контакты.

15. Режущие края и жевательные бугорки временных зубов хорошо выражены, не имеют признаков стирания.

16. Рвущий бугорок верхних клыков проецируется между клыком и первым времен­ным моляром нижней челюсти.

17. Дистальные поверхности вторых временных моляров расположены в одной вер­тикальной плоскости.

18. Более вертикальное положение принимает восходящая ветвь нижней челюсти.

19. С ростом суставного бугорка диск височно-нижнечелюстного сустава принимает двояковогнутую форму; увеличивается кривизна поверхности суставной голов­ки; углубляется суставная ямка; атрофируется суставной конус.

20. Усиливается функция мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

21. Соматический тип глотания.

Для третьего периода временного прикуса, который в литературе называют пери­одом "старения", "признаков стирания или изношенности", характерны те же первые двенадцать признаков, которые присущи для второго периода. Разница заключается в следующем:

13. Во фронтальном участке устанавливается прямой контакт резцов.

14. Как результат роста зубных дуг появляются промежутки между зубами, так на­зываемые физиологические диастемы и тремы.

15. Отмечается возрастающая стертость режущих краев резцов и жевательных бу­горков боковых зубов.

16. Рвущий бугорок верхних клыков проецируется между нижним клыком и первым моляром (как и во втором периоде).

17. В результате медиального смещения нижней челюсти дистальные поверхности вторых временных моляров образуют ретромолярную площадку или уступ, так называемую сагиттальную ступеньку (симптом Цилинского) (рис. 9). Этот уступ способствует правильному установлению в по- следующем первых постоянных моляров.

18. Стирание зубов приводит к уменьше­нию высоты коронок, за исключением клыков на нижней челюсти, в резуль­тате формируется прямой "скользя­щий" прикус.

19. Завершается дифференцирование элементов височно-нижнечелюстных суставов.

Поданным А. Л. Владиславова(1969), в третьем периоде временного прикуса встречаются 3 вида зубных рядов:

1. С наличием промежутков между пе­редними зубами, иногда между клы­ками и первыми временными моляра­ми (рис. 10.1).

2. С наличием трем приматов.

3. С отсутствием трем в переднем участке обеих зубных дуг (рис. 10.2).

Baume L.J. (1959) выделяет два типа стареющего временного прикуса относительно наличия промежутков между зубами (с тремами и без трем) и соотношения дистальных поверхностей вторых временных моляров (заключительной плоскости): первый - дистальные поверхности лежат в одной вертикальной плоскости; второй -дистальные поверхности образуют ступень. Он считает, что соотношение дисталь­ных поверхностей вторых моляров зависит от их мезиодистальных размеров.

Рис. 9. Сагиттальная ступенька между дистальными поверхностями вторых временных моляров в III периоде временного прикуса ( симптом Цилинского)

Рис. 10. III период временного прикуса:

1. с промежутками между зубами, 2 - без промежутков

На протяжении длительного времени считалось, что наличие промежутков меж­ду временными зубами в возрасте 4-6 лет свидетельствует об активном росте зубоальвеолярных дуг, причем преимущественно на верхней челюсти, для установления более крупных постоянных резцов. Но физиологические тремы представляют собой благоприятный признак, который является одним из вариантов строения временных зубных рядов. Отсутствие трем - это действительно неблагоприятное условие для правильного установления в зубном ряду прорезывающихся постоянных передних зубов, так как ширина и длина зубных рядов у детей без трем меньше, чем у детей с тремами. В то же время встречаются благоприятные случаи, когда суммарная шири­на коронок временных резцов при отсутствии трем достоверно больше таковой при их наличии.

Таким образом, временный прикус без физиологических трем между зубами не­обходимо расценивать как фактор риска, так как при этом в 4 раза чаще наблюдается скученность передних постоянных зубов.

Рост костей происходит неодинаково на обеих челюстях. Интенсивнее растет верхняя челюсть. Этим объясняется большая ширина физиологических трем на верхней челюсти; кроме того, неравномерный рост прослеживается также и на раз­ных участках челюстей. На верхней челюсти более постоянный рост определяется в переднем участке, а на нижней - в боковых. Такой неравномерный рост челюстей должен был бы привести к развитию прогнатического прикуса, но это редко наблю­дается, так как нижняя челюсть имеет тенденцию к перемещению вперед - этому способствует наличие пространства между резцами верхней и нижней челюстей и резцовое перекрытие. Такое перемещение нижней челюсти сопровождается соот­ветствующей перестройкой в височно-нйжнечелюстных суставах. Но перемещение нижней челюсти вперед возможно лишь при физиологической стертости временных зубов, которая облегчает скользящие движения нижней челюсти.

