Классификации зубочелюстных аномалий

Вследствие того, что существуют разные виды зубочелюстных аномалий, большое значение в практике ортодонтии имеет их классификация. Класси­фикация - это деление множества объектов, элементов на группы. Целью классифи­кации является прежде всего удобное кодирование информации в терминах совре­менной науки. Классификация также необходима для единого учета отклонений и их систематизации; для выбора метода и составления плана лечения и, в конце концов, для облегчения международного общения ортодонтов и обмена опытом, который способствует развитию науки. Систематизация - процесс сведения разрозненных знаний о предметах (явлениях) объективной действительности в единую научную систему.

Переходя к характеристике ортодонтических классификаций, необходимо опре­делить ряд понятий.

1. Патологический процесс - это внутренняя сущность и течение болезни.

2. Болезнь - внешнее проявление патологического процесса.

3. Заболевание - обнаружение начала проявлений болезни согласно существующей классификации.

4. Нозологическая единица - обозначение болезни согласно существующей клас­сификации.

Ф. Я. Хорошилкина (1999) рассматривает несколько периодов развития класси­фикаций зубочелюстных аномалий.

I период - доэнглевский. В XIX веке было описано аномальное положение пе­редних зубов; Штернфельд предложил такие термины, как физиологический и пато­логический прикусы. Нормальный прикус он назвал ортогнатией, охарактеризовал физиологическую и патологическую прогнатию и прогению в зависимости от глу­бины перекрытия передних зубов и наличия между ними сагиттальной щели. Пред­ложенные им термины "ортогнатия", "прогнатия" и "прогения" применяют и ныне.

II период - энглевский. Первые попытки научного обоснования нарушений прикуса в сагиттальной плоскости связывают с именем Эдварда Энгля (Angl Е., 1889), который известен не только как автор одной из самых популярных классификаций аномалий прикуса в мире, но и как первый доктор наук по ортодонтии, основатель первого научного общества и научного ортодонтического журнала; он предложил также ряд универсальных аппаратов, которые применяются ортодонтами всех стран мира.

Классификация Эдварда Энгля основана на мезиодистальном соотношении зуб­ных рядов в зависимости от расположения первых постоянных моляров. Соотноше­ние первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей Энгль назвал "ключом окклюзии", считая, что первый постоянный моляр на верхней челюсти является ста­бильной точкой - "punctum ficsum", и, учитывая ее положение, необходимо опреде­лять все аномалии, связанные со смещением нижних первых постоянных моляров.

Таким образом, к I классу Энгля относят такие аномалии прикуса, которые ха­рактеризуются отклонением от нормы только во фронтальном участке с точки зрения как отдельных, так и групп зубов (рис. 201). Что касается соотношения первых постоянных моляров, то наблюдается мезиодистальная гармония, то есть мезиальный щечный бугорок первого верхнего посто­янного моляра располагается в межбугор­ковой (первой) борозде нижнего первого постоянного моляра со щечной стороны. Энгль различает 7 видов неправильного расположения отдельных или групп зубов:

1. лабиальная, или буккальная окклюзия;

2. лингвальная, или небная окклюзия;

3. мезиальная окклюзия (относительно нормального положения зуба);

4. дистальная окклюзия;

5. тортоокклюзия;

6. инфраокклюзия;

7. супраокклюзия.

Рис. 201 I класс зубочелюстных аномалий по Э. Энглю

II класс аномалий по Энглю характеризуется дистальным расположением нижне­го первого постоянного моляра. При таком соотношении мезиальный щечный бугорок первого верхнего постоянного моляра находится впереди от межбугорковой борозды первого нижнего постоянного моляра (определяется контакт либо одноименными бугорками, либо мезиальный щечный бугорок первого верхнего постоянного моляра располагается между бугорком второго премоляра и мезиальным щечным бугорком первого нижнего постоянного моляра). Второй класс имеет 2 подкласса.

При II классе, 1 подклассе (II1) верхние передние зубы наклонены вперед и рас­положены веерообразно с промежутками. При II классе, 2 подклассе (II2) верхние передние зубы наклонены назад и могут перекрывать нижние на всю высоту корон­ки. В обоих подклассах дистальное соотношение в боковых участках может быть одно- и двусторонним (рис. 202).

