Анализ улыбки

В последнее время анализ улыбки и ее дизайн яв­ляется одним из ключевых моментов в ортодонтической диагностики и планировании лечения.

Достижения современных технологий позволяют контролировать отношения губы/зубы и должны быть отражены в истории болезни и плане лечения. Дизайн улыбки является мультифакторным про­цессом, его клиническое значение определяется границами возможного влияния на мягкие ткани и направлением ортодонтического или иного меж­дисциплинарного лечения, позволяющего добиться наилучшего эстетического результата.

Гармоничная улыбка характеризуется линией вер­хней губы с прямыми или направленными вверх изгибами доходящих до края десны; линией прове­денной через режущие края верхних резцов и клы­ков, повторяющих линию изгиба нижней губы; ми­нимальными негативными пространствами или их отсутствием; параллельностью линий проведенных через углы рта, окклюзионной фронтальной плос­костью и зрачковой линией; симметричностью; гармоничными зубными и десневыми направляю­щими.

S.Peck и соавт. (1995) ввели классификацию улыб­ки, основанную на анатомических работах L.R.Rubin (1974), вынужденную и не вынужденную или спон­танную улыбки. J.L.Ackerman и соавт.(1998) моди­фицировали классификацию S.Peck и определили стадию I улыбки или так называемую вынужденную улыбку (напряженную) и стадию II — эта не вынуж­денная (не напряженная) или спонтанная улыбка.

«Напряженная» или «позиционная» улыбка воз­никает сознательно — при знакомстве, фотогра­фировании, при обследовании ортодонтических пациентов. Она повторяемая и имеет некоторую разницу на различных фото у ряда пациентов. «Спонтанная» улыбка — максимально натуральна и вызывается эмоциями. Сопровождаемая учас­тием всех мышц лица, она характеризуется боль­шей подвижностью мышц губ, чем «позиционная»

улыбка. Улыбка формируется в 2 этапа (рис. 71).

На первом этапе происходит поднимание верх­ней губы по направлению к носогубным складкам, вследствие напряжения мышц - поднимателей, иду­щих от этих складок к верхней губе. Срединные мы­шечные пучки поднимают верхнюю губу в области верхних зубов, а латеральные - в области боковых групп зубов. Движение верхней губы встречает со­противление в области носогубных складок вследс­твие наличия жирового щечного комка.

На втором этапе наблюдается прогрессирование поднятия губы и носогубных складок за счет работы трех групп мышц:

1) верхних мышц - поднимателей верхней губы, идущих от подглазничной области больших скуловых мышц:

2) верхних (внешних) волокон щечных мышц. Часто наблюдается сужение глазных щелей на завершающей стадии улыбки. Это объясняется участием (сжатием) мускулатуры вокруг глаз на которую воздействует сильно поднятая верхняя губа.

В ортодонтии анализ улыбки обычно основывает­ся на так называемой вынужденной улыбке и имеет две основные характеристики. Величину обнажения резцов и десны и поперечные измерения улыбки. Большинство ортодонтов предпочитают изучать улыбку в положении губ так называемой вынужден­ной улыбки.

Тип улыбки. Различают 3 типа улыбки: высокий — при улыбке видны коронки резцов верхней че­люсти и до 2 мм десны, средний тип — когда видно 75 - 100% верхних резцов, низкий тип - менее 50% коронок резцов верхней челюсти.

Мужчины показывают меньшее обнажение вер­хнечелюстных резцов и большее обнажение ниж­нечелюстных резцов в покое и при улыбке, чем женщины. С возрастом величина обнажения верх­нечелюстных резцов уменьшается. Некоторая ве­личина обнажения десны приемлема и во многих случаях даже эстетически несколько молодит паци­ента. Тем более, десневая улыбка встречается чаще при спонтанной, чем при напряженной улыбке Вы­раженный недостаток обнажения десны и коронок резцов не так привлекателен как полное обнажение зубов и значительное обнажение десны.

Точкой отсчета линии улыбки служит положении губы в покое, когда демонстрируются режущие края верхних резцов у мужчин 1,91мм, и почти в 2 раза больше у женщин — 3.4 мм. С возрастом этот пока­затель может уменьшаться, но при улыбке его изме­нения менее значительны. Считается возможным обнажение коронок нижних резцов в покое.