Стертость временных зубов зависит от нескольких факторов: от твердости эмали (степени минерализации), от артикуляционных соотношений в прикусе и суставах и от работы жевательных мышц. Эти факторы, которые действуют беспрерывно на протяжении всего III периода развития временного прикуса, способствуют пришлифовыванию одного зубного ряда к другому; стиранию бугорков и выпуклостей, кото­рые мешают скольжению нижнего зубного ряда.

А. Л. Владиславов предложил следующую классификацию стертости зубов:

I степень - стертость режущих поверхностей резцов;

II степень - стертость режущих поверхностей резцов и рвущих бугорков клыков;

III степень - стертость режущих поверхностей резцов и бугорков клыков и мо­ляров.

Что касается соотношения дистальных поверхностей вторых временных моля­ров (в период временного прикуса о дистализации судят по соотношению клыков верхней и нижней челюстей: если расстояние между дистальными поверхностями клыков менее 2 мм - формируется дистальный прикус), то это можно объяснить сле­дующим. Второй верхний временный моляр уже нижнего приблизительно настолько же, насколько верхний центральный резец шире нижнего. Нижний второй времен­ный моляр имеет три щечных бугорка, а верхний - два, и так как зубы во II периоде временного прикуса расположены плотно, без промежутков, то верхний моляр сво­им мезиально-щечным бугорком укладывается в первую бороздку нижнего (между мезиально-щечным и средним щечным бугорками) и заканчивается с ним в одной вертикальной (фронтальной) плоскости.

В III периоде временного прикуса нижняя челюсть благодаря неравномерному росту, физиологическому стиранию бугорков зубов имеет тенденцию к медиальному перемещению, при этом мезиально-щечный бугорок верхнего второго временного моляра перемещается из первой во вторую бороздку (между средним и дистальным щечными бугорками), и дистальные поверхности вторых моляров образуют сагит­тальную ступеньку. Появление ступеньки позади нижнего второго временного мо­ляра носит название симптома Цилинского. По соотношению дистальных поверх­ностей вторых временных моляров в 6-летнем возрасте можно прогнозировать раз­витие прикуса в сагиттальном направлении.

При клиническом осмотре очень важно определить соотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров и разницу величины их коронок. В таких случаях рекомендуется оценить соотношение верхних и нижних клыков временного прикуса: их соотношение не меняется и после прорезывания первых постоянных мо­ляров. Даже незначительное неправильное соотношение временных клыков является неблагоприятным фактором для развития нормального прикуса.

СМЕННЫЙ ПРИКУС

Сменный прикус представляет собой более высокую ступень развития и диф­ференциации зубочелюстной системы. Он характеризуется наличием в че­люстных костях одновременно как временных, так и постоянных зубов. Продолжи­тельность периода смены зубов колеблется от 6 до 12-14 лет.

Сменный прикус подразделяют на 2 периода: I (ранний) - с 6 до 9 лет и II (позд­ний)- с 10 до 12-14 лет. Первый период характеризуется прорезыванием первых постоянных моляров и сменой резцов, второй - прорезыванием премоляров и вторых моляров, сменой клыков.

В сменном прикусе происходит рассасывание корней временных зубов, благодаря чему они становятся подвижными. Прорезывание первых постоянных моляров обес­печивает второй физиологический подъем высоты прикуса. Формируются сагитталь­ная и трансверзальная окклюзионные кривые. Сроки прорезывания постоянных зубов зависят от общего состояния организма, развития и условий жизни ребенка, состояния временных зубов и их периодонта, времени их преждевременного удаления и т. п.

В сменном прикусе выделяют два периода наиболее интенсивного роста челюстей: первый предшествует и сопровождает прорезывание первых постоянных моляров; вто­рой соответствует прорезыванию премоляров и вторых моляров и смене клыков.

Третий физиологический подъем высоты прикуса происходит за счет роста аль­веолярного отростка в вертикальном направлении во время прорезывания и правиль­ной взаимной установки вторых постоянных моляров.

Прорезывание постоянных зубов, также как и временных, характеризуется по­рядком, парностью и последовательностью.

Последовательность прорезывания постоянных зубов:

• на верхней челюсти - 6, 1, 2, 4, 3, 5, 7, 8;

• на нижней челюсти - 6, 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8.

Средние сроки прорезывания постоянных зубов следующие: первые моляры -6-7 лет; центральные резцы - 7-8 лет; латеральные резцы - 8-9 лет, первые премоляры - 9-11 лет; клыки - 10-12 лет; вторые премоляры - 11-13 лет; вторые моля­ры - 12-13 лет.

Все зубы вначале прорезываются на нижней челюсти, за исключением первых премоляров. Парность прорезывания выражается в том, что одноименные зубы на каждой стороне челюсти прорезываются одновременно.

