Средства, блокирующие адренергические синапсы

Средства, блокирующие адренергические синапсы, нарушают передачу воз­буждения с окончаний постганглионарных симпатических (адренергических) волокон на эффекторные органы и ткани.

Нарушение передачи возбуждения в адренергических синапсах осуществляет­ся или путем блокады адренорецепторов, локализованных на постсинаптической мембране (адреноблокаторы), или путем уменьшения выделения медиатора норадреналина адренергическими нервными окончаниями (симпатолитики).

Адреноблокаторы

Адреноблокаторы блокируют адренорецепторы и препятствуют дей­ствию на них медиатора норадреналина и циркулирующего в крови адреналина. В зависимости от преобладающего влияния на α- или β-адренорецепторы выде­ляют α-адреноблокаторы и β-адреноблокаторы, а также вещества, действующие на оба типа адренорецепторов — α, β-адреноблокаторы.

1) Блокаторы α-адренорецепторов (α-адреноблокаторы)

Препараты этой группы подразделяются на неселективные α₁-, α₂-адренобло-каторы и α₁-адреноблокаторы.

а) Блокаторы α₁-, α₂-адренорецепторов (α₁-, α₂-адреноблокаторы)

Среди препаратов этой группы выделяют:

— синтетические α-адреноблокаторы фентоламин (Регитин), феноксибензамин, тропафен, пирроксан;

— производные алкалоидов спорыньи дигидроэрготамин, ницерголин (Сермион).

К основным синтетическим препаратам, блокирующим α₁- и α₂-адренорецепторы, относится производное имидазолина фентоламин.

Фентоламин действует на постсинаптические α₁-адренорецепторы и внесинаптические и пресинаптические α₂-адренорецепторы. Поскольку фентоламин бло­кирует α₁- и α₂-адренорецепторы сосудов, он оказывает выраженное сосудорас­ширяющее действие, в результате снижается артериальное и венозное давление. Вследствие снижения артериального давления может возникнуть рефлекторная тахикардия. Блокада пресинаптических α₂-адренорецепторов приводит к повы­шению выделения норадреналина окончаниями постганглионарных симпатичес­ких волокон. При этом происходит усиление стимулирующего действия нор­адреналина на β₁-адренорецепторы сердца, что является еще одной причиной тахикардии, вызываемой фентоламином. Кроме того, выделяющийся в больших количествах норадреналин препятствует блоку α₁-адренорецепторов сосудов. Это уменьшает сосудорасширяющий эффект фентоламина.

Поскольку фентоламин блокирует как α₁-, так и α₂-адренорецепторы сосудов, он оказывает выраженное гипотензивное действие при феохромоцитоме - опу­холи мозгового вещества надпочечников. Опухоль выделяет в кровь большое количество адреналина и норадреналина, что приводит к повышению давления крови, тахикардии и аритмиям. Фентоламин уменьшает прессорное действие но­радреналина, а также уменьшает или извращает прессорное действие адреналина (на фоне α₂-адреноблокаторов адреналин не повышает, а снижает артериаль­ное давление). Этот парадоксальный эффект связан с тем, что при блокаде a-адренорецепторов проявляется стимулирующее действие адреналина на β₂-ад-ренорецепторы сосудов, что приводит к расширению сосудов и снижению арте­риального давления. Вследствие повышения концентрации адреналина в крови гипотензивное действие фентоламина при феохромоцитоме значительно усили­вается, что может быть использовано для диагностики феохромоцитомы. Однако в основном с этой целью производят определение циркулирующих в крови катехоламинов (адреналина и норадреналина). Обычно феохромоцитому удаляют хи­рургическим путем. Фентоламин может быть использован перед и/или во время операции для предупреждения и купирования гипертензивных кризов во время хирургического вмешательства, а также для снижения артериального давления при неоперабельных опухолях (для предупреждения тахикардии назначают вмес­те с β₁-адреноблокаторами).