Дуга улыбки. Эстетическая улыбка не может быть рассмотрена без взаимосвязи с кривой режущих краев верхнечелюстных передних зубов. J.O.Frush и R.D.Fisher (1958) предложили, что гармония должна существовать между кривой резцовых кра­ев на верхней челюсти в области резцов и клыков и кривой по верхнему краю нижней губы. Это так называемая дуга улыбки. Дуга улыбки должна быть определена как взаимосвязь кривой резцового края передних зубов (резцов и клыков верхней челюсти) по отношению к кривой нижней губы в вынужден­ной улыбке. В идеальной улыбке эти линии должны быть параллельны. Поэтому существует термин сов­падающая улыбка, при которой эти кривые парал­лельны и несовпадающая улыбка, при которой края верхнечелюстных резцов кажутся более плоскими, чем кривая нижней губы при улыбке.

C.M.Husley (1970) изучая стандартные фотогра­фии 40 человек, из них 20 после ортодонтического лечения, а 20 с физиологической окклюзией, ука­зал, что кривая резцового края передних зубов на верхней челюсти была более плоской после орто­донтического лечения.

В современных работах J.L.Ackerman и соавт. изу­чили улыбку в 2 группах, I группа — после ортодон­тического лечения и II группа - нелеченных пациен­тов. 40% леченых пациентов показали значительное изменение в дуге улыбки. Уплощение улыбки встре­чалось в 32%. В нелеченой группе изменение в улыб­ке встречалось только в 13%, а уплощение встреча­лось только в 5%.

Уплощение дуги улыбки при ортодонтическом лечении могут вызвать следующие факторы:

1. Размещение брекетов. Важно перед размеще­нием брекетов оценить и визуализировать отно­шения режущих краев передних зубов и место, куда планируется установить брекет. Если улыб­ка не совпадающая, то необходимо разместить брекет так, чтобы в процессе выравнивания, произошла экструзия резцов.

2. Размещение брекетов на резцах нижней челюс­ти.

При глубокой резцовой окклюзии, стремле­ние избежать контактов между зубами верхней челюсти и брекетов, расположение последних близко к десневому краю приводит к экструзии нижнечелюстных резцов, а верхнечелюстные резцы для компенсации поднимаются несколько вертикально, что всегда способствует уплоще­нию дуги улыбки.

3.Влияние направления роста пациента.

На основании данных о том, что уплощение улыбки встречается в 5% случаях у нелеченных пациента, можно предположить, что на дугу улыбки влияет и тип роста. Преобладание вер­тикального роста в задних отделах верхней че­люсти приводит к несовпадению окклюзионной плоскостью и кривой нижней губы при улыбке. Возможно, что у брахицефалов уменьшение угла наклона нижней челюсти и тенденция к парал­лельности переднего основания черепа, небной плоскости и окклюзионной плоскости может приводить к уплощению дуги улыбки.

4.Вредные привычки.

Привычка сосания большого пальца приводит к уменьшению передней зубоальвеолярной высо­ты и является фактором к уплощению улыбки.

5.Высота коронок резцов.

Нормой вертикального размера центральных резцов верхней челюсти у мужчин считается 10,6 мм, а у женщин — 9,8мм. Если наблюдается уменьшение или отсутствие обнажение коронок резцов в покое, но линия губ при улыбке в норме, то высота коронок может быть скорректирована с помощью косметической стоматологии. В не­которых случаях гингивоэктомия или удлинение длины коронки может быть рекомендована при наличии десневой улыбки с нормальным обна­жением резцов в покое.

Как было показано ранее, резцы должны обна­жаться в состоянии покоя, но необходимо разли­чать наличие протрузии резцов при сходных осталь­ных факторах лица. Поэтому глубокое перекрытие не должно корректироваться интрузией резцов в случаях чрезмерного обнажения резцов в покое. А у пациентов с нормальной линией губ в покое это корректируется за счет удаления премоляров и/или интрузии нижних резцов. Если же наблюдается нормальная линия губы и резцовая дизокклюзия, но чрезмерное обнажение коронок резцов, то пока­заны интрузия боковой группы зубов или экструзия нижних резцов.