3.37. Первая помощь новорожденному при асфиксии в родильном зале
Первую помощь в родильном зале оказывают всем живорожденным детям.
Признаки живорожденности:
- самостоятельное дыхание;
- сердцебиение;
- пульсация пуповины;
- произвольное движение мышц.
При отсутствии всех признаков ребенка считают мертворожденным (приказ Минздравсоцразвития России от 04.12.92 № 318 «О переходе на рекомендованные критерии Всемирной организации здравоохранения.Критерии живорождения и мертворождения»). Если у ребенка отмечен хотя бы один из признаков живорождения, ему необходимо оказать первую и реанимационную помощь.
В соответствии с существующим соглашением медицинского сообщества, если через 10 мин реанимационных мероприятий у новорожденного отсутствует самостоятельное дыхание или оно не восстановилось после проведения ИВЛ в течение 30-45 мин, надежда на выживание новорожденного без тяжелого поражения головного мозга отсутствует. Вследствие этого проведение реанимационных мероприятий может быть прекращено. Принятие подобного решения - прерогатива ответственного врача или руководителя отделения. В некоторых странах, в которых существует официальный запрет на прекращение реанимации, она должна быть продолжена на неопределенное время.
В отношении недоношенных детей в большинстве центров США и Западной Европы в качестве нижней весовой границы для проведения реанимации принят вес ребенка при рождении 500 г и срок беременности от 22 нед. Эти границы могут быть изменены в соответствии с возможностями проведения интенсивной терапии и дальнейшего лечения и выхаживания новорожденных в конкретном лечебном учреждении.
Во многих странах принято соглашение об отказе от реанимационных мероприятий при наличии у новорожденного пороков развития - анэнцефалии, подтвержденных хромосомных заболеваний. Однако отказ от реанимации необходимо обсуждать с родителями ребенка.
Начальные мероприятия помощи новорожденному при асфиксии в родильном зале
- Фиксируют время рождения.
- Принимают ребенка в теплые пеленки, кладут под источник лучистого тепла, вытирают насухо тело и головку теплой пеленкой. Влажную пеленку необходимо немедленно убрать со стола. Это предупреждает потерю тепла при испарении амниотических вод. Вытирание длится 1 с и является хорошей тактильной стимуляцией, инициирующей дыхание.
- Освобождают верхние дыхательные пути от содержимого. Необходимо правильно уложить ребенка для обеспечения максимальной проходимости дыхательных путей: ребенка укладывают на спину со слегка запрокинутой головой и с валиком толщиной 2-3 см (свернутая пеленка) под плечами. Если у новорожденного выделяется слизь изо рта, необходимо повернуть головку в сторону. При чрезмерном разгибании или согнутой шее проходимость дыхательных путей затруднена. Плечевой валик особенно необходим в случае выступающего затылка, большой родовой опухоли и у недоношенных детей (рис. 3-58). Очищают рот и нос новорожденного от содержимого с помощью резинового баллончика (рис. 3-59), разового аспиратора или катетера, соединенного с электрическим отсосом (см. рис. 3-40). При очищении ротовой полости необходимо следить за катетером. При слишком глубоком проникновении катетера стимуляция задней стенки глотки в течение первых минут после рождения может быть причиной реакции со стороны блуждающего нерва
Рис. 3-58. Положение ребенка: а - правильное; б, в- неправильное
Рис. 3-59. Отсасывание слизи с помощью баллончика: а - изо рта; б - из носа
в виде тяжелой брадикардии или апноэ. При использовании механического отсоса отрицательное давление не должно превышать 100 мм рт.ст. - Проводят тактильную стимуляцию дыхания. Вытирание кожных покровов и отсасывание слизи из дыхательных путей - стимуляция, которая для многих новорожденных достаточна для установления нормального спонтанного дыхания. Мягкое (щадящее) поглаживание туловища, конечностей или головки - тоже тактильная стимуляция (рис. 3-60). Если после этих процедур новорожденный не дышит, необходимо провести тактильную стимуляцию путем не более 1-2 шлепков или пощелкивания по подошве, или трения по спине. Обычно это бывает достаточно даже для новорожденных, находящихся в асфиксии средней тяжести. Быстрое и интенсивное потирание по спине новорожденного - более эффективный способ стимуляции дыхания. Тактильную стимуляцию дыхания у новорожденного с первичным апноэ рекомендуют проводить не более 2 раз. Согревание, санация дыхательных путей и стимуляция дыхания необходимы каждому ребенку сразу после рождения независимо от состояния при рождении. Мероприятия по оказанию первой помощи новорожденному должны занимать не более 20 с.
Рис. 3-60. Прием тактильной стимуляции дыхания: а, б - поглаживания туловища; в, г- пошлепывание, пощелкивание по подошве
Рис. 3-60. (Продолжение). Прием тактильной стимуляции дыхания: а, б - поглаживания туловища; в, г- пошлепывание, пощелкивание по подошве
Рис. 3-60. (Окончание). Прием тактильной стимуляции дыхания: а, б - поглаживания туловища; в, г- пошлепывание, пощелкивание по подошве
Определение состояния новорожденного и последующие мероприятия основывают на оценке дыхания, частоты сердечных сокращений, цвета кожных покровов.
Оценка дыхания (возможные варианты):
- самостоятельное, регулярное;
- самостоятельное, но неадекватное дыхание (судорожное, нерегулярное, поверхностное);
- дыхание отсутствует (первичное или вторичное апноэ). Оценка частоты сердечных сокращений (возможные варианты):
- частота сердечных сокращений более 100 в минуту;
- частота сердечных сокращений менее 100 в минуту.
Если у ребенка частота сердечных сокращений более 100 в минуту, то его состояние близко к удовлетворительному.
Оценка цвета кожных покровов (возможные варианты):
- розовые или розовые с цианозом кистей и стоп;
- цианотичные кожа и видимые слизистые оболочки.
Если после оказания первой помощи новорожденный самостоятельно дышит, дыхание достаточно глубокое и регулярное, частота сердечных сокращений более 100 в минуту, цвет кожных покровов розовый, его можно запеленать, приложить к груди матери и затем поместить в кроватку.