Рис. 202. II класс, 1 подкласс (а); II класс, 2 подкласс (б) зубочелюстных аномалий по Энглю

Рис. 203. III класс зубочелюстных аномалий по Энглю

III класс характеризуется мезиальным расположением нижнего первого постоянного моляра относительно одно­именного верхнего. При таком соотноше­нии мезиальный щечный бугорок первого верхнего постоянного моляра находится позади от межбугорковой борозды перво­го постоянного моляра нижней челюсти. Нижние фронтальные зубы перекрывают верхние. Мезиальное соотношение может быть одно- и двусторонним (рис. 203).

Классификация Энгля отличается до­ступностью и простотой, позволяет легко определить аномалии прикуса в сагитталь­ной плоскости и по сей день используется ортодонтами многих стран мира, но, не­смотря на это, имеет и ряд недостатков.

1. Аномалии прикуса определяют лишь в одной плоскости - сагиттальной.

2. Положение первого верхнего постоянного моляра не может быть стабильным, поскольку зависит от состояния временных моляров, так как при их преждевре­менном удалении или уменьшении размеров вследствие апроксимального кари­еса возможно смещение первого постоянного моляра мезиально.

3. Пользоваться классификацией Энгля можно только в сменном и постоянном прикусе.

4. Трудности определения диагноза в случае раннего удаления первых постоянных моляров.

5. Отсутствует группа аномалий зубов.

6. Представлены 7 форм аномального положения зубов, отсутствуют такие нозоло­гические единицы, как диастема, тремы, скученность.

7. Как сугубо анатомическая, классификация не учитывает функциональных и эс­тетических нарушений.

В III периоде - симоновском - шло накопление сведений о строении зубоче­люстной системы, разновидностях ее аномалий, а также критика утверждений о ста­бильности положения первых постоянных моляров на верхней челюсти. Это спо­собствовало поиску новых, более надежных ориентиров для усовершенствования морфологической диагностики в ортодонтии.

К классификациям, которые были разработаны в этот период, необходимо отне­сти классификации Симона (1919) и Андрезена (1936).

В IV периоде - боннском - были предложены классификации Канторовича (Kantorowich А., 1932) и Коркхауза (Korkhaus С, 1939).

В V периоде, который получил название шварцевского, достижения ортодон­тии в разработке лабораторных методов диагностики, а в особенности телерентгено графии, позволили продолжить систематизацию зубочелюстных аномалий по мор­фологическим признакам. Фундаментом для создания такой классификации были исследования А. М. Шварца (1951).

Из отечественных классификаций необходимо отметить классификацию Н. И. Агапова (1928), который, опираясь на основные диагностические положения Энгля, предложил различать 9 видов зубочелюстных аномалий. В 1939 году А. Я. Катц предложил классификацию, которая учитывала функциональную патологию жева­тельных мышц; в ее основу была положена классификация Энгля. Все аномалии по Катцу подразделяют на 3 группы.

Первая группа включает все аномалии с нарушением функциональной нормы лишь в области фронтальных зубов. Причиной развития таких аномалий может быть неправильная закладка зачатков фронтальных зубов, сверхкомплектные зубы, раннее удаление временных зубов, сосание пальцев, недоразвитие межчелюстной кости. Во время функционирования преобладают вертикальные движения нижней челюсти. Клиническая картина характеризуется скученностью и смещением зубов во фрон­тальном участке, отеком межзубных сосочков и кариозным разрушением боковых поверхностей фронтальных зубов.

Вторая группа аномалий прикуса характеризуется следующим отклонением от функциональной нормы: в состоянии центральной окклюзии в области боковых зубов отмечается бугорковый контакт, а при более выраженной аномалии - контакт с несоответствующим и неодноименным антагонистами. В области фронтальных зубов часто наблюдается глубокий прикус, реже - отсутствие резцового контакта, которое иногда переходит в открытый прикус. При передней и боковой окклюзиях жевательная площадь значительно уменьшается. Функция наружных крыловидных мышц ограничена. Этиологическими факторами могут быть: нарушения корреляции нейроинкреторной системы; детские болезни; нарушения физиологического равно­весия и кариозный процесс. Для клинической картины характерно: выстояние верх­них фронтальных зубов; часто глубокий перекрывающий прикус, который переходит иногда в травмирующий; подбородок в большинстве случаев скошен назад.