Постоянные зубы подразделяют на 2 группы: замещаемые (резцы, клыки, пре­моляры) и дополнительные (группа моляров - первый, второй и третий).

I период сменного прикуса (начальный, ранний): первый постоянный моляр как дополнительный требует для прорезывания соответствующего места, которое создается в процессе роста в области угла нижней челюсти и верхнечелюстного бугра. Затем прорезываются резцы. Это замещаемые зубы, которые по размерам больше временных. Поэтому для правильного расположения их в зубной дуге необ­ходимо наличие физиологических диастем и трем. Постоянный клык тоже больше временного. Поэтому при нарушении последовательности прорезывания поcтоян­ных зубов и отсутствии физиологиче­ских трем клыки могут прорезаться вне зубной дуги (вестибулярно или реже - орально).

Рис. 11 правильное установление первых постоянных моляров в 6 лет

L.J. Baume (1959) установил четы­ре варианта прорезывания и правиль­ного установления в прикусе первых постоянных моляров:

1. При наличии «мезиальной» ступень­ки между дистальными поверхностя­ми вторых временных моляров первые постоянные моляры сразу после про­резывания устанавливаются правиль­но (рис. 11).

2. Смыкание вторых временных моля­ров в одной плоскости к концу перио­да старения временного прикуса приводит к одноименному (бугорковому) смыканию прорезывающихся первых постоянных моляров. Улучшение их соотношения в дальнейшем будет зависеть от многих факторов: наличия трем между зубами, стирания бугорков временных зубов и межзубных контактов на проксимальных поверхностях их коронок, когда под давлением первых постоян­ных моляров происходит мезиальное смещение временных моляров, особенно нижних (в 7-7,5 лет).

При наличии больших челюстей с тремами между временными зубами или без них, несмотря на смыкание вторых временных моляров дистальными поверх­ностями в одной вертикальной плоскости, первые постоянные моляры могут прорезаться и установиться в правильном соотношении сразу.

При челюстях небольших размеров ("рудиментарный" вариант), из-за отсутствия трем и при смыкании вторых временных моляров дистальными поверхностями в одной вертикальной плоскости бугорковый (одноименный) контакт первых по­стоянных моляров может долго сохраняться (с 6 до 12 лет), то есть существует фактор риска формирования дистального прикуса. После смены временных мо­ляров премолярами появляется излишек места за счет разницы размеров коронок временных и постоянных зубов, необходимый для коррекции положения первых постоянных моляров.

Для правильного представления относительно роста зубных дуг и скелета лица в период смены зубов необходимо учитывать тот факт, что постоянные зубы перед прорезыванием находятся в челюстях в тесном положении. Смена зубов происходит в 2 этапа. Для I (начального) этапа характерен прирост размеров переднего сегмента зубных рядов, поскольку суммарная величина размеров нижних постоянных зубов больше, чем временных, в среднем на 3,8 мм; а сумма величины верхних постоянных зубов больше временных в среднем на 5,5 мм. Зачатки постоянных нижних резцов расположены позади от временных зубов. Их правильное установление в зубной ряд осуществляется под давлением языка. С началом смены резцов возникает импульс роста альвеолярных отростков, который достигает пика при прорезывании боковых резцов. При этом увеличивается расстояние между временными клыками.

Смена зубов на верхней челюсти начинается на 6-9 месяцев позднее, чем на нижней, - после увеличения размеров фронтального участка нижней зубной дуги, поэтому наблюдается вторичное образование трем или увеличение уже имеющихся трем только на верхней челюсти, что свидетельствует о ее приспособлении к увели­ченному овалу фронтального участка нижней зубной дуги. Если бы постоянные зубы прорезывались лишь в вертикальном направлении, то в результате возникло бы их скученное положение. Но зачатки постоянных зубов во время прорезывания переме­щаются также и в вестибулярном направлении, способствуя тем самым расширению зубоальвеолярной дуги. Расположение зачатка постоянного зуба - это существенный фактор, который определяет направление его прорезывания. Однако, несмотря на то, что расположение зачатка постоянного зуба генетически детерминировано, на него влияют окружающие ткани. В особенности важным является правильное функцио­нирование в этот период мягких тканей снаружи и изнутри полости рта. Постоянные зубы перед прорезыванием покрыты с вестибулярной стороны очень тонкой костной стенкой, местами резорбированной. Поэтому повышенное давление околоротовых мышц во время прорезывания зубов может препятствовать правильному росту и формированию зубоальвеолярных дуг. В то же время мышцы могут стимулировать аппозиционный рост костной ткани.

