3.38. Реанимационная помощь новорожденному

В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Решение о начале и объеме реанимации базируют на оценке трех признаков в первые 20 с жизни: дыхания, частоты сердечных сокращений, цвета кожных покровов.

В настоящее время оценка по шкале Апгар - основание для решения вопроса о необходимости реанимации, так как с ее помощью оценивают состояние новорожденного в конце 1-й и 5-й мин жизни. Однако если ждать до конца 1-й мин, время будет потеряно, особенно у детей, рожденных в тяжелой асфиксии.

Шкала Апгар может быть использована для оценки эффективности реанимационных мероприятий в конце 1-й мин жизни. Если оценка по шкале Апгар в конце 1-й мин менее 7 баллов, то ее необходимо проводить каждые 5 мин, пока она не достигнет 8 баллов и более (до 20-й мин жизни).

Принципы реанимации:

- A - обеспечение проходимости дыхательных путей;

- B - инициация дыхания;

- C - улучшение кровообращения.

Принцип A

- Обеспечение правильного положения новорожденного.

- Отсасывание содержимого изо рта, носа и в некоторых случаях из трахеи (при аспирации околоплодными водами).

- Эндотрахеальная интубация и санация нижних дыхательных путей (при необходимости).

Принцип B

- Тактильная стимуляция дыхания.

- Использование струйного потока кислорода.

- Искусственная вентиляция легких (при необходимости) с помощью маски и мешка или эндотрахеальной трубки и мешка.

Принцип C

- Непрямой массаж сердца.

- Введение медикаментов.

Промедление или неэффективность реанимационных мероприятий увеличивает возможность повреждения мозга и затрудняет реанимацию. Длительное отсутствие реанимации ведет к гипоксическо-му повреждению мозга и других жизненно важных органов - сердца, легких, почек, кишечника.

Чем дольше ребенок остается без адекватной помощи, тем менее эффективны реанимационные мероприятия. Когда реанимацию задерживают или проводят неправильно, она проходит дольше и труднее. Быстрая санация дыхательных путей и обеспечение адекватной вентиляции легких улучшают оксигенацию и легочную перфузию и предотвращают необходимость непрямого массажа сердца и введения медикаментов.

Таким образом, реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно. Каждый следующий шаг необходимо выбирать на основании оценки эффективности предыдущего. В целом первая и реанимационная помощь новорожденному - серия единых и скоординированных действий, каждое из которых логически следует за предыдущим с учетом его результатов.

Коррекция дыхательных нарушений

Если после окончания первой помощи ребенок дышит самостоятельно, частота сердечных сокращений составляет более 100 в минуту, но сохранен цианоз кожных покровов, ему показана дополнительная оксигенация.

Первоначально необходимо обеспечить высокую концентрацию кислорода. Шланг от источника со 100% кислородом вначале располагают на расстоянии 1-1,5 см от носовых ходов (рис. 3-61). Когда кожные покровы порозовеют, концентрацию и поток кислорода следует уменьшить и прекратить тогда, когда кожные покровы у ребенка остаются розовыми при дыхании воздухом.

Если ребенок не выходит из состояния апноэ после тактильной стимуляции дыхания или при восстановлении дыхания частота сердечных сокращений менее 100 в минуту, то ему показана ИВЛ под положительным давлением дыхательной смеси в конце выдоха.

Рис. 3-61. Расстояние кислородного шланга от носа ребенка

Показания к искусственной вентиляции легких под положительным давлением в конце выдоха:

- сохранение апноэ после тактильной стимуляции;

- дыхание новорожденного типа gasps - дыхание, называемое еще щелчковым, характеризуется быстро наступающими вдохом и выдохом (отдельные «вздохи»);

- частота сердечных сокращений новорожденного менее 100 в минуту.

Искусственная вентиляция легких под положительным давлением в конце выдоха должна быть начата сразу же, как только определены показания. Ее можно проводить с помощью мешка и маски или мешка и эндотрахеальной трубки (рис. 3-62, а, б). Однако существует ситуация, при которой использование лицевой маски противопоказано - подозрение на диафрагмальную грыжу.

Этапы искусственной вентиляции легких под положительным давлением в конце выдоха

- Реанимационный мешок соединяют с источником кислорода. Встают у изголовья или сбоку от новорожденного (рис. 3-63).

- Проверяют положение ребенка.