К третьей группе аномалий относят следующие отклонения от функциональ­ной нормы: при центральной окклюзии весь нижний зубной ряд сдвинут вперед; бо­ковые нижние зубы при резко выраженной аномалии перекрывают верхние своими щечными бугорками; нижние фронтальные зубы расположены впереди от верхних. При боковой окклюзии на балансирующей стороне одноименные бугорки устанавли­ваются друг против друга, а на рабочей - нижние язычные бугорки против верхних щечных. Жевательная площадь значительно уменьшена. Функция выдвижения ниж­ней челюсти превалирует над другими движениями. Передняя окклюзия затруднена. Этиология аномалий: нарушения корреляции нейроинкреторной системы; сосание пальцев; детские болезни и форма челюстно-лицевого скелета. Для клинической кар­тины характерно выступание нижней губы и уплощение верхней, а в более резко выраженных случаях - выстояние подбородка, проявления пародонтита в области нижних фронтальных зубов.

Таким образом, в классификации аномалий прикуса Катца была попытка соеди­нить морфологические проявления нарушений с причинами развития аномалий и функциональной патологией жевательных мышц.

К недостаткам необходимо отнести то, что теоретические положения были по­строены на эмпирических выводах, поскольку в то время методики изучения функции отдельных мышц не существовали. С морфологической точки зрения классификация Катца имеет те же недостатки, что и классификация Энгля. В этиологической части классификации нашли отражение далеко не все факторы, которые способствуют раз­витию сагиттальных аномалий прикуса.

В 1952 году И. Л. Злотник, доцент Киевского медицинского института, пред­ложил свою классификацию.

1. Классификация прикусов:

• нейтральный прикус;

• дистальный прикус;

• мезиальный прикус;

• открытый прикус;

• глубокий прикус.

2. Деформация челюстей:

• удлинение фронтального участка;

• уплощение фронтального участка;

• сжатие челюстей.

3. Деформации, которые относятся к отдельным зубам:

• адентия;

• ретенированные зубы;

• задержка прорезывания зубов;

• сверхкомплектные зубы;

• неправильное расположение зубов.

Эта классификация тоже сугубо мофрологическая, но в ней учтены отклонения от нормального строения прикуса в двух плоскостях - сагиттальной и вертикальной; представлены деформации челюстей и отдельных зубов. К недостаткам этой класси­фикации можно отнести отсутствие аномалий прикуса в трансверзальной плоскости.

Согласно классификации Д. А. Калвелиса (1957), зубочелюстные аномалии рас­сматривают с точки зрения удобства работы практического ортодонта. В ее основу положены морфологические изменения, а также некоторые этиологические факторы. К недостаткам необходимо отнести отсутствие характеристики функциональных и эстетических нарушений и соотношения в боковых участках зубных рядов.

I. Аномалии отдельных зубов:

1. Аномалии числа зубов:

• адентия частичная и полная (гиподонтия);

• сверхкомплектные зубы (гипердонтия).

2. Аномалии величины и формы зубов:

• гигантские зубы;

• шипообразные зубы;

• уродливые формы зубов;

• зубы Гетчинсона, Фурнье.

3. Аномалии структуры твердых тканей зубов:

• гипоплазия зубных коронок.

4. Нарушение процесса прорезывания зубов:

• преждевременное прорезывание зубов;

• запоздалое прорезывание зубов.

II. Аномалии зубных рядов:

1. Нарушения образования зубных рядов:

аномальное положение одельных зубов:

а) губно-щечное прорезывание зубов;

б) нёбно-язычное прорезывание;

в) мезиальное прорезывание зубов;

г) дистальное прорезывание;

д) низкое положение (инфраокклюзия);

е) высокое положение (супраокклюзия);

ж) поворот зубов (тортоаномалия);

з) транспозиция зубов;

и) дистопия верхних клыков:

2) скученное положение зубов;

3) тремы между зубами (диастема).

