Экзогенные факторы

Экзогенные факторы могут оказывать влияние на развитие зубочелюстной системы в период как пренатального, так и постнатального развития ребенка, они могут быть общими и местными.

К пренатальным общим причинам относят неблагоприятное состояние окружающей среды: дефицит фтора в питьевой воде, недостаточное ультрафиолетовое облучение, чрезмерный радио­активный фон. Выявлено значительное увеличе­ние зубочелюстных аномалий в зонах повышен­ной радиоактивности [Севбитов А. В., Панкра­това Н. В., 1998].

К врожденным нарушениям развития зубоче­люстной системы могут привести неправильное положение плода, давление амниотической жид­кости на плод, несоответствие между объемом амниона и плода, амниотические тяжи. К пре­натальным факторам относят работу беременной на вредном химическом производстве, в недоста­точно изолированном рентгеновском кабинете, тяжелую физическую нагрузку. Установлено, что сквозное несращение губы и нёба может быть следствием неблагоприятных пренатальных при­чин, а также токсикозов у беременной, курения, стрессовых ситуаций, вирусных заболеваний (корь, краснуха), приема некоторых лекарствен­ных средств.

К постнатальным факторам относят измене­ния в организме, обусловленные перенесенным рахитом и другими заболеваниями.

Л. В. Ильина-Маркосян (1953) установила, что у 66 % детей, болевших рахитом, наблюда­ются деформации челюстных костей и аномалии окклюзии. Основа болезни — нарушение фосфорно-кальциевого обмена, приводящее к гипо­плазии эмали. Причинами могут быть алимен­тарный фактор, недостаточное ультрафиолетовое облучение ребенка. Под воздействием мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, а также щечных и других мимических мышц происходит деформация челюстных костей. Зубной ряд ниж­ней челюсти приобретает трапециевидную форму в результате уплощения его переднего участка. Верхний зубной ряд приобретает седловидную форму из-за давления щечных мышц на зубные ряды. По наблюдениям Л. В. Ильиной-Маркосян, у большинства детей, болевших рахитом, увеличены нёбно-глоточные миндалины, затруд­нено носовое дыхание, что само по себе может вызвать аномалии прикуса. Нарушение носового дыхания может быть связано с патологическими процессами в полости носа и носоглотке: гипер­трофией нёбных и глоточных миндалин, наличи­ем полипов в носу, искривлением носовой пере­городки, аденоидными разрастаниями.

Затрудненное носовое дыхание приводит к на­рушению жизнедеятельности организма и рассма­тривается как причина расстройств физического развития [Демнер Л. М., Маннанова Ф. Ф., 1981; Сrause U., Laine-А1ауа М. Т., Wallen D.W. 2000]. Отклонение психического развития в сочетании с общей слабостью, бледностью, пониженной резистентностью к инфекциям являются клини­ческими признаками аденоидных разрастаний в носоглотке, затрудняющих носовое дыхание. Ро­товое дыхание приводит к нарушению деятель­ности мимических мышц, в том числе круговой мышцы рта, а также языка. У детей, дышащих че­рез рот, губы не сомкнуты, рот полуоткрыт. Язык располагается на дне полости рта, что вызывает сужение верхнего зубного ряда, а иногда и верх­ней челюсти. У таких детей нередко формируется дистальная окклюзия зубных рядов. Установле­на связь между способом дыхания и развитием основания черепа.

А. А. Гладков (1995) определил увеличение вы­соты нёба при нарушенном носовом дыхании, а также развитие аномалий прикуса при искривле­нии носовой перегородки.

Причиной возникновения аномалий прикуса могут быть аллергические реакции в носоглотке. Установлено их влияние на развитие носовых хо­дов, в результате чего сужаются верхний зубной ряд, челюсть, отмечаются протрузия верхних пе­редних зубов, недоразвитие нижней челюсти.

У детей с аденоидными разрастаниями рас­пространенность зубочелюстных аномалий со­ставляет 62,4 %. Превалируют ротовое дыхание, сужение зубных рядов, нарушение окклюзии. А. А. Погодина (1962) считала, что гипертрофия нёбно-глоточных миндалин, аденоидные разрас­тания на задней стенке глотки приводят к зубо-челюстным аномалиям. При этом формируются дистальная окклюзия зубных рядов и вертикаль­ная резцовая дизокклюзия.

