XVI. Экологические причины.

• Загрязнение окружающей среды (факторы химические, физические, бактериологиче­ские).

XVII. Нарушения эстетики лица, величины и расположения его мягких тканей.

• Нарушения лица в фас: Асимметрия лица.

• укороченная или удлиненная нижняя часть;

• синдромы короткого или длинного лица;

• нарушения носа (формы его спинки, кончика; величины носа);

• резкая выраженность или сглаженность носогубных складок;

• несомкнутые губы в покое, нарушения высоты каждой губы (укороченная, уд­линенная);

• нарушения величины красной каймы губ (узкая, широкая, вывернутая);

• изменение размеров ротовой щели;

• зияющая ротовая щель и десневая улыб­ка;

• аномальное положение передних зу­бов, заметное в покое, при разговоре и улыбке;

• дефекты зубных рядов в переднем участке;

• глубокая супраментальная борозда;

• западение подбородка или его выстоя-ние;

• наличие точечных углублений на коже подбородка (симптом «наперстка») и в области углов рта, свидетельствующих о функциональных нарушениях;

• наличие двойного подбородка при низ­ком расположении языка;

• пигментные пятна на лице вокруг глаз, рта, характерные для ГЭД и множе­ственной адентии;

• гипотрихоз, наличие пушковых волос на голове, характерных для множе­ственной адентии при ГЭД;

• редкие брови и ресницы;

• оттопыренные уши и отклонения их расположения в вертикальном направ­лении.

• Нарушения лица в профиль:

• резко выпуклое лицо («птичье») или во­гнутое лицо (измененное расположение подносовой точки, верхней губы, под­бородка в биометрическом профиль­ном поле Дрейфуса, нарушенная форма профиля по отношению к эстетической плоскости Ricketts, нарушенные вели­чины угла Т по Schwarz и губного угла по Шмерцлеру);

• диспропорциональные соотношения верхней, средней и нижней частей лица.

Следует подчеркнуть, что аномалии прикуса полиэтиологичны, поэтому важно выявить ин­дивидуальные сочетания причин их развития, чтобы устранить их в процессе лечения.

Методы диагностики зубочелюстных аномалий

В последующих главах будут рассмотрены вопросы, связанные с клиническим обследованием детей, а также с использованием специальных методов исследования, к которым относятся методы антропометри­ческих измерений лица и головы пациента, его гипсовых моделей челюстей, рентгенологический и функ­циональный методы.

Комплексное исследование зубочелюстной сис­темы пациента необходимо для постановки правиль­ного диагноза и выбора плана и метода его лечения. Только полное обследование пациента позволит точно классифицировать те или иные аномалии зу­бов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, определить аномалии размеров, положения челюс­тных костей, их взаимоотношения, то есть выявить обусловленность аномалии окклюзии, установив симптомокомплекс морфологических и функцио­нальных изменений зубочелюстной системы.

Следует помнить, что аномалии зубов, зубных ря­дов, челюстных костей в конечном итоге приводят к аномалиям окклюзии зубных рядов, которые вклю­чают в себя весь симптомокомплекс зубочелюстных аномалий. Вид смыкания зубных рядов может быть один и тот же, а причины, приводящие к этой ано­малии, могут быть разные. Отсюда и план лечения будет индивидуальный.

В основе аномалии окклюзии зубных рядов лежат аномалии зубов, зубных рядов, апикальных бази­сов челюстей, аномалии челюстей, которые в ито­ге приводят к нарушению эстетики лица, а также к функциональному расстройству мышц челюстно-лицевой области. Именно на это следует обращать особое внимание при обследовании, как определя­ющее при решении вопроса о проведении ортодон-тического лечения.

Клиническое обследование пациента

В ортодонтии используются как клинические, так и специальные (дополнительные) методы диа­гностики.

Клиническое обследование является ведущим при постановке диагноза в ортодонтии. Оно вклю­чает в себя опрос (сбор анамнеза), осмотр лица, ос­мотр рта.

Опрос служит для получения следующих сведений:

1. паспортные данные,

2. анамнестические данные:

-состояние здоровья матери во время бере­менности, течение родов,

-состояние ребенка при рождении,

-способ и сроки вскармливания ребенка,

-состояние здоровья ребенка, перенесенные им заболевания,

-сроки прорезывания молочных зубов,

-когда ребенок начал ходить и говорить,

-положение ребенка во время сна,

-наличие вредных привычек,

-причины и время преждевременной потери зубов,

-начало смены молочных зубов и сроки про­резывания постоянных зубов,

-жалобы.