2. Аномалии формы зубных рядов (рис. 204):

Рис. 204. Аномалии формы зубных рядов: а - укорочение фронтального участка, б - удлинение фронтального участка, в - седловидно-сдавленный зубной ряд, г - У-образная форма зубного ряда, д - четырехугольный зубной ряд, е - неравномерное развитие двух сторон зубного

• суженный зубной ряд (равномерно суженный);

• седловидно-сдавленный зубной ряд;

• V-образная форма зубного ряда;

• четырехугольный зубной ряд;

• асимметричный зубной ряд.

• III. Аномалии прикуса

Сагиттальные аномалии прикуса:

1) прогнатия;

2) прогения (истинная и ложная).

Трансверзальные аномалии прикуса:

1. суженные зубные ряды;

2) несоответствие ширины верхнего и нижнего зубных рядов:

а) нарушение соотношения боковых зубов на обеих сторонах (двусторонний перекрестный прикус);

б) нарушение соотношения боковых зубов на одной стороне (косой или односторонний перекрестный прикус).

Вертикальные аномалии прикуса:

1) глубокий прикус:

а) перекрывающий прикус;

б) комбинированный с прогнатией (крышеообразный);

2) открытый прикус:

а) истинный открытый прикус (рахитический);

б) травматический открытый прикус (вследствие дурных привычек).

В 1956 году А. И. Бетельман опубликовал классификацию аномалий прикуса, в основу которой, по словам автора, положен учет функциональной патологии по Катцу, но которая рассматривает аномалии прикуса в трех плоскостях: сагиттальной, вертикальной и трансверзальной. Характеризуя патологические виды прикуса, ав­тор исходит из морфологических особенностей, характерных для ортогнатии, кото­рая характеризуется определенным соотношением зубных рядов в трех плоскостях и определением функциональной нормы по Катцу.

Учитывая эти два принципа, Бетельман подразделяет сагиттальные аномалии прикуса на дистальный и мезиальный прикус. Дистальный прикус характеризуется дистальным размещением нижней челюсти, т.е превалированием верхней челюсти над нижней, а также функциональной недостаточностью выдвигателей и круговой мышцы рта. При мезиальном прикусе наблюдается противоположная картина: ниж­няя челюсть расположена мезиально, она превалирует над верхней, выдвигатели раз­виты чрезмерно, а ретракторы - недостаточно.

К вертикальным аномалиям относят случаи с отклонением от ортогнатии с точки зрения степени перекрытия верхними фронтальными зубами нижних. Эта патоло­гия тоже имеет две формы: "глубокий прикус с недостаточностью выдвигателей" и "открытый прикус с функциональной недостаточностью поднимателей и круговой мышцы рта".

Трансверзальные аномалии прикуса также имеют два варианта. Первый вариант - на одной стороне зубы артикулируют как при ортогнатии, а на другой нижние зубы перекрывают верхние. При втором варианте - на одной стороне нижние боко­вые зубы чрезмерно перекрывают верхние, а на другой стороне - верхние боковые зубы чрезмерно перекрывают нижние, т.е. смыкаются не жевательными бугорками, а боковыми поверхностями. Такое перекрытие можно объяснить смещением нижней челюсти в сторону. Первый вариант получил название одностороннего косого при­куса, второй - двустороннего.

Косой прикус характеризуется функциональной недостаточностью одного из выдвигателей - правого или левого: в зависимости от того, в какую сторону смещена нижняя челюсть.

По словам автора, данная классификация аномалий прикуса отличается следую­щими особенностями:

Она дает не только морфологическую, но и функциональную характеристику аномалий прикуса.

В ней отражены не только сагиттальные, но и вертикальные и трансверзальные аномалии.