У детей с патологией носоглотки зубочелюст-ные аномалии встречаются в 2—3 раза чаще, чем у здоровых [Маннанова Ф. Ф., 1981].

Механизм возникновения аномалий прикуса у детей с нарушенным носовым дыханием изучила М. М. Ванкевич (1953). Она установила, что при ротовом дыхании изменяется миодинамическое равновесие мыщц-антагонистов и синергистов, Изменяется также положение языка, повышает­ся активность жевательных и щечных мышц, что приводит к формированию резцовой дизокклю-зии.

Болезни детского возраста вследствие осла­бления организма ребенка могут приводить к за­держке роста челюстей [Адамчик А. А., Арсени-наО. И., 1998].

Выделяя местные причины возникновения зубочелюстных аномалий, следует рассмотреть нарушение естественного вскармливания мла­денца.

Нижняя челюсть относительно верхней у но­ворожденных маленькая (младенческая ретро-гения). На первом году жизни в результате акта сосания при естественном вскармливании ребен­ка происходит активный рост нижней челюсти. Чтобы получить молоко из груди матери, ребе­нок выдвигает нижнюю челюсть, губами захва­тывает сосок. В полости рта возникает отрица­тельное давление. В результате функциональной активности мышц челюстно-лицевой области, определяющих ритмичность движений нижней челюсти, ребенок высасывает молоко из груди матери (рис. 2.74).

При искусственном вскармливании младенца правильное положение его головы играет важ­ную роль для развития зубочелюстной системы. Обычно в соске делают большое отверстие для того, чтобы ребенок получил больше молока.

Ему приходится быстро его проглатывать. Вследствие этого преобладают глотательные, а не сосатель­ные движения. Мышцы челюстно-лицевой об­ласти не принимают активного участия в акте сосания. Кроме того, голова ребенка нередко располагается неправильно: она запрокинута, поэтому задерживается рост нижней челюсти, формируется дистальная окклюзия. Форма и размер соски могут провоцировать развитие зубочелюстных аномалий. Длинная круглая со­ска изменяет положение языка, нарушает миодинамическое равновесие между жевательными мышцами и мышцами языка. Напряжение кру­говой мышцы рта повышается при пользовании соской (рис. 2.75).

Естественное вскармливание способствует правильному развитию не только зубочелюстной системы, но и всего организма, так как ребенок получает с молоком матери полноценное пита­ние. Искусственно вскормленный ребенок легче подвергается инфекционным и аллергическим заболеваниям.

Зубочелюстные аномалии могут быть след­ствием кормления ребенка старше 3 лет мягкой пищей. При этом зубочелюстная система не по­лучает достаточной нагрузки, результатом чего

Рис. 27. Схематическое изображение влияния длинной соски и ее формы на расположение губ и языка (по Мюллеру)

может явиться отсутствие трем между временны­ми передними зубами перед их сменой и после­дующее скученное прорезывание и положение постоянных зубов.

По наблюдениям В. Я. Дымшица (1983), у де­тей с вредными привычками зубочелюстные ано­малии наблюдаются в 2 раза чаще, чем без них. Частота вредных привычек с возрастом уменьша­ется: от 24 % в 1—3 года до 7,6 % в 6—7 лет, тогда как частота зубочелюстных аномалий увеличива­ется. Уменьшение вредных привычек с возрастом связано, по мнению многих авторов, с угасани­ем сосательного рефлекса. Считают, что вредные привычки сосания возникают вследствие дли­тельного пользования соской-пустышкой.

Вредные привычки связаны не только с на­рушением вскармливания. Они могут появиться при тяжелых семейных ситуациях — разводах, алкоголизме, смерти родителей, на фоне астени­ческого или невротического характера ребенка, при поступлении в детский сад, школу. Вредные привычки часто встречаются у детей с детским церебральным параличом и другими заболевани­ями ЦНС, при задержке умственного развития.

Известны и другие вредные привычки, при­водящие к неправильному росту челюстей. При­вычка спать с запрокинутой головой сопровож­дается длительным смещением нижней челюсти назад, что способствует формированию дистальной окклюзии. Привычка спать с низко опущен­ной на грудь головой сопровождается смещением нижней челюсти вперед и формированием мезиальной окклюзии.