Кроме того, при нарушении периферического кровообращения (болезни Рейно, облитерирующем эндартериите и др.) используется способность фентолами­на расширять периферические сосуды, особенно артериолы и прекапилляры и таким образом улучшать кровоснабжение мышц, кожи, слизистых оболочек.

Побочные эффекты фентоламина, связанные с влиянием на сердце и сосуды: ортостатическая гипотензия, тахикардия, головокружение, покраснение кожи, заложенность носа (вследствие расширения сосудов и отека слизистой оболочки носовой полости), артериальная гипотензия, аритмии. Такие побочные эффек­ты, как диарея и повышение секреции хлористоводородной кислоты желудка, связаны с усилением выделения ацетилхолина окончаниями постганглионарных парасимпатических волокон вследствие блокады локализованных на них преси­наптических α₂-адренорецепторов. Противопоказан фентоламин при артериаль­ной гипотензии, стенокардии, после перенесенного инфаркта миокарда.

Фентоламин действует непродолжительно (таблетки фентоламина назначают 3-4 раза в день). Поэтому при феохромоцитоме для длительного применения при неоперабельных опухолях, а также перед операциями для предупреждения гипер­тензивных кризов рекомендуют применять α₁, α₂-адреноблокатор длительного действия - феноксибензамин. Феноксибензамин блокирует а-адренорецепторы необратимо - вызывает гипотензивный эффект продолжительностью до 48 ч и более. Кроме блокады α-адренорецепторов феноксибензамин угнетает об­ратный нейрональный захват норадреналина. Побочные эффекты и противопо­казания такие же, как у фентоламина.

Тропафен является сложным эфиром тропина, обладает высокой адреноблокирующей и умеренной атропиноподобной активностью. Оказывает сильное сосудорасширяющее действие, вызывает понижение артериального давления и тахикардию. Показаниями к применению тропафена являются заболевания, свя­занные с нарушением периферического кровообращения (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит). Препарат, снимая спазмы сосудов, способствует усиле­нию кровообращения. Тропафен так же, как и фентоламин, можно применять при феохромоцитоме - для диагностики, а также для предупреждения и купирования гипертензивных кризов при оперативных вмешательствах. Действует продолжи­тельнее фентоламина.

Пирроксан оказывает периферическое и центральное α-адреноблокирующее действие. Препарат ослабляет психическое напряжение, тревогу при заболе­ваниях, связанных с повышенным тонусом симпатической системы. Назначают его также при вестибулярных расстройствах: для профилактики морской и воз­душной болезни, при синдроме Меньера (в сочетании с холиноблокирующими и антигистаминными средствами). Вводят внутрь, подкожно и внутримышечно.

α₁-, α₂-Адреноблокирующими свойствами обладает группа дигидрированных производных алкалоидов спорыньи (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин, дигидроэргокриптин), основой химической структуры которых являет­ся тетрациклическое соединение: D-лизергиновая кислота (6-метилэрголин). Алкалоиды спорыньи выделены из маточных рожков дикорастущей спорыньи, которые представляют собой покоящуюся стадию гриба Claviceps purpurea, паразитирующего на ржи. Эти алкалоиды наряду с адреноблокирующей актив­ностью обладают способностью повышать тонус миометрия и оказывают пря­мое сосудосуживающее действие. Дигидрированные алкалоиды спорыньи от­личаются от природных алкалоидов отсутствием стимулирующего влияния на матку, меньшим сосудосуживающим действием и большей α-адреноблокирующей активностью.

Дигидроэрготамин, блокируя α-адренорецепторы, вызывает расшире­ние периферических сосудов и снижает артериальное давление. Кроме того, ди­гидроэрготамин, являясь агонистом серотониновых 5-НТ₁-рецепторов, оказывает регулирующее влияние на тонус сосудов мозга. Поэтому в основном он применяется для купирования острых приступов мигрени. Показан он также при нарушениях периферического кровообращения (болезнь Рейно). Выпуска­ется в виде метансульфоната (мезилата). При приеме препарата внутрь возможны тошнота, рвота, сонливость. При парентеральном вве­дении возможно развитие ортостатической гипотензии.

