Томография височно-нижнечелюстных суставов

В рентгенологии известно не менее 30 методов изучения состояния ВНЧС, в нашей стране широкое применение получила томография ВНЧС - послой­ная рентгенография, при которой улучшается рез­кость и четкость изображения анатомических обра­зовании выделяемого слоя. Томограмма (рис.145) дает возможность получить важнейшие показатели: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отде­лах. При физиологической окклюзии суставные го­ловки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях окклюзии наблюдаются три основных положения суставных головок: они могут находиться в середине суставных ямок, сме­щены назад и вверх или вперед и вниз.

Существует несколько методов расчета томог­рамм ВНЧС. На кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ используют методику расшифровки томограмм H.A. Рабухиной (1966) в модификации И.Е. Андросовой, A.A. Аникиенко, Л.И. Камышевой (1976) (рис.146).

Вершина суставного бугорка соединяется с ниж­ним краем отверстия наружного слухового прохода. Из верхней точки суставной впадины (L) опускает­ся перпендикуляр на эту линию (отмечается точка пересечения К). Из точки К под углом 45° справа и слева проводятся прямые линии до пересечения с суставной впадиной, таким образом получают рас­стояние а и с. Проводя из точки К перпендикуляр, получают расстояние b. Из нижней точки вырезки нижней челюсти опускается перпендикуляр на про­должение линии LN. На томограмме измеряют

- длину мыщелкового отростка (NM),

-высоту головки нижней челюсти (КМ),

-ширину головки нижней челюсти A1 B1, ширину суставной щели:

у входа в переднем отделе AA1,

у входа в заднем отделе ВВ1 ,

под углом 45° в переднем отделе (а), под углом 45°

в заднем отделе (с),

в верхнем отделе (b)

Телерентгенография головы

Метод телерентгенологического исследования применяется для изучения строения лицевого ске­лета, его роста, уточнения диагноза и прогноза ортодонтического лечения, а также для выявления изменений, происходящих в процессе лечения. Телерентгенографию проводят в боковой и прямой проекциях с расстояния 1,5 м. Фиксация головы обследуемого достигается с помощью цефалостата различных конструкций, применение которых обеспечивает получение идентичных снимков. Для этих целей существуют специальные установки, на­пример «Ортоцеф-10» фирмы «Сименс» (Германия) (рис.147).

Рис. 147. Установка «Ортоцеф-10» для проведения рентгенологического исследования

Рис. 148 Телерентгенограмма головы, выполненная в боковой проекции. Компьютерный анализ ТРГ головы.

Телерентгенографию необходимо использовать при анализе челюстного роста, постановке диагно­за, планировании лечения, наблюдении за лечени­ем, оценке результатов.

Что дает телерентгенография? С помощью ТРГ возможно определить:

- положение челюстей, прогнатию, ретрогнатию,

макро и микрогнатию,

взаимоотношение челюстей,

инклинацию резцов,

вертикальные изменения,

направление окклюзионной плоскости,

взаимоотношение мягких тканей лица и челюс­тных костей.

Телерентгенограмма (ТРГ) в прямой проекции позволяет диагностировать аномалии зубочелюстной системы в трансверсальном направлении, ТРГ в боковой проекции - в сагиттальном и трансвер­сальном направлениях. На телерентгенограммах отображаются кости лицевого и мозгового черепа и контуры мягких тканей, что дает возможность изучить их взаимоотношения (рис.147). Для рас­шифровки ТРГ и снимок закрепляется на экране негатоскопа, к нему прикрепляется калька, на ко­торую переносится изображение, затем проводится анализ ТРГ.

Из множества методов анализа боковых ТРГ го­ловы большинство авторов отдают предпочтение методу Шварца, основанному на использовании в качестве ориентира плоскость основания черепа.

Этот метод позволяет наиболее полно изучить размеры и положение челюстных костей. Пользуясь им, можно провести краниометрические, гнатометрические, профилометрические измерения.

С помощью краниометрии можно определить:

расположение челюстей в сагиттальном и вер­тикальном направлениях по отношению к плос­кости передней части основания черепа.

расположение височно-нижнечелюстного сус­тава по отношению к плоскости передней части основания черепа,

3) длину передней части основания черепной ямки.

Для этих измерений Schwarz использовал следую­щие точки: Se - точка на середине входа в турецкое седло (на линии между передним и задним processus clenoideus), N - nasion, Or - orbitale, Po - porion (автор пользуется точкой на вершине контура сустав­ной головки); ANS - острие передней носовой оси; Sp - наиболее высокая точка на контуре неба; точка A (Downs) (рис.149).

Рис.149. Анализ телерентгенограммы по методике Schwarz. Краниометрические измерения.

Линию на телерентгенограмме, отделяющую прикус от черепа и являющуюся плоскостью бази­са верхней челюсти автор назвал плоскостью spina. Она идет от spina nasalis anterior (SNA) к spina nasalis posterior (SNP). Плоскость spina может быть раз­лично расположена в черепе. Она обозначается как Sp, ANS или SpP.