В 1967 году Л. В. Ильина-Маркосян, учитывая влияние функции внутри- и внеротовых мышц на формирование зубочелюстной системы, а также особенности строения височно-нижнечелюстных суставов, предложила классификацию аномалий прикуса, построенную на признаках смещения нижней челюсти при смыкании зубов. Такое распределение имело большое практическое значение. Все аномалии прикуса были распределены на сагиттальные, вертикальные и трансверзальные аномалии. Каждая из аномалий имеет 3 группы: без смещения нижней челюсти, со смещени­ем нижней челюсти и комбинированную группу, которая сочетает признаки двух предыдущих групп. Термины "дистальный" и "мезиальный" были заменены на "постериальный" и "антериальный", которые, по мнению автора, более точно определя­ют направление несоответствия соотношения зубных рядов.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ, 1968) рекомендует следую­щую классификацию зубочелюстных аномалий.

Аномалии величины челюстей:

1. Макрогнатия верхней челюсти (синоним - верхнечелюстная гиперплазия).

2. Макрогнатия нижней челюсти (синоним - нижнечелюстная гиперплазия).

3. Макрогнатия обеих челюстей.

4. Микрогнатия верхней челюсти (синоним - верхнечелюстная гипоплазия).

5. Микрогнатия нижней челюсти (синоним - нижнечелюстная гипоплазия).

6. Микрогнатия обеих челюстей.

Аномалии положения челюстей относительно основания черепа:

1. Асимметрия (кроме гемифациальной атрофии или гипертрофии, одностронней мыщелковой гиперплазии).

2. Нижнечелюстная прогнатия.

3. Верхнечелюстная прогнатия.

4. Нижнечелюстная ретрогнатия.

5. Верхнечелюстная ретрогнатия.

Аномалии соотношения зубных дуг:

1. Дистальная окклюзия.

2. Медиальная окклюзия.

3. Чрезмерное перекрытие (синоним - горизонтальный перекрывающий прикус).

4. Чрезмерный перекрывающий прикус (синоним - вертикальный перекрывающий прикус).

5. Открытый прикус.

6. Перекрестный прикус боковых зубов.

7. Лингвоокклюзия боковых зубов.

Аномалии положения зубов:

1. Скученность (включая черепицеобразное перекрытие).

2. Перемещение.

3. Поворот.

4.Промежутки между зубами.

5. Транспозиции.

Аномалии прикуса неуточненные

Классификация X. А. Каламкарова (1972) - это клинико-морфологическая характеристика прикуса, которая сочетает в себе опыт предыдущих классификаций: Е. Angl (1889), Н. И. Агапова (1928), Korkhaus (1939), Schwartz (1951), Д. А. Калвелиса (1957), Л. В. Ильиной-Маркосян (1967), Ф. Я. Хорошилкиной (1969) и Ю. М. Малыгина (1970).

Аномалии развития зубочелюстной системы

I. Аномалии развития зубов:

1. Аномалии количества зубов: адентия, сверхкомплектные зубы.

2. Аномалии положения зубов: вестибулярное, оральное, мезиальное, дистальное, поворот вокруг оси, высокое или низкое положение, транспозиция.

3. Аномалии величины и формы зубов.

4. Аномалии прорезывания зубов: преждевременное прорезывание, ретенция.

5. Аномалии структуры зубов.

II.Аномалии развития челюстей:

1. Врожденные пороки развития.

2. Нарушение роста челюстей (чрезмерный рост или задержка): всей челюсти, ка­кого-нибудь отдела.

3. Деформации челюстей: всей челюсти, какого-нибудь отдела.

4. Неправильное расположение челюсти в черепе: переднее, заднее, смещение в сторону.

5. Нарушение структуры челюстных костей.

III.Сочетанные аномалии зубов и челюстей.

Клинические проявления аномалий развития зубов и челюстей

I. Деформации и изменение размеров (укорочение или удлинение) зубных рядов:

1) в сагиттальном направлении (всего зубного ряда, какого-нибудь отдела);

2) в трансверзальном направлении (с одной стороны, с обеих сторон);

3) в вертикальном направлении (переднего отдела, заднего отдела, всего зубного ряда).

