Особенности строения височно-нижнечелюстного сустава у детей разного возраста

Височно-нижнечелюстной сустав — сложный сустав не только по анато­мическому строению, но и функции. Он относится к парным комбинирован­ным инконгруэнтным суставам.

Височно-нижнечелюстные суставы на обеих сторонах (левой и правой) представляют собой замкнутую цепь, так как движение в одном суставе вызы­вает движение во втором. Сустав является двухосным, движения в нём проис­ходят в двух направлениях: горизонтальном и вертикальном. Состоит из сус­тавной головки нижней челюсти, суставной ямки височной кости, суставного бугорка височной кости, суставного диска, капсулы сустава (суставной сумки) и суставных связок.

У новорождённого отмечаются следующие особенности строения этого сустава:

• головка суставного отростка округлой формы, имеет почти одинаковые размеры (поперечный и переднезадний);

• ещё не выражен наклон вперёд;

• головка покрыта толстым слоем волокнистой соединительной ткани;

• суставная ямка, являющаяся вместилищем головок нижней челюсти, плоская, округлой формы, впереди не имеет суставного бугорка, а сзади имеет хорошо выраженный суставной конус, ограничивающий движение нижней че­люсти в сторону среднего уха; предотвращает давление головки на барабанную часть среднего уха;

• нижнечелюстная ямка функционирует в полную силу, поскольку ниж­няя челюсть смещена дистально (состояние физиологической детской ретрогении);

• суставная головка расположена в заднем отделе нижнечелюстной ямки;

• толщина кости свода ямки немного превышает 2 мм;

• глубина нижнечелюстной ямки немного больше 2 мм;

• внутрисуставной диск представляет собой мягкую прослойку круглой формы, вогнутую снизу и выпуклую сверху, с едва заметным утолщением спе­реди и сзади; диск состоит в основном из коллагеновых волокон;

• отсутствуют ворсинки синовиальной оболочки суставной капсулы.

Отсутствие суставного бугорка, окципитальный наклон недоразвитой вет­ви нижней челюсти, физиологическая ретрогения, широкая плоская ямка, не-сформированный внутрисуставной диск и суставной конус создают благопри­ятные условия для движения нижней челюсти в сагиттальной плоскости, что необходимо для полноценного процесса функции сосания.

С возрастом суставная головка наклоняется вперёд относительно шейки суставного отростка. В грудном возрасте нижняя челюсть занимает дистальное положение (физиологическая ретрогения). По мере прорезывания временных зубов и увеличения высоты прикуса происходит дальнейшее перемещение сус­тавной головки вперёд. У новорождённых суставная поверхность в передне­верхнем отделе суставной головки покрыта волокнистой соединительной тка­нью, у детей — хрящом, у взрослых — волокнистым хрящом, который с воз­растом истончается.

Шейка нижней челюсти сужена, на её передней поверхности находится крыловидная ямка, в которой прикрепляется большая часть верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Формирование крыловидной ямки проис­ходит в возрасте 5 лет, она имеет вид узкой неглубокой поперечной бороздки.

В норме суставная головка передаёт давление через центральную часть внутрисуставного диска на задний скат суставного бугорка.

В дальнейшем увеличивается и глубина нижнечелюстной ямки. Это связа­но с ростом скулового отростка височной кости, который формирует сустав­ной бугорок и обеспечивает углубление суставной ямки и отделение суставной поверхности от височной поверхности чешуи. С возрастом суставная ямка уве­личивается преимущественно в поперечном направлении и углубляется, что соответствует изменениям головки нижней челюсти, и приобретает эллипсо­видную форму. Суставная поверхность покрыта волокнистым хрящом.

Размеры ямки в 2—3 раза больше, чем головки, поэтому суставы являются инконгруэнтными (несоответствие размеров головки и ямки). Инконгруэнтность поверхностей сустава выравнивается благодаря сужению размеров ямки за счёт прикрепления суставной капсулы внутри нее возле переднего края ка­менисто-барабанной щели височной кости, а также компенсируется сустав­ным диском, который разделяет полость сустава на две камеры, обеспечивая высокую конгруэнтность суставных поверхностей.

Суставной диск прилегает к суставным поверхностям и повторяет форму головки нижней челюсти и заднего ската суставного бугорка, увеличивая пло­щадь касания суставных поверхностей.

У новорождённого суставной бугорок отсутствует, он только намечается впереди нижнечелюстной ямки. По мере роста основания скулового отростка височной кости и прорезывания временных зубов его размеры постепенно увеличиваются. В возрасте 6—7 лет он уже хорошо заметен. Суставной бугорок у взрослого представляет собой эллипсовидное образование.