Привычка спать в одной позе — на спине, жи­воте, на боку, а также с подложенной под щеку рукой — способствует несимметричному разви­тию челюстей, сужению зубных рядов, смеще­нию нижней челюсти.

Положение головы ребенка впереди верти­кальной оси туловища приводит к аномалиям прикуса, в то время как при правильной осанке голова и туловище находятся на одной вертика­ли.

Неправильное положение туловища в положе­нии стоя, сидя, поддерживание головы ладонями или упор подбородком в твердый предмет приво­дят к зубочелюстным аномалиям [Окушко В. П., 1975; Хорошилкина Ф. Я., 1970 и др.].

Установлено, что при отсутствии трем между временными передними зубами обнаруживает­ся тесное положение постоянных в 80 % случа­ев, тогда как у детей с тремами оно наблюдается только в 7,7 %.

Одной из причин развития аномалий зубоче-люстной системы являются вредные привычки. В. П. Окушко (1975) дала определение вредных привычек как часто повторяющихся сокращений мышц околоротовой области, языка, жеватель­ных и мимических, связанных с сосанием и прикусыванием пальцев, губ, щек, различных пред­метов, привычек, обусловленных нарушением функций дыхания, глотания, речи и жевания, а также привычек, связанных с нарушением позы тела, осанки, положения нижней челюсти и язы­ка в покое и во время функций.

Зубочелюстные аномалии могут возникать вследствие кариеса, его осложнений и связан­ных с ними удалений отдельных временных зу­бов. Чаще наблюдается ранняя потеря времен­ных моляров, что приводит к смещению сосед­них зубов, мезиальному прорезыванию первых постоянных моляров. В последующем места для прорезывания премоляров бывает недостаточно (рис. 2.76).

Ранняя потеря передних зубов верхней че­люсти происходит чаще вследствие травмы, что также приводит к смещению соседних зубов, на­рушению формы и размеров зубного ряда, раз­витию неправильной окклюзии.

Кариес и его осложнения являются основны­ми причинами деформаций зубных рядов, зубо-альвеолярного удлинения в области противостоя­щих зубов, формирования аномалий окклюзии.

Проблеме кариеса в специальной литерату­ре уделено наибольшее количество исследова­ний. В. Р. Окушко (1971; 2002: журн. «Новое в сто-мат.», № 4; 2003), касаясь вопросов его патогенеза, сообщает следующее. Антропологи, обнаружив акселерацию физического развития, заметили, что она относится к более раннему и менее упо­рядоченному прорезыванию зубов. На популяционном уровне сроки прорезывания коррелируют со скелетным возрастом и все условия для уско­рения общего физического развития способству­ют сокращению сроков прорезывания зубов на 1-1,5 года. В связи с этим большая часть коронки зуба начинает контактировать с агрессивной сре­дой полости рта, находясь на стадии структурно-функциональной незрелости, т. е. пониженной резистентности к кариесу.

Вопросам профилактики кариозной болезни и выявлению ее взаимосвязи с аномалиями прикуса посвящены работы Е. В. Боровского, В. К. Леон­тьева (2001); Э. Б. Сахаровой (1984), А. В. Алим-ского (2000: журн. «Новое в стомат.», № 1; 2001; 2002), Л. М. Лукиных и С. Ю. Косюга (2001), Н. В. Курякиной, Е. В. Свитенковой (2001) и других, которые обращают внимание на необхо­димость своевременного и качественного лече­ния временных кариозных зубов для сохранения целостности зубных рядов и предотвращения развития зубочелюстных изменений. Кариозное разрушение зубов негативно сказывается на по­казателях стоматологического статуса взрослого населения, на санацию которого требуются за­траты неизмеримо больше тех, которые могли бы быть при правильной организации оздоровления временных зубов у детей в период их смены.

Осложнения кариеса могут привести к воспа­лительным заболеваниям челюстей, в том числе к остеомиелиту. Он может развиться вследствие травмы, а также гематогенно. При остеомиелите возможна гибель зачатков как временных, так и постоянных зубов, а иногда и отдельных участ­ков костной ткани челюстей. Гибель мыщелкозого отростка нижней челюсти в детском возрас­те приводит к замедлению или остановке роста челюсти на стороне повреждения и к развитию резко выраженных паталогий.