Если угол меньше, то прикус смещен вперед, если больше, то сдвинут назад. Смещение прикуса может быть и при нормальном соотношении зубных рядов, и его устранить лечением невозможно.

Плоскость NA идет от Nasion (N) к переднему вер­хнему краю альвеолярного отростка (апикального базиса) верхней челюсти (точки А). Она показывает сагиттальное расположение прикуса. При среднем лице эта плоскость с nasion-sella образует угол 85° (ст±5°) - лицевой угол. Он может меняться в пределах 10°, и от него зависит конфигурация профиля лица.

Если плоскость NA смещена назад, то угол со­ставляет 85-80° и прикус расположен дистально(ретролицо); если эта плоскость идет более вперед, угол будет 85-90° и прикус сдвинут мезиально (антролицо).

Вертикальные линии, идущие от nasion и orbitale, проводятся на телерентгенограмме перпендикуляр­но к линии nasion-sella. Перпендикуляр nasion с определенными линиями образует углы различных величин.

nasion-sella (NSe) 90°;

nasion с франкфуртской горизонталью (Н) 90° (при высоком расположении суставов угол меньше, при низком больше);

nasion с плоскостью spina (SpP) 85° (при смеще­нии вперед больше, при смещении назад меньше);

nasion с жевательной или окклюзионной плос­костью (ОсР) в среднем 75°;

nasion с плоскостью тела нижней челюсти (MP) в среднем 65°. Она ограничивает прикус снизу и со­единяет gonion с самой глубокой впадиной на ниж­нем крае нижней челюсти. Прикус ограничен углом SpP-MP, равным 20° (ß).

Направление франкфуртской горизонтали (ОгРо или Н) зависит от расположения височно-челюст-ных суставов в черепе. При нормальном их распо­ложении эта плоскость идет параллельно плоскости spina, при высоком поднимается назад, а при низ­ком опускается вниз.

Высокое или низкое расположение височно-челюстных суставов оказывает влияние на конфигура­цию лица, как и аномалии прикуса (рис.150).

Прикус может быть различно расположен в че­репе. Кроме среднего (когда нет аномалии), может быть переднее расположение прикуса (посредством увеличения лицевого угла), которое обусловливает профиль «прямого переднего лица», и дистальное, или заднее, расположение прикуса (посредством уменьшения лицевого угла), обусловливающее про­филь «прямого дистального лица» (рис.151).

Эти три прикуса, различно расположенные в че­репе по сагиттали, могут быть смещены вперед или назад вместе с лицевым скелетом, что на телерентгенограмме устанавливается посредством уменьшения или увеличения угла, образуемого плоскостью spina с вертикалью nasion (Pn-SpP — угол инклинации). При смещении вперед этот угол равен 90° или боль­ше, при смещении назад - 80° и меньше. Вследствие этого бывают различные лица с плоским профилем - «переднее» или «заднее плоское» среднее, пере­днее или заднее лицо.

Schwarz установил, что имеются анатомические варианты расположения прикуса в черепе, которые довольно часто встречаются и не требуют лечения. Имеются лица, конфигурация которых характерна для дистального или мезиального прикуса, в то вре­мя как соотношение челюстей и зубных рядов бы­вает правильным. Автор, выделил девять основных возможностей расположения прикуса в черепе при нормальной окклюзии.

Рис.150. Различное положение височно-челюстных суставов в черепе: а- высокое расположение сустава;

Рис.151. Девять видов расположения правильного прикуса в черепе: 1 - среднее прямое лицо; 2- прямое переднее лицо; 3- прямое заднее лицо; 4- среднее лицо со смещением прикуса назад; 5- переднее и 6- заднее лицо с таким же смещением; 7- среднее лицо со смещением прикуса вперед; 8- переднее и 9- заднее лицо со смещением прикуса вперед.

Гнатометрический метод (по Шварцу) позволяет:

1. определить аномалию, развившуюся в резуль­тате несоответствия размеров челюстей (длины тела челюсти, высоты ветвей нижней челюсти), анома­лии положения зубов и формы альвеолярного от­ростка,

выяснить влияние размеров и положения че­люсти, а также аномалии зубов на форму профиля лица,

определить индивидуальную форму длины тела челюстей и имеющиеся отклонения в размерах.

Наиболее важные параметры гнатометрии:

Базальный угол В - угол наклона основания челюстей друг к другу (SрР-МР), характеризующий вертикальное положение челюстей.

Длина тела нижней челюсти МТ1 измеряется по плоскости МР от проекции точки Рg на МР до точки пересечения ее с касательной к ветви нижней челюсти.

Высота ветвей МТ2 измеряется по касательной к заднему краю ветви от точки пересечения с плос­костью МР до проекции точки С на касательной.