На прорезывающийся зуб влияют следующие факторы: рост челюстей; давление мышц губ, щек и языка; наклонных плоскостей бугорков коронок зубов-антагони­стов. В этот период значительный прирост костной ткани наблюдают в области за­дних краев ветвей нижней челюсти, а также во фронтальном участке и на внешней поверхности тела нижней челюсти. Удлинение зубной дуги за счет прироста кост­ной ткани необходимо для распределения и установления постоянных резцов в зуб­ном ряде, поскольку очень редко достаточно только роста челюсти в ширину. Этот сагиттальный рост определяют в разных участках челюсти и в разное время - при прорезывании первых постоянных моляров, а потом постоянных резцов и клыков. Правильное сагиттальное соотношение зубов возможно, если под влиянием роста нижней челюсти ее зубной ряд перемещается мезиально, не теряя контакта с верх­ним зубным рядом. Поэтому неполное прорезывание первых постоянных моляров приводит к нарушениям прикуса не только в вертикальном, но и в сагиттальном на­правлении.

Расположение первых постоянных моляров влияет на форму окклюзионной кри­вой Шпее, поскольку они представляют собою как бы центры, к которым переме­щаются во время прорезывания все постоянные зубы. Таким образом, сагиттальный рост челюсти регулирует высоту прикуса. Если рост челюсти соответствует возрасту, то соотношение зубов в вертикальном направлении остается таким же, как и во вре­менном прикусе. Если верхняя челюсть оказывается впереди относительно нижней, то в период сменного прикуса определяют снижение высоты прикуса. При нормаль­ном сагиттальном росте нижней челюсти происходит повышение прикуса; если она расположена позади, то высота прикуса также повышается. После этого рост альве­олярных отростков челюстей прекращается до 10,5 лет.

II период сменного прикуса (конечный, поздний). С 10 лет начинается II период смены зубов, когда за 18-20 месяцев 12 временных зубов заменяются постоянными. В 9-10,5 лет прорезываются верхние первые премоляры и нижние клыки; потом в 10,5-12 лет - вторые премоляры и клыки на верхней челюсти, вторые премоляры на нижней. Заканчивается II период сменного прикуса прорезыванием вторых постоян­ных моляров, которые не имеют временных предшественников.

Во II период сменного прикуса вновь наблюдается активный рост зубоальвео-лярных дуг, который в значительной степени зависит от формирования корней по­стоянных клыков и премоляров.

Порядок смены зубов на верхней и нижней челюсти разный. На верхней челюсти сначала прорезываются первые премоляры, потом клыки и вторые премоляры (часто одновременно). Поэтому в сравнении с нижней челюстью остаток места устраняется не столько за счет мезиального сдвига верхних первых постоянных моляров, сколько вследствие дистального перемещения прорезывающихся верхних клыков и под их давлением - дистального наклона первых постоянных моляров.

На нижней челюсти сначала заменяются клыки, потом первые, а за ними вторые премоляры. Поэтому во время прорезывания нижние клыки не могут отклониться дистально; после замены временных моляров премолярами нижние постоянные бо­ковые зубы могут сдвигаться вперед больше, чем верхние, что обеспечивает правиль­ный прикус.

Если смена зубов происходит физиологически, то клыки прорезываются после смены первого временного моляра и появления на его месте первого премоляра, ко­торый меньше замещаемого зуба в среднем на 1,5 мм. Освобожденное место и на­личие трем обеспечивают правильное положение клыков. Вторые премоляры также меньше вторых временных моляров, поэтому после их замены образуется простран­ство, которое занимают первые постоянные моляры, продвигающиеся вперед (они имеют тенденцию к мезиальному перемещению). Разница ширины коронок 55, 65 и 15, 25 равна 2,0-2,5 мм, а 75, 85 и 35, 45 - почти 3 мм.

Подготовка места для прорезывания вторых постоянных моляров начинается сразу же после прорезывания первых постоянных моляров. Пространство для них на нижней челюсти образуется как за счет мезиального перемещения первых постоян­ных моляров, так и за счет рассасывания кости передней стороны ветви нижней че­люсти и новообразования на задней поверхности. На верхней челюсти в длину рас­тет альвеолярный отросток. Рост альвеолярных отростков в ширину и фронтального участка верхней челюсти в длину происходит за счет образования костной ткани на внешней поверхности альвеолярных отростков и резорбции кости на ее внутренней поверхности. Образование кости происходит в результате действия остеобластов, а резорбция - остеокластов. Эти два противоположных процесса определяют форми­рование и рост челюстных костей.