К асимметричному росту челюстей, несимме­тричной форме зубных рядов и лица может при­вести жевание на одной стороне. Эта привычка иногда возникает по причине разрушения зубов на другой стороне или их удаления. Следствием может также явиться односторонняя гипертро­фия жевательных мышц.

Причиной деформации челюстей являются де­фекты какого-либо их участка вследствие патоло­гического процесса или в результате оперативного вмешательства. В период роста челюстных костей дефекты альвеолярного отростка, тела челюсти способствуют развитию вторичных изменений.

Потеря зачатков временных и постоянных зу­бов, удаление временных зубов в раннем возрасте всегда приводят к нарушению роста и формообра­зования альвеолярного отростка и отклонениям зубного ряда. По свидетельству Л. В. Кипкаевой и Т. Н. Тереховой (2002), дефекты зубных рядов в пе­риод смены зубов встречаются у 17,65-50 % детей в возрасте 7—9 лет. Из принятых на ортодонтиче-ское лечение 107 детей у 53,27 % выявлены на­рушения формирования, наиболее часто — уко­рочение, у 29,9 % — аномалии прикуса нередко в сочетании с вертикальными и трансверсальными отклонениями, смещением первого постоянного моляра на место рано удаленного второго вре­менного моляра. В этой группе лишь у 5 % детей не диагностировано изменений в формировании зубных рядов и прикуса.

Одним из важных факторов, определяющих развитие зубочелюстной системы, является дей­ствие мышц челюстно-лицевой области как во время жевания, глотания, дыхания и речи, так и в состоянии относительного физиологического по­коя. Сохранение миодинамического равновесия между мышцами-антагонистами и синергистами создает условия для нормального развития зубо­челюстной системы. Нарушение функции жева­ния в результате изменения миодинамического равновесия является мощным этиологическим фактором возникновения отклонений положе­ния зубов и развития челюстей, приводящих к аномалиям прикуса.

Нарушение миодинамического равновесия наблюдается между щечными, жевательными, височными и надподъязычными мышцами, между круговой мышцей рта, подбородочной, мышца­ми дна полости рта, а также между жевательными и щечными мышцами (рис. 28).

Функциональная недостаточность круговой мышцы рта может обусловить увеличение длины верхнего зубного ряда и выраженную дистальную окклюзию. Это объясняется тем, что ослабляется давление круговой мышцы рта на верхнюю че­люсть, а давление языка начинает превалировать. При этом резцы смещаются в губном направле­нии, увеличиваются длина зубного ряда и сагит­тальная щель между резцами. При дистальной окклюзии изменяется положение нижней губы: соприкасаясь с нёбной поверхностью верхних резцов, она способствует их вестибулярному от­клонению.

Функциональное состояние круговой мыш­цы рта связано с длиной верхнего зубного ряда и его апикального базиса, величиной сагитталь­ной щели. При некоторых аномалиях окклю­зии зубных рядов биоэлектрическая активность круговой мышцы рта повышается в несколько раз по сравнению с нормой. При относительном физиологическом покое нижней челюсти тонус круговой мышцы рта больше, чем мышц языка.

Язык оказывает влияние на положение рез­цов: чем выше биоэлектрическая активность его мышц, тем больше протрузия резцов верхней че­люсти. Нарушение функции языка может приве­сти к дистальной или мезиальной окклюзии.

Функциональное состояние мышц языка вза­имосвязано с сагиттальными размерами зубных рядов: длиной переднего отрезка верхнего зубно­го ряда и его апикального базиса, проекционной длиной всего зубного ряда. Установлено, что чем уже зубной ряд и апикальный базис верхней и нижней челюстей, тем меньше объем полости рта и выше биопотенциалы мышц языка.

Язык является сильным мышечным органом, который существенно влияет на формирование зубочелюстной системы. Макроглоссия — уве­личенный размер языка — приводит к наруше­ниям роста челюстных костей и возникновению резцовой дизокклюзии . Язык может изменять положение в полости рта при заболе­ваниях носоглотки и затрудненном носовом ды­хании.

Большое значение в возникновении и разви­тии зубочелюстных аномалий имеют нарушения функции мышц, участвующих в глотании.

С начала и до окончания полного прорезы­вания временных зубов происходит изменение типа глотания: формируется соматический тип. Он осуществляется при сомкнутых зубных рядах, язык упирается в оральную поверхность зубов, его кончик — в нёбную поверхность верхних передних зубов. Создается миодинамическое равновесие между мышцами, окружающими зубные ряды. После рождения ребенка и до про­резывания временных зубов наблюдается инфан­тильный тип глотания. Язык во время глотания упирается в мягкие ткани губ и щек.

