4.20. Акушерские щипцы

Показания:

- гестоз тяжелой степени, не поддающийся консервативной терапии, требующий исключения потуг;

- упорная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции, сопровождающаяся длительным стоянием головки плода в одном положении;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во втором периоде родов;

- экстрагенитальные заболевания роженицы, требующие исключения потуг;

- острая внутриутробная гипоксия плода. Противопоказания относительные - недоношенность и крупный

плод.

Условия для наложения акушерских щипцов (рис. 4-35):

- живой плод;

- полное раскрытие маточного зева;

- вскрытый плодный пузырь; если он цел, необходимаамнио-томия;

- расположение головки плода в узкой части полости малого таза или в его выходе;

- нормальная величина головки плода (отсутствие малой головки - анэнцефалии и недонашивания или слишком большой - гидроцефалии и перенашивания).

Рис. 4-35. Акушерские щипцы в сложенном виде

Получают у роженицы информированное согласие на операцию.

Операцию проводят с обезболиванием. В зависимости от условий и возможностей обезболивание осуществляют тремя способами: масочный закисно-кислородный наркоз, внутривенный наркоз (тио-пентал^♠ и др.), пудендальная анестезия 0,25% раствором новокаина^♠.

Техника выполнения операции

- Наружные половые органы, верхнюю треть внутренней поверхности бедер, промежность обрабатывают дезинфицирующим средством, осушают.

- Наружные половые органы обрабатывают 1% раствором йодо-ната^♠ (йодопирона^♠) в той же последовательности; при реакции на йодсодержащие препараты - 70% этиловым спиртом^♠ или спиртсодержащим кожным антисептиком.

- Акушерка и ее помощник обрабатывают руки, как для хирургической операции.

- Надевают стерильные перчатки.

- Операционное поле отгораживают стерильным бельем, закрывая живот и бедра.

- Указательным и большим пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы.

- Вводят II-V пальцы правой руки («полурука») во влагалище между головкой плода и левой боковой стенкой таза, I палец оставляют снаружи и отводят в сторону; введенная правая «полурука» должна быть обращена ладонной поверхностью к головке плода.

- Левую ложку щипцов берут за рукоятку, как писчее перо или смычок (рис. 4-36), отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке.

- Заднее ребро левой ложки располагают на боковой поверхности IV пальца и на оставшемся снаружи I пальце.

- I пальцем правой руки легко надавливают на заднее ребро ложки, медленно и осторожно продвигая ложку между пальцами и головкой плода вглубь родового канала без применения силы (рис. 4-37).

- Рукоятку щипцов по мере введения ложки опускают книзу (рукоятка принимает горизонтальное положение) и передают помощнику.

- Правую ложку вводят теми же приемами, что и левую: ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под

Рис. 4-36. Захватывание ложки щипцов

Рис. 4-37. Введение левой ложки щипцов

контролем левой «полуруки» (рис. 4-38).

- Замыкают щипцы - левую рукоятку берут в левую руку, правую - в правую руку, располагая первые пальцы на крючках Буша; сами рукоятки охватывают остальными 4 пальцами (рис. 4-39).

- Рукоятки сблизить и замкнуть щипцы.

Рис. 4-38. Введение правой ложки щипцов

Рис. 4-39. Замыкание щипцов после их наложения

- Выполняют пробное влечение (рис. 4-40) - правой рукой охватывают рукоятки щипцов сверху так, чтобы II и III пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть располагают на тыльной поверхности правой и вытягивают II или III палец к головке плода, при правильном наложении щипцов кончик пальца во время влечения соприкасается с головкой.

- Извлекают головку - II и IV пальцы правой руки располагают на крючках Буша, III палец - между расходящимися ветвями щипцов, I и V пальцами охватывают рукоятки по сторонам; левой рукой захватывают конец рукоятки (рис. 4-41).

Рис. 4-40. Пробное влечение

Рис. 4-41. Положение рук акушера при тракциях

- Размыкают щипцы - правую рукоятку берут в правую руку, левую - в левую руку и разводят щипцы в стороны (рис. 4-42).

- Выводят ложки в порядке, обратном тому, в котором их вводили - сначала правую, а затем левую ложку; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного бедра роженицы.

Рис. 4-42. Снятие щипцов

При введении ложек щипцов следует соблюдать три тройных правила.

- Первое тройное правило:

• левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки акушера;

• правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой руки акушера.

- Второе тройное правило:

• длинник ложек проходит через уши плода от затылка к подбородку;

• ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;

• линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки

(рис. 4-43).

- Третье тройное правило - направление тракций (в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза):

• первое направление - книзу;

• второе направление - книзу и кпереди;

• третье направление - кпереди.

Рис. 4-43. Щипцы замкнуты правильно: малый родничок (проводная точка) находится в плоскости щипцов

Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

- тракции начинать нерезко - слабым потягиванием, постепенно усиливая его и вновь ослабляя;

- не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад;

- междуотдельнымитракциями делать паузу на 0,5-1 мин;

- после 4-5 тракций размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;

- стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая таким образом естественные изгоняющие силы.

Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом:

- встать слева от роженицы и взять щипцы правой рукой, охватив их в области замка; левую руку положить на промежность через пеленку для защиты промежности (рис. 4-44);

Рис. 4-44. Выведение головки в щипцах и защита промежности

- все тракции направлять кпереди по мере того, как головка разгибается и прорезывается через вульварное кольцо;

- влечение выполнять одной правой рукой, левой - поддерживать промежность;

- разомкнуть замок и снять щипцы, когда головка полностью выведена из родовых путей (рис. 4-45).

Рис. 4-45. Выведение головки плода в щипцах

Затруднения замыкания щипцов

- Замок не замыкается из-за размещения ложек на головке не в одной плоскости (рис. 4-46). Следует ввести пальцы во влагалище и исправить положение ложек.

- Замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Следует ввести глубже ту ложку, которая введена недостаточно глубоко. Это перемещение производят под контролем «полуруки», которую для этого вводят во влагалище.

- Замок закрыт, однако рукоятки щипцов сильно расходятся. Это происходит оттого, что ложки легли не на поперечник головки, а захватили ее косо. Для устранения этого необходимо исправить положение ложек на головке. Следует снять ложки, произвести повторно влагалищное исследование для точного определения положения головки и снова наложить щипцы.

Рис. 4-46. Щипцы наложены неправильно и не замыкаются - не лежат в горизонтальной плоскости

Затруднения извлечения головки

- Трудно определить направление тракций. Следует заставить роженицу потужиться: по движению рукояток будет видно, куда необходимо направить влечение.

- Головка не продвигается по родовым путям, несмотря на несколько произведенных тракций. Это возникает почти исключительно в результате неправильного направления трак-ций. Следует повторным исследованием проверить положение головки в тазу и при необходимости исправить положение ложек. Если продвижение головки все же не происходит, нельзя применять грубую силу.

- Ложки соскальзывают с головки (рис. 4-47, 4-48). Это очень грозное осложнение. Если его не заметить сразу, ложки могут сорваться с головки и причинить роженице тяжелые повреждения. Чтобы своевременно заметить соскальзывание щипцов с головки, помимо пробного влечения, следует повторно проверить положение головки в тазу и положение ложек на головке. Иногда на соскальзывание щипцов указывает начинающееся расхождение рукояток.

Рис. 4-47. Вертикальное соскальзывание щипцов

Рис. 4-48. Горизонтальное соскальзывание щипцов