Нижнечелюстной угол G. Его измеряют меж­ду линиями МТ1 и МТ2, т.е. между касательными к нижнему краю нижней челюсти и задней поверх­ности ее ветвей.

Длина верхней челюсти измеряется от точки пересечения перпендикуляра, опущенного из точки А на SрР (точка А'), до точки Sп.

Для проведения измерений Schwarz использовал следующие плоскости: SpP, Gn-Go, A-Pg (от точки A Downs до Pgonion); А-В (плоскость Downs); ОсР окклюзионную-жевательную); продольную ось 1; продольную ось 1; плоскость по восходящей ветви нижней челюсти (рис.152).

Рис.152. Гнатометрические измерения по Schwarz.

Угол SpP/ MP между SpP (плоскости spina) и MP (плоскости тела нижней челюсти) в среднем равен 20°±5°. Он обусловлен высотой зубов и углом ниж­ней челюсти; Угол образует одной своей стороной SpP и вертикалью Рп угол SpP/Pn, который пока­зывает отклонение нижней челюсти по вертикали. При уменьшении этого угла SpP/ MP на 5° оси верх­них и нижних резцов вместо угла 140° (межрезцовый угол) образуют угол 110°; это дает представление о степени отклонения резцов.

Угол PgA/SpP (передне-нижний угол) равен 90°±5°. Он показывает отношение нижней челюсти к верхней в передне-заднем направлении. Он обус­ловлен положением нижней челюсти, положением верхней челюсти, величиной угла SpP/ MP, высотой ветви, вертикальным положением височно-челюст-ного сустава. Автор нашел следующую зависимость: изменение в величине угла SpP/MP на 10° соответс­твует изменению в величине угла PgA/SpP на 7°.

Разницу между углом PgA/SpP и углом AB/SpP используют для дифференциации между аномали­ей альвеолярного отростка и аномалией положения нижней челюсти.

Угол наклона 1 по отношению к плоскости SpP (нижний внешний угол) равен 70°±5°. Угол наклона 1 по отношению к плоскости MP (верхний внешний угол) равен 90°±5°. Угол между продольными осями 1 и 1 равен 140°±5°. Schwarz нашел взаимосвязь меж­ду этими тремя углами, а также между ними и углом SpP/MP. Например, угол SpP/MP, равный 25°, со­ответствует углу наклона 1, равному 65°, углу накло­на 1(85°), углу наклона Ц 1 (135°).

Schwarz использовал данные Schmuth и Tiegelkamp, которые нашли, что отношение величи­ны Se-N к размеру Go-Gn равно 20:21, а отношение размера Go-Gn к длине верхней челюсти от Snp до Sпа равно 3:2. По сообщению Когкпаш, отношение длины нижней челюсти от во до Й1 к высоте ветви составляет 7:5 (в норме).

Исследования, проведенные в Мичиганском университете, установили, что у пациентов мужско­го пола в возрасте от 6 до 16 лет общее увеличение нижне-челюстной длины составило от 103,0 мм до 133,6 мм что в среднем составляет 3 мм в год. У па­циентов женского пола в возрасте от 6 до 16 лет дли­на нижней челюсти увеличивалась от 100, 5 мм до 123, 6 мм, т.е. в среднем на 2,3 мм в год.

Бьорк установил, что средний показатель разви­тия нижней челюсти у пациентов мужского пола составлял 3 мм в год с препубертатным минимумом 1,5 мм в год в возрасте 11,5 лет и пубертатным мак­симумом 5,5 мм в возрасте 14,5 лет (измеряемый от­резок от головки ВНЧС до точки Pg).

С помощью профилометрии, по Шварцу, можно исследовать форму профиля лица и влияние крани­ометрических соотношений на его форму.

При профилометрическом исследовании ориен­тиром служит плоскость N-Sе, которую продолжают до пересечения с контуром лица (точка n). Через точку Оr (наиболее глубокой части контура орбиты) проводят плоскость Ро, параллельную плоскости, проведенной через точку n (Рn), которая перпенди­кулярна горизонтальной плоскости Н, проходящей через точку Р. В норме в промежутке между плос­костями Рn и Ро находится верхняя губа и подборо­док (рис. 153; 154).

Рис. 153. Изучение профиля лица (по Шварцу):

Оr - орбитальная точка; р - кожная точка порион; tr - нижняя точка на линии волос по сагиттальной плоскости (трихион); n - точка назион на коже; sn -кожная точка субназале; gn - точка гнатион на коже; КPF - биометрическое профильное поле, огра­ниченное Рn и Ро; от точки tr до n - лобная часть лица; от точки n до sn - носовая часть лица; от точки sn до gn - челюстная (гнатическая) часть лица.

Рис. 154. Деление нижней части лица ( по Шварцу):

Ls - зона Labiale superior;

Li - зона Labiale inferior;

sto - стомион;

pg - погонион;

sn-pg - линия профиля нижней части лица.