Если инфантильный тип глотания сохраняется и после полного прорезывания временных зубов, то кончик языка проскальзывает между передни­ми зубами. Превалирует функция подбородочной мышцы. Наблюдается деформация зубных рядов: зубоальвеолярное укорочение в переднем участке нижней челюсти, протрузия передних зубов верх­ней челюсти — формируется дизокклюзия. Для таких детей характерны определенные призна­ки: несмыкание губ, напряжение подбородочной мышцы (симптом «наперстка») и мимических мышц. Изменяется миодинамическое равновесие между мышцами-антагонистами и синергистами, повышаются биопотенциалы надподъязычных мышц в состоянии относительного физиологиче­ского покоя нижней челюсти и при жевании. В то же время снижается биоэлектрическая активность жевательных и височных мышц. В начале жевания миодинамическое равновесие и координирован­ная деятельность мышц челюстно-лицевой об­ласти могут быть не нарушены. Сначала проис­ходит увеличение периода жевания и количества жевательных движений. По данным Т. Ф. Косыре -вой и соавт. (1997), уменьшение высоты нижнего участка лица сопровождается повышением био­потенциалов жевательных и мимических мышц.

Не всегда удается определить в клинических условиях, что первично — изменение морфоло­гии в зубочелюстной области или функций либо то и другое развивается параллельно. Доказано, что при ограничении подвижности ВНЧС, об­условленных их заболеванием, нарушается коор­динация функций жевательных мышц: значение биопотенциалов мышц, поднимающих нижнюю челюсть, снижается, а опускающих — резко воз­растает по сравнению с нормой.

Изменение положения нижней челюсти при ее физиологическом покое приводит к зубоче-люстным аномалиям. Челюсть может быть опу­щена в связи с нарушением мышечного равнове­сия между задними и передними мышцами шеи, а также функций жевательных мышц и круговой мышцы рта. Неправильное положение челюсти может быть обусловлено изменением функции языка и такими вредными привычками, как вы­движение челюсти или ее смещение в сторону.

Экзогенные причины зубочелюстно-лицевых аномалий способствуют возникновению и разви­тию не только функциональных, но и морфоло­гических нарушений, относящихся к аномалиям зубов, зубных рядов, челюстей, костей лицевого отдела черепа. В связи с взаимообусловленностью функциональных и морфологических нарушений для их диагностики следует изучать боковые ТРГ головы.

Основные сведения при их изучении включа­ют анализ данных краниометрии, гнатометрии, профилометрии, определения основного направ­ления роста челюстей и анализ морфологических нарушений, свидетельствующих о функциональ­ных и эстетических нарушениях в зубочелюстно-лицевой области.

Известно много факторов, способствующих формированию зубочелюстных аномалий. Они могут сочетаться, иногда действуют последователь­но, в связи с чем не всегда можно четко разделить их на общие и местные, эндогенные и экзогенные. Поэтому их распределение нередко бывает услов­ным. Доля эндогенных наследственных причин в развитии зубочелюстно-лицевых аномалий значи­тельно меньше, чем таковая экзогенных. Поэтому основное внимание следует уделять изучению и устранению этиологических факторов внешней среды, способствующих нарушению развития ор­ганов зубочелюстно-лицевой области.

2.5.3*СмтФшттття^и'' • ~ * ^;-этиологических факторов развития -^; зубочелюстно-лицевых аномалий

Этиологические факторы развития зубочелюст­но-лицевых аномалий можно установить на основании сбора и обобщения данных анамне­за, суммирования сведений из историй болезней, клинического обследования пациентов, диагно­стических моделей и ОПТГ челюстей, боковых ТРГ головы и других дополнительных методов.

Анализ результатов комплексных методов об­следования пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями позволил Ф. Я. Хорошилкиной и соавт. (1982) систематизировать основные эти­ологические факторы, способствующие возник­новению и развитию функциональных, морфо­логических и эстетических нарушений. Автором составлен алгоритм обследования пациентов, использование которого врачами-ортодонтами облегчит выявление индивидуальных отклоне­ний и составление плана профилактических и лечебных мероприятий.