Осмотр лица пациента позволяет оценить:

-лицевые признаки,

-симметричность левой и правой половин лица,

-пропорциональность лица,

-профиль лица.

При осмотре рта проводится:

-осмотр зубов (заполняется зубная форму­ла),

-осмотр зубных рядов, альвеолярных отрост­ков,

-определение прикуса (окклюзии зубных рядов),

-оценка расположения уздечек верхней и нижней губ, языка,

-оценка расположения и размера языка,

-изучение конфигурации неба.

Клиническое обследование начинается с опроса ребенка и его родителей. Ортодонта интересует ряд общих данных о пациенте: возраст, место его жи­тельства, бытовые условия, питание, место воспита­ния или обучения, род занятий родителей.

Опрос также необходим для определения этио­логии аномалии зубочелюстной системы. Следует выяснить у матери ребенка состояние ее здоровья во время беременности, наследственность, течение родов, доношенным или недоношенным родился ребенок, его вес при рождении, способ вскармлива­ния (грудное, искусственное или смешанное) и до какого времени, который по счету ребенок. Уточ­няют, в каком возрасте и какой степени тяжести он перенес различные заболевания (рахит, диспепсию, гастроэнтерит, корь, коклюш, ветряную оспу, скар­латину, дифтерию и другие). Обращают внимание на время прорезывания первых молочных зубов, когда ребенок начал ходить и говорить. Выясняют, как дышит ребенок днем и ночью (дыхание носо­вое или ротовое, с закрытым или открытым ртом), а также привычное положение ребенка во время сна, есть или были ли вредные привычки и какие (со­сание пальца, языка, кусание ногтей, карандаша и др.). Уточняют время и причины преждевременной потери молочных и постоянных зубов, время начала смены зубов.

Выясняют, проводилось ли ранее ортодонтическое лечение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами), проводилось ли хирургическое вме­шательство во рту (по какому поводу и когда), имела ли место травма челюстно-лицевой области, какие неудобства пациент испытывает в данный момент, на что жалуется (эстетические или функциональные нарушения).

При осмотре ребенка оценивают его соматическое и психическое развитие, соответствие его возрасту. Обращают внимание на рост, вес, упитанность, уде­ляют внимание физическому развитию и осанке.

Лицо пациента осматривают в фас и профиль, определяют высоту лица, симметричность левой и правой половин лица, определяют положение голо­вы.

Эти сведения позволяют дать общую характерис­тику роста и формирования организма и, что важно, могут помочь определить патогенетическую взаи­мосвязь зубочелюстных аномалий с ослаблением опорно-связочного аппарата и нарушением осанки.

Антропометрические исследования лица и головы пациента

Эстетика (от греч. Aisthetikos — относящийся к чувственному восприятию — наука о прекрасном в природе и искусстве. Эстетические категории (кра­сота, гармония, мера) в античные времена считались не только характеристикой и эталоном произведе­ния искусства или явления природы, но и формо­образующими принципами как природы в целом, так и общественной жизни. Другими словами, эс­тетика - это философская наука об общих принци­пах творчества по законам красоты. В стоматологии и, в частности, в ортодонтии эстетическая оценка выступает как результат соотнесения объекта и его свойств с выработанным человеком за века эстети­ческим идеалом, играющим роль своего рода «эта­лона», нормы для этой оценки. Эстетический идеал не есть нечто произвольно возникающее в сознании человека, он формируется под определяющим вли­янием природных и социальных условий, в которых живет человек.

Медицинская эстетика призвана заниматься реа­билитацией физических свойств человеческого тела в соответствии с научно обоснованными критери­ями эстетической оценки. Это законы пропорцио­нальности и симметрии, принципы формообразо­вания и цветовой гармонии, возрастные и половые особенности и др. Тезис «о вкусах не спорят» сегод­ня утратил свое содержание. Количественные мето­ды в эстетике открывают все новые закономерности в структуре красоты человека и позволяют, аргумен­тированно объяснить ее признаки.