В развитии челюстных костей, в особенности их альвеолярных отростков, суще­ственное значение имеет равновесие мышц-антагонистов (поднимающих и опускаю­щих нижнюю челюсть, смещающих ее вперед и назад, вправо и влево); важную роль в этом процессе играют мимические мышцы и мышцы языка. Если мышцы языка являются как бы стимулятором развития челюстных костей, то мимические мышцы выполняют роль их антагонистов.

Благодаря изменениям формы и функции височно-нижнечелюстных суставов изменяются строение и взаимоотношение зубных дуг. Если во временном прикусе окклюзионная поверхность (жевательная) является горизонтальной, то в сменном прикусе формируются компенсационные окклюзионные кривые - сагиттальная и трансверзальная. Их выраженность зависит от величины суставного бугорка. Сагит­тальная окклюзионная кривая обеспечивает контакт зубных дуг во время движений нижней челюсти вперед минимум в 3-х точках, которые расположены в виде треу­гольника с основанием на молярах и вершиной на фронтальных зубах. Эти три кон­тактные точки называют трехпунктным контактом Бонвиля. Сагиттальная окклюзи­онная кривая формируется до 10-12 лет.

Одновременно с сагиттальной формируется трансверзальная окклюзионная кривая, которая обеспечивает контакт зубных рядов при трансверзальных (боковых) движениях нижней челюсти.

Во время прорезывания постоянных зубов происходит развитие зубочелюстной системы не только в горизонтальном, но и в вертикальном направлении. При этом верхушки корней прорезывающихся зубов поднимаются относительно основания челюсти. В особенности это наблюдается в области клыков, когда они перемещают­ся на 10 мм (Frankel, 1971). Как результат, апикальный базис, часть альвеолярного отростка, которая покрывает верхушки корней, перемещается в окклюзионном на­правлении.

Чаще место для постоянных клыков создается во время третьего импульса роста челюстей в сагиттальном и трансверзальном направлениях.

Таким образом, III физиологическое повышение высоты прикуса связано с про­резыванием постоянных клыков, а не вторых постоянных моляров (Ф. Я. Хорошилкина, 1987).

Скорость прорезывания разная для каждой группы зубов. Быстрее прорезывают­ся вторые премоляры (8 мм за 6 месяцев). На протяжении года быстрее других зубов прорезываются центральные резцы (12 мм), а за 2 года - клыки (13 мм). С начала формирования корня расстояние между ним и нижней поверхностью нижней челю­сти уменьшается на 2-4 мм в связи с его ростом вглубь кости. Рост корня сопровож­дается быстрым прорезыванием коронки зуба, она проходит значительно большее расстояние, чем верхушка корня. Это объясняется тем, что прорезывание коронки зуба происходит быстрее, чем формирование корня, которое резко замедляется после появления контактов с зубами противоположной челюсти. После установления зубов в прикусе расстояние от верхушки корня до нижней поверхности нижней челюсти уменьшается, что свидетельствует об окончании формирования корня.

Во время прорезывания постоянных зубов определяют достоверное увеличе­ние зубоальвеолярной дуги в сагиттальном и трансверзальном направлениях, кото­рое приводит к увеличению расстояния между постоянными клыками. После этого в постоянном прикусе существенных изменений размеров зубоальвеолярной дуги не определяют. В особенности стабильным остается расстояние между нижними клыками.

Рост челюстей во время смены зубов обусловлен тремя факторами: I фактор-биологическая тенденция к росту; II фактор - прорезывание постоянных зубов; III фактор - нормальная функция жевательной мускулатуры, которая становится пол­ноценной в постоянном прикусе.

Постоянные зубы отличаются от временных следующими особенностями:

1. Высота постоянных зубов больше.

2. Постоянные зубы имеют желтоватый оттенок в отличие от голубовато-белого временных.

3. Постоянные зубы расположены в зубной дуге под углом, а временные - верти­кально. Верхние зубы имеют наклон коронковой части вперед (вестибулярно), а корня - назад (орально); нижние наоборот - коронками наклонены орально, а корнями - вестибулярно.

4. В отличие от временных, в постоянных зубах хорошо выражен экватор.

5. В пришеечной области постоянных зубов отсутствует эмалевый валик.

6. При физиологическом прикусе в постоянных зубах детей и подростков отсут­ствуют признаки стирания.

7. В постоянном прикусе различают 4 группы зубов, во временном - 3 (отсутству­ют премоляры).

8. Количество зубов постоянного прикуса - 28-32, а временного - 20.

ВИДЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСТОЯННОГО ПРИКУСА

Формирование постоянного прикуса начинается в 6 лет с момента прорезы­вания первых постоянных моляров. Условной границей между сменным и постоянным прикусом считают такое состояние зубочелюстной системы, когда не осталось ни одного временного зуба.

Ф. Я. Хорошилкина (1999) формирование постоянного прикуса подразделяет на 3 этапа.

