Доступы к нервам
При наложении отсроченного и позднего швов:
нервы, лежащие глубоко, обнажаются по проекционной линии;
нервы, лежащие поверхностно, обнажаются окольным доступом во избежание формирования кожного рубца над нервом;
нервы, лежащие поверхностно в области суставов, обнажаются поперечным или штыкообразным доступом, чтобы кожный рубец лежал над нервом не продольно, а пересекал его только в одном месте.
При наложении раннего шва доступ осуществляется во время ПХО раны и зависит от ее размеров и формы. Если раневой доступ окажется недостаточным, проводят дополнительные разрезы с учетом вышесказанного.
Операции при больших дефектах нервных стволов
Большим дефектом для лучевого, срединного и локтевого нервов является диастаз между отрезками 2 см, для седалищного нерва он несколько больше, а для пальцевых нервов исчисляется в миллиметрах.
Изменение положения в суставах и мобилизация нерва. Выделение из клетчатки, рассечение соединительнотканных перегородок и тяжей, связанных с эпиневрием. Иногда даже пересечение ветвей отходящих ниже уровня повреждения, но до этого следует оценить степень их важности. При повреждении нервов (локтевого и срединного) на уровне лучезапястного сустава мобилизуют их центральные отрезки вверх до локтевого сустава. При повреждении срединного нерва на уровне подмышечной ямки мобилизуют периферический отрезок до локтевого сустава, при повреждении в средней трети плеча – мобилизуют оба отрезка.
Перемещение нерва в новое ложе. Этот способ применяется для удлинения локтевого нерва перемещением его с задней локтевой области в локтевую ямку. (Объяснение).
Укорочение конечности при повреждении нескольких важных нервов в сочетании с переломом кости.
Невротизация - наложение анастомоза между центральным отрезком менее важного в функциональном отношении нерва (которым жертвуют, пересекая его) с периферическим отрезком поврежденного, но более важного в функциональном отношении нерва для восстановления его функций.
Теоретическое обоснование этой операции было разработано физиологами. Еще в позапрошлом веке Rawa произвел перекрестное сшивание пересеченных сгибательных и разгибательных нервов задних лап лягушки (центральный отрезок седалищного нерва с периферическим отрезком бедренного и наоборот). И лягушка стала прыгать назад. В 30-х годах прошлого века в лаборатории известного советского физиолога П. К. Анохина продолжили эти опыты. В периферический отрезок пересеченного лучевого нерва вшивался центральный отрезок пересеченного блуждающего нерва. После завершения регенерации иннервация мышц восстановилась, и собака пользовалась лапой как обычно. Только при разминании мышц у нее возникали рвотные движения, а при легком раздражении кожи появлялся кашель. Восстановление иннервации объяснялось перестройкой нервных центров.
В настоящее время чаще всего невротизацию проводят при повреждении иннервирующего мимические мышцы лицевого нерва в недоступных участках основания черепа. Ствол лицевого нерва выделяется у места выхода его из шилососцевидного отверстия и пересекается. К периферическому отрезку подшивается центральный отрезок пересеченного диафрагмального нерва. В первое время после завершения регенерации мимические мышцы сокращаются в такт дыхательных движений, но затем это проходит, и они сокращаются в соответствии со своим предназначением.
При повреждении общего малоберцового нерва в подколенной ямке реиннервировать его можно ветвью большеберцового. Поскольку при невротизации нерв меньшего калибра соединяется с более крупным периферическим отрезком, между отрезками следует оставить диастаз 1 мм. Это позволит вырастающим из колб роста нейрофибриллам врасти в большее количество эндоневральных трубок.
Пластика нервов
К наиболее старым попыткам пластического замещения обширных дефектов нервов относятся разнообразные способы тубулизации. В дефект нерва вшивались артерии, вены, трубки из магнезии, резины, желатина и т.д. Эти операции были основаны на представлении о свободном росте аксонов в сторону наименьшего сопротивления. Однако, как выяснилось потом, для роста аксонов нужны шванновские клетки, а для упорядоченного расположения шванновских клеток необходимы направляющие соединительнотканные структуры. Не увенчались успехом пересадки нервов, взятых от трупов и животных и подвергнутых разными способами консервации. Чаще всего трансплантат отторгался, а если и вживался, то роста аксонов по нему не наблюдалось ни в одном случае.
В настоящее время для замещения дефекта нервного ствола используются кожные нервы самого больного: n. cutaneus surae medialis и n. suralis.
Поскольку диаметр кожного нерва намного меньше восстанавливаемого, раньше несколько нарезанных фрагментов кожного нерва соединяли в пучок и вставляли в дефект. Сейчас под операционным микроскопом кожными нервами соединяют пучки нервного ствола. (Поговорить о восстановлении кровоснабжения трансплантатов).
Родовые повреждения плечевого сплетения
Сравнительно большие размеры плечевого сплетения, более высокое расположение его и тонкий слой покровных тканей способствуют травматизации сплетения в родах. При нормальном течении родов повреждения встречаются редко. Травма возникает при трудных родах - неправильном положении плода, несоответствии родовых путей, слабости родовой деятельности. Непосредственная же причина: грубые манипуляции при низведении запрокинутой ручки, насильственное выведение застрявших плечиков с тракцией и ротацией головки, интенсивное выведение плода за туловище при фиксированном черепе (ягодичное предлежание). Даже простое надавливание пальцем на надключичную ямку может травмировать сплетение. Применение же акушерских щипцов увеличивает частоту повреждений в 100 раз. Вследствие паралича разных групп мышц возникают контрактуры суставов верхней конечности.
Возможны следующие виды повреждений сплетения:
неподдающиеся восстановлению - отрыв корешков от спинного мозга и разрыв корешков;
поддающиеся восстановлению - разрыв спинальных нервов и пучков плечевого сплетения, ушибы и надрывы их с кровоизлияниями и последующим рубцеванием.
Начинают с консервативного лечения, направленного на рассасывание гематом и предотвращение рубцовых процессов. Через 2-3 месяца, при неуспехе консервативного лечения, показано оперативное вмешательство. Но перед ним необходима точная диагностика, т.к. при повреждении корешков операция не дает эффекта.
Применяются следующие оперативные приемы:
ревизия и сопутствующий невролиз плечевого сплетения;
шов разорванных пучков и нервов;
аутопластика.