Чтобы иметь возможность судить о какой-либо патологии в строении или функции органов лица, необходимо знать совокупность признаков их нор­мального состояния. Понятие «норма» в своем развитии прошло пять этапов. На I этапе понятие «норма» характеризовалось как гармоничная про­порциональность в строении лица, однако в жизни идеальная гармония встречается редко. В связи с этим на II этапе появилось понятие «средняя нор­ма». Несмотря на то что математически полученная «средняя норма» явилась своего рода эталоном для сравнения, на практике оказалось, что допустимые колебания от нее были значительными и зависели от многих факторов. На III этапе появилось поня­тие «средняя индивидуализированная норма», зави­сящая от возраста, пола, расы и др., а также суще­ствующей взаимозависимости между параметрами и признаками лица. IV этап сформировал понятие «целостная норма», когда отвергаются статистиче­ские понятия о норме и обосновываются положе­ния о «функциональном и эстетическом оптимуме». На V этапе, благодаря применению современных методов изучения строения головы и лица и функ­ции их органов и тканей появилось понятие «ин­дивидуальная оптимальная норма». Данное поня­тие позволяет устанавливать для каждого человека оптимальную индивидуальную морфологическую, функциональную и эстетическую норму, к которой следует стремиться.

Эстетика имеет два измерения - объективное и субъективное. Объективная (замечательная) кра­сота основана на непосредственном рассмотрении объекта, подразумевая, что объект обладает свойс­твом, достойным похвалы независимо от сознания человека. Субъективная (приятная) красота — ка­чество, определяемое личными взглядами и вкусами человека. Стоматологи должны видеть объективную эстетику (замечательная красота) зубочелюстно-лицевой системы, замечая единство, форму, структуру, баланс, цвет, функцию и вид зубных рядов.

Рис.29. Топографические области лица: 1- лобная,

2- глазничная, 3- носовая, 4- подглазничная, 5- ротовая, 6- подбородочная, 7- щечная, 8- околоушно-жевательная; 9- скуловая; 10- височная.

Принято рассматривать следующие топографи­ческие области лица: лобную, глазничную, носо­вую, подглазничную, ротовую, подбородочную, щечную, скуловую (рис. 29).

В формировании лица участвуют многие компо­ненты, создающие устойчивые анатомические па­раметры: форма и размеры костей лицевого черепа, или скелета лица.

Скелет лица (лицевой отдел черепа представляет его основу, ведущую конструкцию). Как бы ни были развиты мускулатура и подкожная жировая клетчат­ка внешний облик в значительной мере определя­ется конструкцией и формой костной основы лица. Каждый человек имеет свои особенности строения черепа и неповторимые характеристики внешности, однако конструктивно-анатомическая форма голо­вы в основе своей у всех одинаковая. В связи с этим, определяя местоположение конструктивных линий, следует помнить, что они лежат у основания костей черепа, а не на поверхности лица (рис. 30).

Эстетические проблемы должны быть зафиксиро­ваны при диагностике. К сожалению, эстетичность лица достаточно субъективна. Вследствие этого при обследовании оценивают пропорции лица, а не эс­тетические категории.

Для изучения мягких тканей лица используют следующие точки (рис. 31):

V (vertex) — наиболее высоко расположенная в срединной плоскости точка черепа;

gl (glabella) - наиболее выступающая точка на нижней части лба;

n (nasion) - точка, расположенная в месте пересе­чения плоскости N-S с кожей профиля лица;

pr (pronasale) - кончик носа;

sn (subnasale) - точка перехода нижней части носа в верхнюю губу;

UL (labiale superius) - наиболее выступающая точ­ка красной каймы верхней губы;

sto (stomion) - точка пересечения линии смыка­ния губ со срединно-сагиттальной плоскостью;

LL (labiale inferius) - наиболее выступающая точка красной каймы нижней губы;

sm ( supramentale) - наиболее вогнутая точка подбородочно-губной борозды;

pg (pogonion) - наиболее выступающая точка мяг­ких тканей подбородка;

gn (gnathion) - наиболее нижняя точка мягких тканей подбородка;

me (menton) - нижняя точка на контуре мягких тканей нижней части подбородка;

or (orbital rim) — точка пересечения вертикаль­ной линии, проходящей через середину зрачка, и нижнего края глазницы;

Рис.31. Расположение мягкотканых точек на лице и на ТРГ головы в боковой проекции.

