Реплантация конечностей
Под реплантацией конечностей понимают оперативное приживление временно отделенного сегмента конечности с восстановлением кровоснабжения и иннервации.
Экспериментальные работы по реплантации конечностей стали проводиться в начале XX века. Первую успешную операцию осуществил Hoptner в 1903 г., пришив временно отделенную конечность собаке. Животное погибло через 10 дней от наркоза во время перевязки. В иностранном руководстве по реплантациям написано, что стойкого приживления конечности в эксперименте впервые достиг советский ученый А. Г. Лапчинский. В 1960 г. он представил отдаленные результаты наблюдения за собакой с функционирующей реплантированной конечностью. Им и другими отечественными учеными было установлено, что при сохранении отсеченной конечности в условиях комнатной температуры реплантация была успешной, если с момента отсечения конечности до восстановления кровотока в ней проходило не более 2–2,5 часов. Реплантация в более поздние сроки приводила к интоксикации и гибели животного. А. Г. Лапчинскому удавалось продлить жизнеспособность отсеченной конечности путем охлаждения ее до +2оС. лучшим способом консервации автор считал перфузию отсеченной конечности в течение часа холодной гепаринизированной кровью с последующим содержанием в холодильнике. Непосредственно перед реплантацией в течение часа вновь проводилась перфузия, на этот раз свежей, теплой кровью с целью окислить и удалить возникшие при аноксии недоокисленные продукты обмена веществ. В ряде опытов промывание конечности от токсических продуктов проводилось физиологическим раствором с гепарином. По этой методике удавалось приживлять конечность через 28 часов после отсечения. В условиях реальной травмы такое обеспечение оторванного сегмента конечности нереально. Да и сама травма – это не деликатное отсечение в условиях стерильной операционной. В 1961 г. П. И. Андросов сообщил, что при попытке пришить оторванную конечность у 2 пациентов, доставленных в клинику в пределах 2 часов после травмы, к концу сложной и длительной операции в реплантируемых конечностях наступило трупное окоченение.
Впервые о 2 успешных реплантациях сообщил в 1964 г. американский хирург Рональд Маст. Первая операция была произведена им в 1962 г. у 12-летнего мальчика, правая рука которого была отрезана колесами поезда за 10 мин до поступления в госпиталь. Пока хирурги готовились к операции отчлененная конечность находилась в холодильнике. Реплантированная конечность прижила. Мальчик осмотрен через 6 лет. Конечность функционировала в полном объеме. В 1963 г. в тот же госпиталь доставили мужчину 44 лет, пролежавшего на железнодорожных рельсах около 1,5 часов с отрезанной правой рукой на уровне нижней трети плеча. Произведена срочная реплантация. Кровоснабжение конечности было восстановлено через 5 ч. после травмы. Конечность прижила, но кисть оказалась функционально непригодной. В локтевом суставе возможны были только пассивные движения.
В 1964 г. Williams реплантировал верхнюю конечность у юноши 20 лет, оторванную на уровне плеча за час до поступления в клинику. Во время транспортировки конечность была обложена льдом. Оперировали 2 бригады. Операция длилась 7,5 часов. Через 7 лет молодой человек служил в армии.
Показаниями к реплантации является малая зона повреждения мягких тканей с перерывом кровообращения при тепловой ишемии не более 6 часов. Там, где имеется обширное повреждение кожи, мышц и костей и, соответственно сосудов и нервов, показания к реплантации вызывают сомнения. Однако у детей репаративные возможности выше. Это подтверждается таким наблюдением. У девочки Оли, 7 лет, правая верхняя конечность была откушена медведем на уровне средней трети плеча. Причем срединный и локтевой нервы, были вырваны из своего ложа в средней трети предплечья. После реплантации отмечено 100% восстановление функций кисти и пальцев. А это главный критерий при определении показаний к реплантации. Наиболее благоприятный прогноз реплантации при отчленении верхней конечности до средней трети предплечья.
При правильной консервации можно рассчитывать на благоприятный исход реплантации до верхней трети предплечья – через 24 часа после отчленения, до средней трети плеча – через 20 часов.
Операция состоит из следующих этапов:
ПХО культи и трансплантата (кожи, мышцы, сосуды, нервы)
Резекция и соединение костей (3–10 см)
Соединение магистральных сосудов
Соединение крупных нервов
Соединение мышц и сухожилий
Послойное ушивание поверхностных тканей
При восстановлении сосудов используется микрохирургическая техника.
Показаниями к реплантации пальцев служит отделение нескольких пальцев или одного первого. У детей должен быть реплантирован любой палец. поскольку в пальце нет мышц, которые особенно чувствительны к кислородному голоданию, палец может быть реплантирован через 30 часов. Однако должна быть уверенность в функциональной полноценности отделенного пальца. Он не должен иметь переломов и размозжения мягких тканей.
При реплантации пальцев приходится резецировать 0,5–1 см кости. Для восстановления кровотока нередко прибегают к протезированию сосудов. В качестве шовного материала применяют нейлоновые нити калибром 19 мкм с металлизированным концом. Нервы соединяют эпиневральным швом.
При потере I пальца в момент травмы или через некоторое время после травмы на его место пересаживают I палец стопы. Эту операцию сейчас стали применять вместо фалангизации I пястной кости после потери всех пальцев (рассказать а фалангизации).