Трансверсальное измерение.

Поперечное измерение улыбки было впервые введено ортопедами J.O.Frush и R.D.Fisher (1958). Пространство, созданное между щечной поверх­ностью задних зубов и спаек губ, когда пациент улы­бается, называется «щечными коридорами» (рис. 72). Зубы должны заполнять углы улыбки, и это называют полной улыбкой. В случае недостаточной ширины верхней челюсти, углы улыбки не заполня­ются зубами, и в ортопедии эта концепция,с точки зрения эстетики, получила название «щечные кори­доры». Большинство ортодонтов называют их нега­тивными пространствами, величину которых опре­деляет ширина верхней челюсти и ее положение. Так увеличение негативных пространств сопровождает ретроположение верхней челюсти и ее сужение.

Количество зубов которое видно при улыбке также влияет на трансверсальную характеристику улыбки. Так большинство людей при улыбке обна­жают шесть передних зубов и первые премоляры. Меньшее количество людей показывает при улыбке и вторые премоляры. И только у 6% при улыбке вид­ны первые моляры. На основании этого необходи­мо учитывать, что иногда торк клыков и премоляров будет более важным в восприятии щечных коридо­ров, чем чрезмерное трансверсальное расширение.

J.L.Аскегтап и соавт. (1998) для анализа фотогра­фий вынужденной улыбке разработали компьютер­ную программу - рамку улыбки (рис. 73). Так как не все пациенты могут воспроизводимую улыбку каждый раз, рекомендуется сделать у каждого паци­ента как минимум фотографии 3-х улыбок и выбрать из них наиболее естественную, которую переносят в компьютер. Для получения в компьютере натурального размера фотографии, необходимо сопоставить изображение с шириной и высотой верхнего пра­вого центрального резца рабочих моделей. Затем, на изображении улыбки накладывается подвижная решетка (рамка улыбки), состоящая из 3-х горизон­тальных линий и 4-х вертикальных линий, которые могут быть передвинуты с помощью курсора. Рамка улыбки, которая позволяет выявить:

1. Максимальное обнажение резцов.

2. Поднятие верхней губы.

3. Положение нижней губы по отношению к резцам.

4. Межгубной промежуток по вертикали в облас­ти центральных резцов.

5. Сумма ширины верхних резцов, клыков и премоляров.

6. Расстояние между углами рта при улыбке.

7. Смешение средней линии между центральны­ми резцами.

8. Индекс улыбки (отношение суммы ширины 4 резцов к межгубному промежутку).

9. Щечные коридоры (левый и правый). Их раз­мер рассчитывают как отношение межклыковой ширины к ширине улыбке.

10-Дуга улыбки: соответствующая, несоответствующая.

11-Высота верхней губы, нижней губы.

Изготовление стандартизированных фотографий

В ортодонтической практике необходимо полу­чать стандартизированные фотографии, для этого, съемка должна проводиться при одних и тех же тех­нических приемах и при одном и том же положении головы. Волосы пациента не должны закрывать лоб и уши пациента. Для максимального использования поля фотографии необходимо использовать пор­третную съемку. Пациент смотрит строго вперед. Нижняя граница изображения должна быть выше лопатки, на уровне основания шеи, что позволяет рассмотреть контуры подбородка и шейной облас­ти. Верхняя граница должна быть немного выше верхушки головы. Правая и левая границы включа­ют полное изображение головы. Изготовления всех фотографий должны контролироваться врачом— это естественное положение головы, регистрация цент­ральной окклюзии, расслабленное состояние губ.

Естественное положение головы определяется как физиологическое положение головы пациента, находящегося в расслабленном состоянии и смот­рящего в отдаленную точку на уровне глаз. Рас­слабленное состояние губ достигается следующими приемами: попросить пациента расслабиться, мяг­ко погладить ему губы. Пациент должен предвари­тельно потренироваться и достигнуть одинакового положения губ по крайне мере дважды, прежде чем фото будет сделано. Для расслабленния положения губ можно попросить пациента произнести следу­ющие слова: мама, Эмма или Миссисипи. При на­личии выраженных зубочелюстных аномалий, для изучения губ, необходимо поместить кусочек воска между зубами, чтобы губы были разомкнуты в поло­жении отдыха.