sp (subpupil) — точка, находящийся на 1/2 расстоя­ния от точки or до точки основания носа;

nb (nasal base) — точка наибольшего углубления в области крыла носа;

ро (porion) — точка, находящаяся на середине вер­хнего края наружного слухового прохода;

cdl (condylion) — наиболее передняя точка на се­редине мыщелкого отростка нижней челюсти;

zy (zygion) — наиболее выступающая кнаружи точка скуловой дуги;

ch (cheilion) — точка угла рта: переход красной каймы верхней губы в нижнюю;

go (gonion) — наиболее нижняя и расположенная кзади точка мягких тканей в области угла нижней челюсти;

cb (cheekbone) - точка пересечения вертикальной линии, проходящей через наружный угол глазной щели, и наиболее выступающей точки скуловой дуги.

Анализ лица

Пропорции лица. Оценка формы головы и лица может быть менее субъективной и более точной, если оценивать размеры и отмечать непропорцио­нальность как проблему, а не рассматривать отде­льно ширину и высоту лица.

Форму головы оценивают в соответствии с голо­вным индексом, отражающим процентное отноше­ние поперечного диаметра головы к продольному по R. Martin и K. Saller (1957) (рис. 32):

Выделяют следующие варианты формы головы: долихоцефалия (dolichocephalia) при индексе 75,9 и менее; мезоцефалия (mesocephalia) - 76,0 - 80,9; бра­хицефалия (brachycephalia) - 81,0 - 85,4; гипербрахи­цефалия (hyperbrachycephalia) - 85,5 и более.

Рис. 32. Линии, показывающие ширину и высоту головы.

Форму лица (Garson, 1910) (рис. 33) определяют соотношением:

где морфологическая высота лица - расстояние меж­ду точками n (задняя точка корня носа) и ширина лица в области скуловых дуг - расстояние между точ­ками zy.

Лицо очень широкое (hypereuryprosop), если показа­тель до 78,9; широкое (euryprosop) - при79,0—83,9; среднее (mesoprosop) - при 84,0—87,9; узкое (leptoprosop) - при 88,0—92,9; очень узкое (hypereuryprosop) —при 93,0 и более.

Рис. 33. Ширина и высота лица для вычисления индекса по Garson.

Форму лица можно определить с помощью лицевого ин­декса по Izard (IFM — индекс фациальный морфологи­ческий). Длину лица измеряют от точки oph до точки gn. Точка oph находится на пересечении средней линии лица и касательной к надбровным дугам. Ширина лица — это расстояние между наиболее выступающими точками на скуловых дугах zy (рис. 34).

Величина индекса от 104 и более характеризует узкое лицо, от 97 до 109 —среднее, от 96 и меньше — широкое.

Рис. 34. Ширина и высота лица для вычисления индекса по Izard.

Рис. 35. Измерительные точки, применяемые при определении индексов пропорциональности лица: а - лицевой, б - верхний лицевой, в - нижний лицевой, г - подбородочно-лицевой, д - верхней губы, е - передне-задней лицевой высоты, ж - краниофациальный индекс, з - подбородочный.

В зависимости от показателей выделяют: эври-, мезо-, лепропрозопов (табл. 7).

Табл.7

Значения индексов пропорциональности при различных типах лица

Рис. 36. Участки лица, использующиеся для определения индексов пропорциональности: 1 - нижняя высота лица; 2- верхняя высота лица; 3- высота подбородка; 4- высота верхней губы; 5- высота ветви нижней челюсти.

Рис. 38. Реставрация лица на портрете по его зеркальному отражению.

Ортодонты и челюстно-лицевые хирурги исполь­зуют и другие вспомогательные точки и линии для определения иных индексов пропорциональности лица (рис. 35).

Пропорциональные отношения являются более важными, чем абсолютные значения, но даже они - просто направляющие принципы в лечении. Оп­ределяя основные индексы, мы не всегда можем вы­явить чистую морфологическую форму, и часто при­влекательные лица отличаются от размеров которые приняты за норму. Это подтверждает тот факт, что средний индивидуум не может быть особенно при­влекательным. Тем не менее изучение пропорций это важная часть информации при обследовании (рис. 36).

Альтернативой к измерению высоты и ширины лица является его описание. Лица бывают широкие и узкие, короткие и длинные, круглые и овальные, квадратные и прямоугольные (рис. 37).