По мере формирования костных образований суставов формируется и диск. Изменение формы диска связано с обеспечением конгруэнтности сус­тавных поверхностей. Внутрисуставной диск постепенно обретает переднее и заднее утолщение и тонкую центральную часть. Верхняя височная поверхность диска выпуклая сзади и седлообразная спереди, а нижняя — вогнутая, повто­ряет форму головки нижней челюсти и будто бы создаёт дополнительную под­вижную ямку.

Суставная капсула определяет анатомические и физиологические пределы височно-нижнечелюстного сустава. Она представляет собой эластичный соеди­нительнотканный "мешочек", в котором находятся суставные поверхности кос­тей, входящие в состав сустава и объединенные с диском по его периметру. Она имеет вид воронки, суживающейся книзу. Прикрепление капсулы к височной кости как бы сдвинуто кпереди относительно нижнечелюстной ямки. Сзади она прикрепляется вдоль переднего края каменисто-барабанной щели и разделяет нижнечелюстную ямку на передневнутреннюю капсулярную и заднюю внекапсулярную части. Капсула также окружает суставную поверхность голов­ки нижней челюсти. Характеризуется высокой прочностью и эластичностью, не рвется при полном вывихе сустава.

Рис. 5. Строение височно-нижнечелюстного сустава (по В. П. Воробьёву и Р. Д. Сине­льникову):

1 — суставной диск; 2 — суставной бугорок; 3 — верхняя головка боковой крыловидной мышцы; 4 — нижняя головка боковой крыловидной мыш­цы; 5 — венечный росток; 6 — подвисочный гре­бень; 7 — бугор верхней челюсти; 8 — ветвь ниж­ней челюсти; 9 — вырезка нижней челюсти; 10 — шилонижнечелюстная связка; 11 — шиловидный отросток; 12 — головка нижней челюсти; 13 — на­ружный слуховой проход; 14 — суставная капсула; 15 — заднесуставной бугорок; 16 — нижнечелюст­ная ямка

Синовиальная жидкость обеспечивает следующие функции:

• локомоторную — способствует свободному скольжению суставных по­верхностей;

• метаболическую — принимает участие в процессе обмена между полос­тями сустава и сосудами, а также в перемещении и ферментативном распаде клеток с дальнейшим удалением их из полости сустава по лимфатическому руслу;

• трофическую — питает бессосудистые пласты суставного диска, сустав­ные поверхности и другие элементы сустава;

• защитную — принимает участие в ликвидации инородных клеток и ве­ществ, которые проникают из крови при повреждении суставной капсулы.

Синовиальная оболочка образует складки на передней и задней поверх­ностях сустава. В зависимости от движения челюсти вперед или назад складки сглаживаются. Так, во время движения головки и диска вперёд складки обра­зуются впереди, а сзади сглаживаются, во время движения головки и диска назад — наоборот.

Синовиальная оболочка имеет выросты — ворсины, являющиеся участка­ми интерорецепции. В зависимости от возраста их количество и расположение разные. У новорождённых ворсины отсутствуют, в возрасте 1 года — 2 лет их немного, до 3—6 лет — больше, в 16—18 лет их уже большое количество. Со старением организма происходит инволюция ворсин.

У детей в возрасте от 1 года до 3 лет размер суставной щели в переднем отделе колеблется от 2 до 3 мм, в верхнем — от 3 до 4 мм, в заднем — от 3,5 до 5 мм.

Элементы височно-нижнечелюстного сустава полностью формируются до 15-17 лет (рис. 5).

Суставная головка. Суставная головка нижней челюсти по форме напоми­нает выгнутый во фронтальной плоскости валик, удлинённый в поперечном направлении и сдавленный в переднезаднем, её длинная (мезиолатеральная) ось приблизительно в 3 раза больше, чем переднезадняя. Высота суставной головки преобладает над шириной, что хорошо прослеживается на томо- и зонограммах. Длина головки равна 20 мм, ширина — 10 мм. Она построена из мелкопетлис­той кости, имеющей разную плотность в переднем и заднем полуцилиндрах, а по периферии имеет компактное вещество. Толщина его максимальна на уров­не суставной площадки (в верхневнутреннем полуцилиндре головки) и состав­ляет 2—2,5 мм. В передневерхнем отделе головки находится суставная поверх­ность. У взрослых она покрыта (как и суставная поверхность заднего ската суставного бугорка) волокнистым хрящом. Надхрящница поверхностей, обра­зующих сустав, переходит в надкостницу костей, образующих сустав. Головка нижней челюсти находится под воздействием мышц. Относительно её положе­ния в суставной ямке существуют разные соображения. Часть исследователей считает правильным такое положение головки, при котором она расположена в наиболее глубоком отделе суставной ямки. С другой точки зрения, нормаль­ным положением головки является её размещение возле заднего ската сустав­ного бугорка. Однако наблюдения показали, что определённого положения головки не существует. Более того, правилом является отсутствие закономер­ности её расположения. Положение головки во время физиологического покоя зависит от тонуса мышц, а при центральной окклюзии — от межчелюстного соотношения зубов. После потери зубов головка нижней челюсти обычно пе­ремещается больше вверх и назад, однако в таком положении она может давить на барабанную часть височной кости и вызывать болевые ощущения.