Рис. 3-62. Дыхательный мешок с присоединенными к нему шлангом от источника кислорода, кислородным резервуаром и эндотрахеальной трубкой

Рис. 3-63. Специалист должен стоять у изголовья или сбоку от новорожденного для проведения искусственной вентиляции легких

- Подбирают маску соответствующего размера и соединяют ее с реанимационным мешком.

- Располагают маску на лице ребенка и проверяют ее герметичность. При наложении маски:

• сначала захватывают подбородок, затем - нос (рис. 3-64);

• маску удобнее придерживать большим и указательным или средним пальцем; при этом безымянным пальцем удерживают маску на подбородке; край маски необходимо располагать у основания носа;

• не следует сильно прижимать маску к лицу - слишком большое давление может привести к излишнему разгибанию шеи и повреждению лица; давление на трахею блокирует дыхательные пути.

- Для проверки герметичности после наложения маски необходимо 2-3 раза сжать мешок и наблюдать за экскурсией грудной клетки.

- Начальную вентиляцию проводят в течение 15-30 с. При вентиляции учитывают частоту дыхания и давление в дыхательных путях.

Рис. 3-64. Положение маски и ее фиксация: а - неправильное положение; б - неправильно выбранный размер; в - правильные положение, размер и фиксация

Параметры вентиляции

- Вентиляцию проводят путем сжатия мешка с частотой 40-60 в минуту.

- Максимальное давление в конце вдоха:

• начальное (2-3 сжатия мешка) до 40 см вод.ст.;

• последующее:

■ при отсутствии прослушиваемых изменений в легких - 15-20 см вод.ст.;

■ при ослаблении дыхания, появлении хрипов - 20-40 см вод.ст.

После ИВЛ в течение 15-30 с необходимо проверить частоту сердечных сокращений.

Частоту сердечных сокращений определяют одним из двух способов:

- выслушиванием сердцебиений на верхушке сердца;

- определением пульса при пальпации пупочной или плечевой артерии.

При оценке сердечных сокращений у новорожденного определяют их частоту:

- менее 80 в минуту;

- 80-100 в минуту;

- более 100 в минуту.

Дальнейшие действия зависят от частоты сердечных сокращений и наличия самостоятельного дыхания у новорожденного.

- При частоте сердечных сокращений более 100 в минуту и сохранении спонтанного дыхания необходимо:

• прекратить искусственную вентиляцию легких;

• обеспечить поток кислорода;

• провести тактильную стимуляцию дыхания.

- Если адекватное спонтанное дыхание не устанавливается, то следует продолжить вентиляцию.

- При частоте сердечных сокращений 80 в минуту с тенденцией увеличения вентиляцию продолжают.

- При частоте сердечных сокращений менее 80-100 в минуту без увеличения необходимы продолжение вентиляции и проверка ее эффективности. Новорожденным, у которых ИВЛ с помощью мешка и маски продолжается 2 мин и более, необходимо ввести желудочный зонд (орогастральный катетер) и оставить его на все время вентиляции (рис. 3-65). Для проведения этой процедуры необходимы:

Рис. 3-65. При проведении искусственной вентиляции легких с помощью мешка и маски в течение 2 мин и более вводят желудочный зонд

• желудочный зонд № 8; зонд меньшего диаметра может быстро закупориться, а большего - нарушить герметичность маски;

• шприц объемом 20 мл. Порядок введения зонда:

• измеряют длину, на которую нужно ввести зонд, - от основания носа до мочки уха плюс расстояние от мочки уха до мечевидного отростка грудины (рис. 3-66);

• вводят зонд через рот; нос должен быть открыт для вентиляции;

• соединяют зонд со шприцем и отсасывают содержимое желудка;

• удаляют шприц и оставляют конец зонда свободным для выхода воздуха из желудка.

Рис. 3-66. Определение глубины введения желудочного зонда

- При частоте сердечных сокращений менее 80 в минуту и вентиляции 100% кислородом состояние ребенка расценивают как очень тяжелое и необходимо продолжать ИВЛ под положительным давлением на выдохе с помощью мешка и эндо-трахеальной трубки (рис. 3-67, 3-68) и немедленно начинать непрямой массаж сердца.

Рис. 3-67. Техника эндотрахеальной интубации: а - введение ларингоскопа

Рис. 3-67. (Окончание). Техника эндотрахеальной интубации: б - отсасывание слизи; в- введение эндотрахеальной трубки

Рис. 3-68. Ларингоскопы, проводник, эндотрахеальные трубки разных размеров, ротовой воздуховод