I этап - формирующийся постоянный прикус (с 12 до 18 лет). На этом этапе происхо­дит прорезывание последних постоянных моляров, прослеживается активный рост альве­олярных отростков челюстей. Рост челюстей особенно активен в первые 1,5 года (12-13,5 лет), замедляется в последующие 1,5 года (13,5-15 лет), стихает до 16,5 лет и практически отсутствует в возрасте 16,5-18 лет. Рост существенно зависит от прорезывания вторых постоянных моляров, формирования корней клыков, вторых премоляров и моляров.

II этап Ю. М. Малыгин назвал "доформировывающимся" постоянным прику­сом (с 18 до 24 лет). На этом этапе челюсти достигают максимальной длины во время прорезывания третьих постоянных моляров. Отсутствие "зубов мудрости" в 21 год свидетельствует о недостаточном росте челюстей в длину. Активное прорезывание зубов продолжается наряду с их мезиальным перемещением, которое происходит в направлении сил жевательного давления.

III этап - сформированный постоянный прикус. С установлением в прикусе по­стоянных зубов процессы формирования и перестройки костей замедляются, но не прекращаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается на протяжении жиз­ни человека по мере стирания их контактирующих апроксимальных поверхностей. Уменьшается пространство, которое занимают зубы в зубном ряду, и локальная дли­на зубных рядов, тогда как их общая длина увеличивается за счет прорезывания двух последних моляров (вторых и третьих).

Существует несколько классификаций видов физиологического прикуса (табл.4).

Таблица 4

Таким образом, общими для всех классификаций являются всего два вида физиологического прикуса - ортогна­тический (рис. 12) и ортогенический.

Ю. М. Малыгин в 1979 году пред­ложил термин "оптимальная индивиду­альная норма", который в ортодонтии определяется как состояние достаточ­но гарантированного на протяжении продолжительного времени морфоло­гического, функционального и эстети­ческого равновесия в зубочелюстной системе и в лицевом скелете в целом, к которому необходимо стремиться в процессе ортодонтического лечения. Под оптимальной индивидуальной нормой подразумевается физиологи­ческий прикус, присущий тому или иному индивидууму. Физиологический прикус определяют лицевые признаки; морфологические признаки, присущие физиологическому состоянию прикуса; физиологическое состояние височно-нижнечелюстных суставов, правильное отправление функций, а также миодинамическое равновесие мышц челюстно-лицевой области.

Рис. 12 Ортогнатический прикус

(вид спереди и сбоку)

Физиологическо­му прикусу присущи определенные лицевые признаки:

• относительная симметрия правой и левой половин лица (рис. 13.1);

• вертикальные размеры средней и нижней частей лица почти равны, по Шварцу допустима разница в пределах 10 % (рис. 13.2);

• переносица обычной формы, подвижные крылья носа;

• верхняя губа превалирует над нижней, образуя "лестницу губ";

• губы смыкаются без напряжения;

• губно-подбородочная борозда средней глубины;

• величина угла нижней челюсти состав­ляет 120-130°.

Физиологический прикус постоянных зубов характеризуют морфологические признаки, одни из которых касаются всей зубной дуги, другие - только соотношения передних зубов, третьи - соотношения боко­вых зубов.

Признаки, которые относятся ко всей зубной дуге

1. Верхняя зубная дуга имеет эллипсоид­ную форму, нижняя - форму параболы (рис. 14.1).

2. На верхней челюсти зубная дуга боль­ше альвеолярной, альвеолярная больше базальной. На нижней челюсти - иное соотношение: зубная дуга меньше аль­веолярной, а последняя меньше базаль­ной. Таким образом, верхняя зубная дуга больше нижней. Это объясняет тот факт, что при ортогнатическом прикусе верх­ний зубной ряд перекрывает нижний, а при полном отсутствии зубов, даже при незначительной степени атрофии аль­веолярных отростков, верхняя челюсть меньше нижней (рис. 14.2).

3. Каждый зуб, как правило, контактирует с двумя антагонистами, из которых один называется главным, а второй - побоч­ным, за исключением верхних "зубов му­дрости" и нижних центральных резцов, которые имеют по одному антагонисту. Это объясняется большей шириной верхних центральных резцов по сравнению с нижними. По этой причине нижние зубы смещены мезиально относительно зубов верхней челюсти. Верхний "зуб мудрости" уже нижнего, поэтому мезиальное укорочение нижнего зубного ряда выравнивается в области "зубов му­дрости", и их дистальные поверхности лежат в одной вертикальной плоскости. Каждый верхний зуб смыкается с одноименным и позади себя расположенным нижним зубом, а каждый нижний зуб смыкается с одноименным и расположен­ным впереди верхним зубом.