II. Нарушения соотношения зубных рядов (прикуса):

1. в сагиттальном направлении: прогнатический прикус, прогнатическое соотно­шение передних зубов; прогенический прикус, прогеническое соотношение пе­редних зубов;

2. в вертикальном направлении: глубокий прикус, открытый прикус.

3. в трансверзальном направлении: перекрестный прикус.

В 1984 году Л. П. Григорьева предложила подразделять все виды прикуса на физиологические, аномальные и патологические.

К физиологическим видам прикуса в соответствии с этой классификацией отно­сят те, которые отвечают трем нормам: морфологической, функциональной и эстети­ческой (Ю. М. Малыгин, 1979). Аномальными, или дисгнатическими, считают такие виды прикуса, при которых незначительные морфологические отклонения от нор­мального строения прикуса приводят в основном к эстетическим нарушениям. При аномальных видах прикуса остается правильным соотношение первых постоянных моляров (нейтральное), т.е. такое, которое соответствует I классу Энгля. К патологи­ческим относят такие виды прикуса, при которых тяжелые морфологические нару­шения приводят к значительным функциональным и эстетическим изменениям.

Диагноз строится на основе определения нарушений в трех направлениях (са­гиттальном, вертикальном, трансверзальном) и соотношения фронтальных и боко­вых зубов (табл. 28).

Таблица 28

Формирование диагноза по Л. П. Григорьевой

Приведенные в таблице данные об изменениях в соотношении фронтальных и боковых зубов могут быть:

1. Одно- и двусторонними.

2. Происходить на фоне сужения или расширения зубных дуг.

3. Макрогнатии верхней и микрогении нижней челюстей.

4. Аномалий развития зубов.

5. Пороков развития челюстей.

6. Дефектов зубного ряда (врожденная и приобретенная адентия).

Основной принцип формирования клинического диагноза с использованием классификации состоит в следующем:

1. Вначале определяется соотношение фронтальных зубов в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях.

2. Затем определяют соотношение боковых зубов в тех же плоскостях. Приводим пример определения вида прикуса в одной плоскости с учетом соот- ношения фронтальных и боковых зубов в сагиттальной плоскости:

• прогнатический нейтральный прикус;

• прогнатический дистальный прикус;

• бипрогнатический нейтральный прикус;

• бипрогнатический дистальный прикус;

• прогенический нейтральный прикус;

• прогенический мезиальный прикус.

В вертикальной плоскости:

• открытый фронтальный прикус;

• открытый боковой прикус;

• глубокий прикус.

В трансверзальной плоскости:

• перекрестный (косой) латерогенический;

• перекрестный (косой) латерогнатический.

Примеры формирования клинического диагноза с учетом нарушений прикуса в нескольких плоскостях:

• аномальный нейтральный прикус, вестибулярное положение и супрапозиция 13 зуба с недостатком места на 1/3 величины коронки;

• прогнатический дистальный глубокий прикус;

• прогенический мезиальный прикус с равномерным сужением верхней челюсти в боковых участках;

• глубокий дистальный прикус.

Классификация Л. С. Персина (1996) является морфологической. В соответ­ствии с этой классификацией, все аномалии зубочелюстной системы подразделяют на 4 группы: аномалии зубов, аномалии зубных рядов, аномалии челюстей и анома­лии окклюзии. Она базируется на вышеприведенных классификациях Д. А. Калвелиса и ВОЗ. В группе аномалий окклюзии автор выделяет 2 подгруппы: аномалии смыкания зубных рядов и аномалии пар зубов-антагонистов.

А. П. Романовская - доцент Крымского государственного медицинского уни­верситета (1997)- предложила систематизацию зубочелюстных аномалий и дефор­маций, в которой нашли отражение аномалии зубов; аномалии величины челюстей; аномалии положения челюстей относительно основания черепа; аномалии соотно­шения зубных дуг; аномалии твердых тканей верхней челюсти; аномалии мягких тканей; деформации зубных рядов и прикуса, мягких тканей, а также функциональ­ные и эстетические нарушения.

При составлении "Протоколів надання стоматологічної допомоги" (2005) ис­пользовали Международную классификацию заболеваний:

Таблица 29