В прямой проекции головка имеет вид валика шириной 2—3 см, над кото­рым виден свод (кровля) суставной впадины в виде правильного вогнутого ободка из плотной костной ткани.

По задней поверхности головка плавно переходит в шейку выросткового отростка, а по передней — возле её нижнего полюса может определяться вы­ступ, который хорошо виден лишь на ортопантомограммах.

Шейка выросткового отростка схожа по строению с трубчатой костью, имеет крепкие кортикальные пластинки, разделённые костномозговым кана­лом. Головка переходит в шейку плавно или под углом, который зависит от положения сустава относительно основания черепа и соотношения челюстей в горизонтальной плоскости.

Суставная ямка. Суставная (нижнечелюстная) ямка впереди ограничена суставным бугорком, сзади — чешуей височной кости, извне — основанием скулового отростка, а изнутри — угловой остью. Свод её отделён от средней черепной ямки тонкой пластинкой компактной кости. Суставная ямка значи­тельно больше, чем суставная головка (в 2—3 раза). Это несовпадение (инкон-груэнтность) размеров выравнивается за счёт наличия внутрисуставного диска и прикрепления суставной капсулы (сумки) изнутри ямки, а не за её предела­ми. Абсолютная глубина ямки у взрослых колеблется в пределах 7,2—11 мм. С потерей зубов атрофируется суставной бугорок и уменьшается глубина ямки.

Нижнечелюстная ямка является вместилищем головки нижней челюсти при сомкнутых зубах. Соответствие размеров и формы головки и суставной впади­ны, вероятно, является исключением, а не правилом. Она не является функ­ционирующим компонентом височно-нижнечелюстного сустава, поэтому хря­щевой покров в глубоких отделах ямки отсутствует, а имеется лишь на заднем скате суставного бугорка.

Суставной бугорок у взрослых представлен эллипсовидным выступом, расположенным в нижнем отделе скулового отростка височной кости. Длин­ная ось суставного бугорка имеет такое же направление, как и у нижнечелюс­тной ямки. Он имеет передний скат, гребень (вершину) и задний скат. Перед­няя поверхность суставного бугорка направлена в сторону подвисочной ямки, задняя является суставной поверхностью, по которой движется головка ниж­ней челюсти. Высота суставного бугорка относительно франкфуртской гори­зонтали колеблется от 5 до 25 мм. Соответственно и верхушка его может быть более или менее пологой. Внешние контуры бугорка в норме одинаковы и имеют плавную поверхность. Угол наклона заднего ската суставного бугорка к франкфуртской горизонтали составляет 48—90°. Костные поверхности сустав­ного бугорка и головки нижней челюсти, направленные в полость сустава, являются выпуклыми и инконгруэнтными.

Суставная щель является проекцией суставного диска и покровных хря­щей суставных площадок, имеет разную ширину. На рентгенограмме она име­ет вид полосатого серпообразного просветления, ограниченного покровными суставными хрящами и внутрисуставным диском. В отличие от других суставов ширина суставной щели височно-нижнечелюстного сустава неравномерна и зависит от возраста и анатомических особенностей строения. Ширина сустав­ной щели на прямых томограммах составляет 2—3 мм. При правильных внут­рисуставных соотношениях верхневнутренний её участок является самым уз­ким. Во время открывания рта в правильно функционирующем суставе сустав­ная площадка устанавливается под верхушкой суставного бугорка и находится от него на расстоянии 2—3 мм.

Суставной диск создаёт необходимую конгруэнтность поверхностей между костными элементами и помогает стабилизировать положение нижней челюс­ти. Он имеет вид двояковогнутой овальной пластинки. Нижняя поверхность диска соответствует форме головки нижней челюсти, а верхняя совпадает с формой суставного бугорка. Толщина его впереди колеблется от 1,7 до 3,2 мм, а сзади — от 2,5 до 6 мм, медиальный край — от 2 до 3,6 мм, боковой — от 1,8 до 3 мм и в центре — от 0,8 до 1,4 мм (табл. 3). Следовательно, в центре диск тоньше, а по краям значительно толще, особенно возле заднего края. Чем глубже ямка и чем выше суставной бугорок, тем толще задний край диска. Толстый задний край диска размещается в самой глубокой части суставной ямки и оберегает её тонкую костную пластинку от давления головки нижней челюсти, которое иногда может возникать вследствие снижения прикуса. Края диска плотно сращены с суставной капсулой (сумкой). Таким образом, диск разделяет сустав на два отдела: передневерхний и нижнезадний, которые почти всегда полностью разъединены.

