Невролиз

При поздних операциях необходимо выделить концы поврежденного нерва из рубцовой ткани, т.е. произвести невролиз. Невролиз может быть и самостоятельной операцией, когда нарушение функции неповрежденного нерва связано с его сдавлением рубцовой тканью. Вовлечение нерва в рубцовую ткань наблюдается при заживлении ран вторичным натяжением, особенно после огнестрельных ран. При переломе плеча лучевой нерв может вовлекаться в костную мозоль. Устранение сдавления нерва приводит к быстрому восстановлению его функции (вспомнить и объяснить курьезы, см. анастомозы в приложении).

Техника шва нерва

Во время ПХО раны отыскивают концы поврежденного нерва, которые, как правило, бывают разволокнены и пронизаны кровоизлияниями. Их следует экономно отсечь в строго перпендикулярной плоскости очень острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы. Затем атравматической иглой с нейлоновой нитью накладывают 2-4 шва, захватывающие только эпиневрий. Поэтому шов нервного ствола называется эпиневральным. После этого концы нерва сближаются до соприкосновения и нити завязываются. Нельзя плотно стягивать концы нерва (эффект швабры). В крайнем случае допустим небольшой диастаз (около 1 мм). Для сближения же концов изменяют положение конечности в суставах (лонгета на 3 недели). Сшиваться нервы должны без натяжения, а это возможно, если диастаз между отрезками не превышает 2 см. При вытяжении нерва на 8% его исходной длины наступают расстройства кровоснабжения в нем. А при вытяжении на 15% кровоток в сосудах нерва прекращается.

Микрохирургия нервов

Чтобы улучшить качество шва нерва и восстановительные процессы, на протяжении десятилетий хирурги применяли увеличительные лупы. Первые сообщения об использовании операционного микроскопа появились в 1964 г. Операционный микроскоп позволил сшивать нервные пучки. Дело в том, что на срезе нерва 30-70% площади занимает межпучковая соединительная ткань, и эпиневральный шов не обеспечивает четкого сопоставления пучков. Значительная часть волокон попадает в эти соединительнотканные прослойки. Шов пучков обеспечивает более полную адаптацию их. Соединяются обычно наиболее крупные пучки. В шов захватывается соединительнотканная оболочка пучка, и называется он периневральным, или пучковым. Для шва применяются атравматические иглы (d = 60-80 мкм) с синтетическими нитями (d = 20-40 мкм) или капроновые нити с металлизированным концом (d = 19 мкм). Удается сопоставить не более половины пучков, диаметр которых превышает 1–1,5 мм. Чаще сшивают даже не пучки, а их группы, заключенные в общий фасциальный футляр.

Приложение

Анастомозы между нервами ПС

Нервы сгибателей у древних позвоночных представлены единым стволом. Единство происхождения определяет и связи между ними. У большинства млекопитающих такие связи наблюдаются постоянно, т.к. генетически срединный, локтевой и кожно-мышечный нервы родственны. Нервы разгибателей, лучевой и подкрыльцовый, со сгибателями не анастомозируют.

Мышечно-кожный нерв

• Толщина его находится в обратном соотношении со срединным нервом.

• Может отсутствовать и иннервация мышц плеча – за счет ветвей срединного нерва

• Может отходить от срединного в средней трети плеча.

• Может быть крупнее срединного, и часть его волокон может переходить в срединный в нижней трети плеча.

Срединный нерв

• Соединение ножек от уровня грудного треугольника до локтевой ямки.

• Связи с локтевым нервом в области предплечья. Ветви, переходящие в состав локтевого нерва могут участвовать в иннервации межкостных, червеобразных мышц и мышц возвышения большого пальца.

Локтевой нерв

• Связи со срединным нервом на предплечье.

• Связи с внутренним кожным нервом предплечья в области плеча.

Лучевой нерв

• Связи с подкрыльцовым нервом.

• Связь поверхностной ветви с наружным кожным нервом предплечья.

Количество пучков

Срединный нерв –18

Локтевой – 15-16

Лучевой – 12-13

Седалищный – 66-120 (ягодичная область).

Но даже пучковый шов не обеспечивает сопоставления одноименных эндоневральных трубок для врастания принадлежащих им аксонов. Это затруднение преодолевается следующим образом. На концах регенерирующих аксонов вследствие притока из тела нервной клетки аксоплазмы возникают утолщения, называемые колбами роста. Из колбы роста вырастает несколько нейрофибрилл, которые проникают сразу в несколько эндоневральных трубок. Поскольку то же самое происходит и с другими колбами роста, то в каждую эндоневральную трубку попадает несколько нейрофибрилл - будущих аксонов. Если в эндоневральной трубке двигательного нервного волокна растут двигательный и чувствительный аксоны, то чувствительный, не найдя на периферии своих рецепторов, атрофируется, а двигательный замыкается на свою мионевральную пластинку и становится единственным в трубке. Если по двигательной трубке растут два двигательных аксона, то останется тот, который первый замкнется на мионевральную пластинку. С другой стороны, один регенерирующий аксон может попасть в несколько аналогичных ему эндоневральных трубок и реиннервировать большую зону, чем до травмы.