Вазобрал — комбинированный препарат, содер­жащий α-дигидроэргокриптина мезилат и триметилксантин (кофеин) по фармакологическим свойствам близок к дигидроэрготамину. Применяется при забо­леваниях сосудов мозга, в восстановительный период после инсульта, при нарушениях периферического кро­вообращения.

Ницерголин является аналогом алколоидов спо­рыньи, в структуре которого имеется эрголиновое ядро и бромзамещенный остаток никотиновой кислоты. Кроме α-адреноблокирующих свойств препарат обладает миотропной спазмолитической активностью, особен­но выраженной в отношении сосудов мозга и периферических сосудов, что свя­зывают с наличием в молекуле ницерголина остатка никотиновой кислоты. Мало влияет на артериальное давление. Ницерголин показан при хронических нару­шениях мозгового кровообращения, мигрени, расстройствах периферического кровообращения.

Таблетки ницерголина принимают до еды. Действие развивается постепенно и поэтому препарат применяют длительно, иногда в течение нескольких меся­цев. Побочные явления: головная боль, головокружение, желудочно-кишечные расстройства, сонливость или нарушение сна, покраснение лица, кожный зуд. Препарат противопоказан при артериальной гипотензии.

б) Блокаторы а₁-адренорецепторов:

празозин, доксазозин (Кардура, Тонокардин), теразозин (Корнам), тамсулозин (Омник).

Празозин, доксазозин, теразозин блокируют α₁-адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудов и устраняют сосудосуживающее влияние меди­атора норадреналина и циркулирующего в крови адреналина. В результате про­исходит расширение артериальных и венозных сосудов, уменьшается общее пе­риферическое сопротивление и венозный возврат крови к сердцу, снижается артериальное и венозное давление. Вследствие снижения артериального давле­ния возможна умеренная рефлекторная тахикардия. Так как эти препараты не блокируют пресинаптические α₂-адренорецепторы, они не повышают высвобож­дение норадреналина из окончаний адренергических волокон (вследствие чего не происходит чрезмерной стимуляции β₁-адренорецепторов сердца и не нару­шается блок α₁-адренорецепторов сосудов).

Так как празозин, теразозин и доксазозин снижают артериальное давление, их применяют при артериальной гипертензии; назначают внутрь. Препараты разли­чаются по продолжительности действия: празозин действует 6-8 ч, теразозин - 24 ч, а доксазозин - до 36 ч. Кроме артериальной гипертензии, α₁-адреноблокаторы эффективны при нарушении мочеиспускания, связанном с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). При этом заболевании вследствие увели­чения размера предстательной железы происходит сужение просвета простати­ческой части уретры, что приводит к задержке мочеиспускания. Действие препа­ратов связывают с блокадой α_1А-адренорецепторов гладких мышц предстательной железы, простатической части уретры и шейки мочевого пузыря. Блокада этих рецепторов приводит к расслаблению гладких мышц и расширению просвета урет­ры, что улучшает отток мочи из мочевого пузыря.

Празозин используют также при спазмах периферических сосудов (синдром Рейно). При применении празозина отмечается уменьшение уровня общего хо­лестерина и холестерина ЛПНП.

Для препаратов этой группы характерна ортостатическая гипотензия (связан­ная с блокадой α₁-адренорецепторов), в особенности выраженная при первом приеме препарата («феномен первой дозы»). Из других побочных явлений отмечены головокружение, головная боль, бессонница, слабость, тошнота, сердцеби­ение (рефлекторная тахикардия), учащенное мочеиспускание (вследствие сни­жения тонуса уретры и шейки мочевого пузыря). Противопоказания: артериаль­ная гипотония, стеноз устья аорты, беременность, возраст до 12 лет.

Тамсулозин преимущественно блокирует α_1А-адренорецепторы гладких мышц предстательной железы, уретры и шейки мочевого пузыря и практичес­ки не влияет на тонус сосудов и давление крови. Препарат применяют при доб­рокачественной гиперплазии предстательной железы. Назначают внутрь утром после еды.