Оглавление:
Введение………………………………………………………………………………….2
Анатомия тройничного нерва…………………………………………………………...2
Анатомия верхнечелюстного нерва…………………………………………………….3
Иннервация верхней челюсти верхнечелюстным нервом…………………………….5
Виды анестезии, применяемой на верхней челюсти…………………………………..6
Инфильтрационная анестезия верхней челюсти………………………………………6
Проводниковая анестезия верхней челюсти…………………………………………...7
Подглазничная анестезия верхней челюсти……………………………………………7
Туберальная анестезия верхней челюсти………………………………………………8
Резцовая анестезия верхней челюсти…………………………………………………..9
Небная анестезия верхней челюсти…………………………………………………….9
Анатомические особенности при проведении анестезии на верхней челюсти у детей...…………………………………………………………………………………...10
Интралигаментарная анестезия………………………………………………………..10
Интерсептальная анестезия верхней челюсти………………………………………..11
Инфильтрационная анестезия у детей………………………………………………...12
Проводниковая анестезия……………………………………………………………...13
Сравнительная характеристика проводниковой и инфильтрационной анестезии…14
Проведение аспирационной пробы……………………………………………………14
Заключение……………………………………………………………………………...14
Список литературы……………………………………………………………………..16
1. Введение
В процессе своей профессиональной деятельности врач-стоматолог постоянно сталкивается с необходимостью проведения анестезии челюстно-лицевой области. Умение правильно и грамотно проводить обезболивание в данной области тела человека требуется практически в каждой стоматологической специальности.
Иннервация тканей полости рта имеет следующие особенности. Один квадратный сантиметр дентина содержит от 15 000 до 30 000 рецепторов, дентиноэмалевая граница содержит их порядка 75 000. Для сравнения в одном квадратном сантиметре кожи находится всего около 200 рецепторов. Иннервация зуба осуществляется преимущественно за счет тонких миелиновых волокон «А – дельта», обладающих высокой скоростью проведения возбуждения, и ответственных за передачу острой кратковременной боли. Именно поэтому зубная боль – самая сильная и порой носит нестерпимый характер.
Болевой импульс формируется терминальными окончаниями нервных стволов, ноцицепторами. При этом сигнал, т.е. потенциал действия, передается к центральной нервной системе по нервным волокнам двух типов:
1. Волокна безмиелинового типа группы С. Аксоны нервных волокон данного типа погружены в цитоплазму леммоцитов. Потенциал действия распространяется линейно. Скорость проведения возбуждения – небольшая, и составляет 0,5 – 2 м/с. Данные волокна ответственны за передачу тупой и длительной боли.
2. Волокна миелинового типа. Аксоны окружены миелиновой оболочкой, представленной мембранными витками леммоцита. На продольном срезе аксона эти витки имеют форму цилиндра. Пространство между соседними миелиновыми оболочками называется перехватом Ранвье. Возбуждение передается скачкообразно от одного перехвата до другого, со скоростью от 5 до 120 м/с. Волокна данного типа ответственны за проведение кратковременной острой боли.
По аксонам нейрона болевой импульс проводится в продолговатый мозг к чувствительным нейронам тройничного нерва. Далее импульс достигает таламус с афферентацией в сенсорные зоны коры.
Однако, сложные анатомические условия, вариабельность строения челюстно-лицевой области, высокая степень иннервации тканей, а также многообразие местноанестезирующих средств вызывает определенные сложности у врача в проведении местного обезболивания [1].
Из вышесказанного становится понятно, что для проведения качественной и минимально болезненной анестезии верхней челюсти от врача требуется хорошее знание строения лица, в особенности анатомии сосудов и нервов.
2. Анатомия тройничного нерва
Тройничный нерв, n. trigeminus, - V пара черепных нервов. По составу волокон он смешанный – двигательный и чувствительный. Двигательные волокна являются аксонами двигательного ядра тройничного нерва, расположенного в мосту. Чувствительные волокна представлены центральными отростками псевдоуниполярных клеток, находящихся в чувствительном узле полулунной формы – тройничном узле, ganglion trigeminale. Этот узел лежит на передней поверхности пирамиды височной кости в области тройничного вдавления и носит название Гассеров узел. Центральные отростки клеток тройничного узла заканчиваются на клетках трех ядер: среднемозгового ядра, nucleus mesencephalicus; мостового ядра, nucleus pontinus; ядра спинномозгового пути тройничного нерва, nucleus spinalis nervi trigemini.
Периферические отростки псевдоуниполярных клеток тройничного узла образуют три ветви: 1-я ветвь – глазной нерв; 2-я ветвь – верхнечелюстной нерв; 3-я ветвь нижнечелюстной нерв. Двигательные волокна присоединяются только к третьей ветви, поэтому глазной и верхнечелюстной нервы являются чисто чувствительными, а нижнечелюстной – смешанным (рис. 1).