4. Зубы каждого зубного ряда прилегают друг к другу, соприкасаясь контактны­ми пунктами (точечными, линейными, плоскостными), расположенными на апроксимальных поверхностях. Это вза­имное соприкосновение имеет большое значение как для устойчивости зубов, так и для функции. Наличие контактных пунктов предохраняет зубы от смещения в переднезаднем направлении, уменьша­ет амплитуду физиологической подвиж­ности. Кроме того, контактные пункты препятствуют проскальзыванию пищи по направлению к десневым сосочкам. Нако­нец, если бы зубы не имели контактных пунктов, то зубной ряд представлял бы со­бой простую сумму зубов, и каждый зуб функционировал бы автономно. Благода­ря апроксимальным контактам зубной ряд представляет собой единую систему.

5. Смещению зубного ряда дистально, как считает А. Я. Катц, препятствует тот факт, что нижние моляры наклонены коронками мезиально, а корнями - дис­тально, и задние зубы как бы подпирают переднюю группу зубов.

6. Высота коронок зубов постепенно умень­шается, начиная от центральных резцов и заканчивая молярами (за исключением клыка). Особенно это заметно в зубах нижнего зубного ряда.

7. Верхние зубы расположены с наклоном коронок кнаружи (в губно-щечном на­правлении), а корней внутрь; нижние, наоборот, наклонены коронками внутрь, а корнями кнаружи (рис. 15). Благодаря этому верхняя зубная дуга во всех участ­ках перекрывает нижнюю. Эти анатоми­ческие особенности способствуют устой­чивости нижней зубной дуги, поскольку нижние передние зубы, как и все осталь­ные зубы, имеют тенденцию к мезиальному смещению, но эта возмож­ность ограничена благодаря пе­рекрытию верхними передними зубами нижних.

8. Для верхней челюсти тенден­ция к мезиальному перемеще­нию ограничена тем, что она неподвижно соединена с костя­ми лицевого скелета.

9. Охват верхней зубной дугой нижней предотвращает ущем­ление слизистой щек и языка при смыкании зубов.

10. Нижний зубной ряд сформи­рован с точки зрения устойчи­вости более совершенно, чем верхний. Клиновидная форма коронок, мезиальный наклон моляров, наклон жевательных зубов в сторону языка - все эти факторы способствуют устой­чивости зубного ряда.

Рис. 14 Форма зубных дуг постоянного прикуса – 1, соотношение зубных, альвеолярных и базальных (апикальных) дуг – 2.

Рис. 15 Расположение длинных осей жевательных зубов

Признаки, которые относятся к передним зубам

1. Средние линии, которые про­ходят между центральными резцами верхней и нижней че­люстей, лежат в одной сагит­тальной плоскости и являются продолжением одна другой.

2. Верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты коронки.

3. Нижние резцы своими режу­щими краями контактируют с зубным бугорком на нёбной поверхности верхних резцов (режуще-бугорковый контакт). Между резцами верхней и нижней челюстей может быть пространство в 2 мм, которое называют физиологической са­гиттальной щелью (рис. 16.1).

Признаки смыкания жевательных зубов в щечно-нёбном направлении

1. Щечные бугорки верхних премоляров и моляров расположены кнаружи от одно­именных бугорков нижних зубов, а щечные бугорки нижних - кнутри от одно­именных бугорков верхних, поэтому верхние нёбные бугорки попадают в про­дольные бороздки нижних зубов, а нижние щечные - в продольные бороздки верхних зубов.

2. Язычные бугорки нижних зубов расположены кнутри от одноименных бугорков верхних зубов.

3. Наружные (щечные) и внутренние бугорки жевательных зубов на обеих сторонах верхней и нижней челюстей расположены на различных уровнях. Поперечный разрез жевательных зубов, который идет справа налево или в обратном направ­лении, представляет собой поперечную кривую, выпуклую внизу и вогнутую вверху.

4. Верхняя зубная дуга больше нижней на величину щечного бугорка, благодаря чему размах боковых движений нижней челюсти увеличивается, и расширяется окклюзионное поле.

Признаки смыкания жевательных зубов в передне-заднем направлении

1. Передний (мезиальный) щечный бугорок первого верхнего моляра расположен на щечной стороне первого нижнего моляра в поперечной бороздке между щечными бугорками, а задний щечный бугорок - между дистально-щечным бугорком перво­го нижнего моляра и мезиально-щечным бугорком второго моляра (рис. 16.2).

2. Жевательные поверхности нижних зубов, начиная с премоляров и кончая последним моляром, образуют вогнутую саггитальную кривую поверхность (рис. 17.1). Жевательные поверхности верхних жевательных зубов также образуют саггитальную кривую, но не вогнутую, а выпуклую, которая повторяет форму нижней вогнутой кривой.