С развитием цифровой видеосъемки и компью­терной технологии, ортодонты получили возмож­ность зафиксировать мягкие ткани в движении (мультипликации), поэтому рекомендуется исполь­зовать 5 секунд видео съемки для каждого пациен­та. Идентичность сокращения мимических мышц, обнажение резцов при разговоре будут обеспечи­вать специальные речевые тесты, отвечающие сле­дующим условиям. В звуковой состав должны быть включены фонемы [с],[з],[т] т.к. при их произно­шении губы находятся в улыбке (артикуляции), что дает возможность оценить положение зубов. За со­гласной фонемой должна следовать [и], артикуля­ция которой соответствует требованиям, в ударной позиции, что позволяет более длительно произнес­ти нужный слог в слове и зафиксировать органы артикуляции на снимке. Детям младшего возраста предлагаются слова легкой слоговой структуры для естественного проговаривания, например: сито, ко­сить, корзина, лисица, магазин. Для старшей воз­растной группы можно предложить более сложные слова: Василий, позиция, сизиф, артистизм, ассо­циировать, мистический.

Для изготовления фотографий с улыбкой паци­ента просят улыбнуться и задержать улыбку, но не смеяться и не напрягаться.

Анализ фронтального фотоснимка важен для оценки основных диспропорций и асимметрии лица, однако, даже слабое вращение головы по отношению к плоскости пленки может привести к значительным отклонениям в изображении ли­цевого контура в правую или левую сторону. Голо­ва пациента в естественном положении и смотрит прямо вперед в объектив камеры, которая должна быть расположена на уровне лица пациента. Крайне необходимо, чтобы фотоаппарат находился перпен­дикулярно к лицевой средней линии во время экс­позиции. Для этого считается достаточным нанести две орбитальные точки построить перпендикуляр по спинке носа и крест в видеоискателе сопоставить с данными ориентирами.

Рекомендуется изготовление фотографий лица в следующих проекциях:

Фронтальная, губы расслаблены. Если в положе­нии покоя имеется несмыкание губ, то оно долж но быть сохранено (рис. 74);

Рис.74 Рекомендуемые фотографии статичного лица пациента

Рис. 75. Рекомендуемые фотографии динамичного лица пациента (с улыбкой)

Фронтальная, зубы в максимальном контакте, губы сомкнуты, даже если они будут напряжены. Та­кие фотографии будут служить четким документом напряжения губ и их влиянию на эстетику. Особен­но рекомендуются пациентам с не смыканием губ в покое (рис. 74).

Фронтальная динамическая (сулыбкой) (рис. 75). Эмоциональное состояние влияет на улыбку. Па­циенты, улыбающиеся для таких фотографий, под­жимают губу не так выражено, как смеющиеся. На такой фотографии можно увидеть величину обнаже­ния резцов, а также степень обнажения десны. При­менение цифровой видео съемки позволит зафик­сировать спонтанную улыбку (не произвольную).

Увеличенное изображение улыбки, рекомендует­ся, как стандартная фотография для внимательного анализа улыбки. Большинство ортодонтов пред­почитают изучать улыбку при положении губ в так называемой вынужденной улыбке. Необходимо по­лучить фотографии 3-х улыбок у одного и того же пациента, чтобы можно было выбрать из них наибо­лее естественную, ненапряженную.

Фотографии в трех проекциях позволяют изучать улыбку в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях. Улыбка в профиль позволит оценить угол наклона верхнего центрального рез­ца, взаимоотношение верхней губы и кончика носа. Улыбка в три четверти демонстрирует линию режущих краев зубов относительно контура губ,

равномерность обнажения верхних зубов, линию десневого края. Увеличенное изображение улыбки позволяет оценить высоту обнажения резцов, десне­вого края, негативные пространства, контур ниж­ней губы по отношению к верхнему зубному ряду, межгубной промежуток, дугу улыбки и негативные пространства.

Фотография в три четверти (под углом в 45°), с улыбкой, демонстрирует линию режущих краев зу­бов относительно контура губ; в три четверти (под углом в 45°), увеличенное изображение улыбки. Фо­тография в три четверти (под углом в 45°), при этом губы расслаблены, особенно информативна для изучения средней части лица (рис. 76).

Рис. 76. Фотография в три четверти демонстрирует асимметрию лица.

Рис. 77. Фотография в профиль.

Рис. 78. Подбородочный вид позволяет зафиксировать ассиметрию нижней челюсти.

Фотография в профиль делается при естествен­ном положении головы. Если у пациента выражен­ная асимметрия, то необходимо сфотографировать профиль лица с двух сторон - справа и слева (рис. 77). При необходимости выполняются фотогра­фии в профиль с улыбкой.

Выборочный подбородочный вид (рис. 78). может быть использован для определения асим­метрии нижней челюсти, средней части лица и основания носа.

Стандартизированная процедура получения пере­численных фотографий пациента будут демонстри­ровать пациента не только в статическом состоянии, но и в динамическом, что позволит врачу поставить исчерпывающий диагноз и получить после окон­чания лечения хорошие эстетические результаты, а пациенту оценить степень эффективности ортодонтического лечения.