Таблица 3. Размеры элементов височно – нижнечелюстного сустава у детей в возрасте от 7 до 12 лет

Элемент сустава	Размер, мм
Ширина суставной щели
в переднем отделе	2,5-3
в верхнем отделе	3-3,5
в заднем отделе	2-3,5
Ширина суставной ямки	11-14
Переднезадний размер головки	7-12
Высота
головки	6-10
суставной ямки	8-12
бугорка	5-7

Верхний отдел сустава расположен между верхней поверхностью диска, суставным бугорком и суставной ямкой. Нижний отдел сустава образован го­ловкой нижней челюсти и нижней поверхностью диска. Раздел полости суста­ва на два отдела предопределяет то, что полное ограничение движений в сус­таве происходит лишь при тяжёлых поражениях, сопровождающихся разруше­нием диска. При поражении лишь одного отдела сустава всегда возможно движение в другом отделе. Соединение диска с капсулой сустава даёт возмож­ность диску двигаться вместе с головкой нижней челюсти.

Суставная капсула имеет форму воронкообразной трубки, узкий конец ко­торой охватывает шейку суставной головки, а широкий прикрепляется к ви­сочной кости.

На основании морфологических исследований Ю. А. Петросов (1982) вы­делил следующие основные критерии определения видов височно-нижнечелюстных соединений:

соотношение нижнечелюстной ямки, диска, суставного отростка;

характер строения нижнечелюстной ямки (глубокая, узкая, высокая, мелкая, широкая);

размер отростков (малый, умеренный, чрезмерный);

развитие диска (умеренно развитый, крепкий, атрофированный);

соотношение размеров и формы нижнечелюстной ямки с размерами и формой отростка и внутрисуставного диска.

По соотношению этих параметров I вид можно рассматривать как эталон. Для него характерны высокая и широкая ямка, хорошо развитый суставной отросток, умеренно развитый диск. При II виде определяется глубокая и узкая ямка, небольших размеров головка и крепкий диск; для III вида характерны глубокая и узкая ямка, хорошо развитая головка и несколько уплощённый диск, занимающий ямку; для IV — широкая уплощённая ямка при небольших размерах головки нижней челюсти и хорошо развитом диске; V вид соответст­вует мелкой и широкой ямке при умеренно развитом диске. По мнению Ю. А. Петросова, четыре последних вида по конституциональному соотноше­нию больше соответствуют дисфункции сустава.

Форма костных элементов височно-нижнечелюстного сустава связана с видом окклюзии.

Функция височно-нижнечелюстного сустава. Особенностью движений сус­тавной головки является комбинация поступательных и вращательных движе­ний в суставе. Любое движение в суставе начинается с поступательных движе­ний — скольжение суставной головки по заднему скату суставного бугорка, потом присоединяются вращательные движения вокруг горизонтальной оси го­ловки. Эта характерная функциональная особенность отличает височно-нижнечелюстной сустав от других суставов скелета человека. Она обусловлена наличи­ем в полости сустава суставного диска, который разделяет его полость на две камеры. В верхней камере происходят поступательные движения, и головка сме­щается вниз по заднему скату суставного бугорка. В нижней камере происходят вращательные движения вокруг горизонтальной оси. Таким образом, два отдела сустава, изолированные друг от друга диском, едины в выполнении функции, поскольку разнонаправленные движения в суставе происходят одновременно.

Другой функциональной особенностью височно-нижнечелюстного сустава является синхронность движений в обоих суставах, поскольку они связаны между собой непарной нижнечелюстной костью. Эту особенность необходимо учитывать в диагностике заболеваний данного сустава.

В смыкании челюстей принимают участие височная, собственно жевательная и медиальная крыловидная мышцы. Они удерживают челюсти в сомкнутом со­стоянии. Во время опускания нижней челюсти функционируют латеральная кры­ловидная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Две последние мышцы опускают нижнюю челюсть при фиксированном положении подъязычной кости. Для осуществления плавных движений нижней челюсти необходима гармоническая деятельность этих мышц с обеих сторон.

Нижнюю челюсть выдвигают преимущественно латеральные крыловидные мышцы, которые одновременно сокращаются. Помогают такому сокращению собственно жевательные и медиальные крыловидные мышцы. Во время сме­щения нижней челюсти назад сокращается главным образом задняя группа височных мышц. Принимают участие в таких движениях двубрюшная и под­бородочно-подъязычная мышцы.

При смещении нижней челюсти влево сокращаются правая латеральная и медиальная крыловидная мышцы. Им помогают височная, двубрюшная, че­люстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы с левой стороны.

Движения нижней челюсти в правую сторону осуществляют латеральная и медиальная крыловидная мышцы левой стороны. Им помогают височная и надподъязычная мышцы правой стороны.