Вторым вариантом физиологического прикуса является прямой, или ортогенический прикус. Он отличается от ортогнатического тем, что режущие края (поверхности) верхних резцов не перекрывают нижних, а устанавливаются в прямом контакте (т.е. контактируют режущими поверхностями). Таким образом, отличием этих двух физиологических видов прикуса является соотношение передних зубов в вертикальной плоскости. В области боковых зубов соотношение такое же, как и при ортогнатическом прикусе.

Рис. 17. Сагиттальная (1)

и трансверзальная (2) кривые

В клинике ортопедической стоматологии выделяют иные разновидности физио­логического прикуса. Это, в частности, физиологическая прогнатия, физиологическая опистогнатия, бипрогнатия и т. д. Эти разновидности прикуса в боковых участках имеют такое же соотношение, как и при физиологическом прикусе, а отличаются от последнего только направлением альвеолярных отростков и наклоном фронтальных зубов.

При опистогнатическом прикусе передние зубы или альвеолярные отростки с передними зубами на обеих челюстях наклонены назад, а при прогнатическом - аль­веолярный отросток и передние зубы верхней челюсти наклонены вперед; при бипрогнатии вперед наклонены альвеолярные отростки и передние зубы обеих челюстей; при физиологической прогении прослеживается обратное соотношение передних зубов - нижние резцы перекрывают верхние. Поскольку нарушений соотношения в области боковых зубов не определяется, то такие прикусы полноценны и в функцио­нальном отношении, как считают авторы.

В 1972 году L. Andrews описал 6 ключей, которые характеризуют оптимальную окклюзию.

Ключ I- правильные бугорково-фиссурные контакты между первыми постоян­ными молярами верхней и нижней челюстей при правильном наклоне продольных осей этих зубов к окклюзионной плоскости: мезиально-щечные бугорки первых мо­ляров верхней челюсти должны располагаться в межбугорковой фиссуре нижних мо­ляров; дистально-щечные бугорки первых верхних моляров должны плотно контак­тировать с дистально-щечными бугорками первых нижних моляров и с мезиальным скатом щечных бугорков вторых нижних моляров (рис. 18)

Рис.18 I и II ключи Эндрюса

Ключ II- правильная ангуляция (мезиодистальный наклон) продольных осей коронок всех зубов в градусах. Ангуляцию характеризует величина угла, образую­щегося при пересечении оси клинической коронки каждого зуба и перпендикуляра к окклюзионной плоскости (рис. 18). При оптимальной окклюзии ангуляция счита­ется положительной, когда окклюзионный сегмент фациальной оси клинической ко­ронки зуба находится мезиальнее относи­тельно десневого, и отрицательной - при обратном соотношении; последнее харак­теризуется как отклонение от нормы.

Ключ III - правильный торк, инкли­нация - вестибулооральный наклон ко­ронок и корней зубов. Его характеризуют величиной угла, который образуется при пересечении касательной к фациальной оси клинической коронки зуба в ее сре­динной фациальной точке и перпендику­ляром к окклюзионной плоскости. При нормальном расположении коронок рез­цов их окклюзионная часть находится вестибулярнее десневой части. В норме оральный наклон окклюзионной части коронок боковых зубов верхнего зубного ряда увеличивается от клыков к молярам (рис. 19).

Ключ IV- зубы, расположенные в зуб­ных рядах, не должны быть повернутыми по оси. Повернутые по оси передние зубы занимают меньше места в зубной дуге, что приводит к ее уплощению и укорочению. Повернутые по оси премоляры и моляры занимают больше места в зубной дуге, что приводит к деформации зубной дуги и ее удлинению, а соответственно, и к наруше­ниям окклюзии (рис. 20).

Ключ V - наличие плотных контактов между зубами каждого зубного ряда без диастем и трем.

Ключ VI- вогнутость кривой Шпее не должна превышать 2 мм. Это расстояние измеряют от плоскости, соединяющей режущий край центральных резцов нижней челюсти и дистальные бугорки последних постоянных моляров до наиболее низко расположенной окклюзионной поверхности боковых зубов. Чем короче зубная и длиннее апикальная дуга, тем глубже кривая Шпее, что приводит к неправильной позиции зубов и отклонению их продольных осей (рис. 21).

Рис. 21. VI ключ. Выраженность кривой Шпее: а - прямая, б - вогнутая, в – выпуклая

При физиологических видах прикуса движения в височно-нижнечелюстных су­ставах осуществляются равномерно, плавно, без сопутствующих шумовых эффектов (щелканье, хруст и т. п.).