Особенностью ветвей тройничного нерва является наличие по их ходу вегетативных краниальных узлов. На клетках этих узлов заканчиваются преганглионарные парасимпатические волокна от других черепных нервов (лицевого (VII пара) и языкоглоточного(IX пара)). Постганглионарные волокна, начинающиеся от клеток вегетативных узлов, присоединятся к ветвям тройничного нерва и достигают в их составе рабочего органа (железы) [2].
3. Анатомия верхнечелюстного нерва
Верхнечелюстной нерв, n. maxillaris, – вторая ветвь тройничного нерва, осуществляет иннервацию десны и зубов верхней челюсти, кожи носа, нижнего века, верхней губы, щеки и височной области, слизистой оболочки неба, полости носа, верхнечелюстной пазухи. Следовательно, он иннервирует среднюю часть лица между глазной щелью и углом рта.
Из полости черепа нерв проходит через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку, где от него отходят подглазничный, скуловой нервы и узловые ветви к крылонёбному узлу (рис. 2).
1. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, проникает через нижнюю глазничную щель в глазницу, в которой проходит в подглазничной борозде, а затем – в подглазничном канале. Здесь от подглазничного нерва отходят верхние передние, средняя и задние альвеолярные ветви, rami alveolares superiors aneriores, medius et postriores, образующие верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior. От этого сплетения начинаются верхние зубные ветви, rami dentales superiors, иннервирующие зубы верхней челюсти, и верхние десневые ветви, rami gingivales superiors, иннервирующие десну верхней челюсти.
Из глазницы нерв выходит через подглазничное отверстие на переднюю поверхность верхней челюсти, где в области клыковой ямки, fossa canina, веерообразно разделяется на несколько ветвей, образуя малую гусиную лапку, pes anserinus minor:
- нижние ветви век, rami palpebrales inferiors, - к коже и конъюнктиве нижнего века;
- наружные носовые ветви, rami nasales externi, - к коже крыла носа;
- внутренние носовые ветви, rami nasales interni, - к слизистой оболочке передних отделов полости носа;
- верхние губные ветви, rami labiales superiores, - к коже и слизистой оболочке верхней губы.
2. Скуловой нерв, n. zygomaticus, ответвляется от верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке и затем через нижнюю глазничную щель проникает в глазницу. Здесь он отдает соединительную ветвь к слезному нерву. Далее скуловой нерв входит в скулоглазничное отверстие скуловой кости и вскоре делится на две ветви:
- скуловисочную ветвь, ramus zygomaticotemporalis, которая проходит через одноименное отверстие к коже височной области и латерального угла глаза;
- скулолицевую ветвь, ramus zygomaticofacialis, которая также выходит через одноименное отверстие к коже скуловой и щечной областей.
3. Узловые ветви, rami ganglionares, направляются от верхнечелюстного нерва в количестве 2 – 3 к крылонебному узлу, ganglion pterygopalatinum. Эти ветви содержат чувствительные волокна, которые транзитом проходят через узел и продолжаются в составе ветвей, отходящих от крылонебного узла. Этими ветвями являются:
- медиальные и латеральные верхние задние носовые ветви, rami nasales posteriores superiores mediales et laterales, проникающие через клиновидно-небное отверстие к слизистой оболочке полости носа;
- носонебный нерв, n. nasopalatinus, проходящий вначале через клиновидно-небное отверстие к слизистой оболочке перегородки носа, а затем через резцовый канал к слизистой оболочке твердого и мягкого неба;
- большой и малые небные нервы, n. palatinus major et nn. palatini minores, идущие через одноименные каналы к слизистой оболочке твердого и мягкого неба;
- нижние задние носовые ветви, rami nasales posteriores inferiores, являются ветвями большого небного нерва и направляются к слизистой оболочке дна полости носа.
Следует отметить, что в составе всех ветвей крылонебного узла содержатся чувствительные волокна от верхнечелюстного нерва, постганглионарные парасимпатические волокна (секреторные) от нейронов крылонебного узла и постганглионарные симпатические волокна от нейронов верхнего шейного узла [2].
Иннервация кожных покровов лица полностью осуществляется за счет системы тройничного нерва.
По данным литературы существуют различия в территориях распространения всех трех ветвей тройничного нерва. Выделяют следующие типы иннервации лица: с преобладанием второй ветви тройничного нерва, и с преобладанием третьей ветви. Эта особенность лишний раз подчеркивает вариабельность строения тканей челюстно-лицевой области (рис. 3) [1].