3.12. Выслушивание сердечных тонов плода

Сердечные тоны плода выслушивают главным образом для определения достоверного признака беременности, выяснения внутриутробного состояния плода, что имеет большое значение во время беременности и в родах.

Сердечные тоны плода выслушивают акушерским стетоскопом, имеющим широкий раструб, стетофонедоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим по принципу эффекта Допплера

(рис. 3-21).

Рис. 3-20. Определение отношения предлежащей части плода к входу в малый таз четвертым приемом Леопольда: а - пальцы обеих рук акушера проникают между головкой и плоскостью входа в малый таз - головка подвижна над входом в малый таз; б - скользящие по головке кисти рук акушера расходятся, пальцы располагаются параллельно - головка находится малым сегментом во входе в малый таз;в - пальцы расходятся, лучезапястные суставы сходятся - головка находится большим сегментом во входе в малый таз

Рис. 3-21. Акушерский стетоскоп (а), ультразвуковой аппарат «Малыш» (б)

Сердцебиение плода акушерским стетоскопом прослушивают с начала второй половины беременности. Иногда удается выслушать сердцебиение плода с 18-19-й нед беременности.

Сердцебиение плода имеет три основные характеристики: частоту, ритм, ясность. Сердцебиение плода в норме:

- во время беременности - 120-140 в минуту, ясное, ритмичное;

- в родах - 110-160 в минуту, ясное, ритмичное.

Техника выполнения

- Получают у пациентки информированное согласие на исследование.

- Кушетку покрывают индивидуальной клеенкой и стерильной пеленкой.

- Предлагают пациентке лечь на кушетку на спину, ноги выпрямить и обнажить живот.

- Встают справа от пациентки лицом к ней.

- Акушерский стетоскоп расширенным раструбом плотно прижимают к брюшной стенке, ухо прикладывают к стетоскопу и, систематически в определенном порядке передвигая его (одновременно считая пульс пациентки), определяют место наилучшего выслушивания сердцебиения плода.

При головном предлежании плода сердцебиение прослушивают ниже пупка при I позиции - слева, при II позиции - справа.

При тазовомпредлежании плода сердцебиение прослушивают выше пупка при I позиции - слева, при II позиции - справа.

При поперечных положениях сердцебиение прослушивают на уровне пупка ближе к головке.

При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивать ближе к средней линии живота, при заднем - дальше от средней линии сбоку живота (рис. 3-22).

При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивают отчетливо в разных отделах матки. Этот признак достоверен, если между этими точками существует участок («зона молчания»), где сердечные тоны не прослушивают или сердцебиение в двух точках имеет разную частоту (разница 10 ударов в минуту).

В настоящее время кардиотокография (КТГ) - ведущий метод наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за простоты проведения, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической

Рис. 3-22. Фокусы сердечных тонов плода при типичном его членораспо-ложении: 1 - первая позиция, передний вид затылочного предлежания; 2 - первая позиция, задний вид затылочного предлежания; 3 - вторая позиция, передний вид затылочного предлежания; 4 - вторая позиция, задний вид затылочного предлежания; 5 - первая позиция, передний вид тазового предлежания; 6 - первая позиция, задний вид тазового предлежания; 7 - вторая позиция, передний вид тазовогопредлежания; 8 - вторая позиция, задний вид тазового предлежания

практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ дает возможность регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, которую расшифровывают специальными компьютерными программами.

Принципы интерпретации данных КТГ

- Базальная частота сердечных сокращений (ЧСС) - средняя ЧСС плода на протяжении не менее 10 мин, выраженная в ударах в минуту. Согласно рекомендациям Европейской и национальных ассоциаций акушеров и гинекологов при

неосложненном течении родов базальная ЧСС равна 110-160 в минуту (рис. 3-23). Тахикардия - повышение базальной ЧСС выше 160 в минуту (рис. 3-24), брадикардия - понижение базальной ЧСС менее 110 в минуту (рис. 3-25).

- ЧСС плода в норме имеет мгновенные изменения от удара к удару. Мгновенные изменения ЧСС используют для определения вариабельности ЧСС. Вариабельность предоставляет информацию о состоянии автономной центральной нервной системы и ее способности координировать функцию сердечнососудистой системы. В норме в родах вариабельность ЧСС составляет 5-25 в минуту (рис. 3-26). Сальтаторной называют вариабельность более 25 в минуту. Сниженная - вариабельность менее 5 в минуту. Снижение вариабельности ЧСС свидетельствует о развитии гипоксии центров головного мозга (рис. 3-27). Отсутствие вариабельности отражает претерми-нальное состояние плода при отсутствии реакции сердечнососудистой системы на центральную стимуляцию.

- Акцелерации (моторно-кардиальный рефлекс) - периодическое повышение ЧСС плода более чем на 15 в минуту, которое продолжается более 15 с (рис. 3-28). Наличие акцеле-раций свидетельствует о достаточном уровне оксигенации тканей плода для поддержания анаэробного метаболизма. Моторно-кардиальный рефлекс отражает реактивность сердечного ритма - способность сердечно-сосудистой системы плода отвечать на внешние воздействия. Периодические акцелерации - повторяющиеся эпизоды выраженного повышения ЧСС в ответ на сокращение матки. При реактивной КТГ необходимы, по крайней мере, 2 акцелерации в течение 20-30 мин.

- Децелерации- снижение ЧСС плода более чем на 15 в минуту продолжительностью более 15 с. Появление децелераций связано с сокращением матки и развитием гипоксии. Существуют 2 типа децелераций:

• униформныедецелерации - связанное с сокращениями матки постепенное снижение ЧСС плода и постепенный ее возврат к исходным значениям;

• вариабельные децелерации - быстрое снижение ЧСС, которое может продолжаться до следующей схватки. При вариабельнойдецелерации обычно отмечают выраженное снижение ЧСС (рис. 3-29).

Рис. 3-23. Нормальное значение базальной частоты сердечных сокращений плода находится в пределах 110-160 в минуту

Рис. 3-24. Тахикардия (базальная частота сердечных сокращений плода 190 в минуту)

Рис. 3-25. Брадикардия (базальная частота сердечных сокращений плода 65 в минуту)

Рис. 3-26. Нормальная величина вариабельности сердечного ритма находится в пределах 5-25 в минуту

Рис. 3-28. Моторно-кардиальный рефлекс (акцелерации) - увеличение частоты сердечных сокращений (а) более чем на 15 в минуту, продолжающееся более 15 с, в ответ на шевеление плода, зарегистрированное при помощи актографии(б)

00

Рис. 3-29. Вариабельные децелерации на фоне увеличения базальной частоты сердечных сокращений