II этап ампутации
Распил и обработка кости. Перед перепиливанием кости надкостница отслаивается. Нельзя перепиливать кость вместе с надкостницей, т.к. пила разволокняет надкостницу. Из ее обрывков образуются костные разрастания в виде шипов – остеофиты, которые травмируют мягкие ткани при ходьбе и делают культю болезненной.
Если надкостница отслаивается вниз до уровня предполагаемого опила, такой способ обработки кости называется апериостальным. Если она отслаивается вверх, а после опила заворачивается вниз, закрывая костный опил, такой способ называется субпериостальным.
III этап ампутации
Туалет культи. До снятия жгута перевязываются крупные сосуды. После снятия жгута прошиваются и перевязываются кровоточащие участки мышечной ткани, перевязываются вены подкожной клетчатки.
Повторно усекаются нервы, уже на несколько сантиметров выше культи, чтобы они не были в дальнейшем сдавлены рубцовой тканью, которая всегда формируется у вершины культи.
IV этап ампутации
Ушивание раны. Мягкие ткани ушиваются послойно: мышцы и собственная фасция – кетгутом, кожа – шелком. На 48 часов к костному опилу подводится резиновый или стеклянный дренаж. (М. Булгаков, см. приложение)
Особенности растущего ребенка накладывают отпечаток на особенности ампутации у детей.
Эпифизарный рост костей
Эпифизы и диафизы отделены друг от друга широким ростковым эпифизарным хрящем, или зоной роста, за счет которой и происходит рост кости в длину. При ампутации кость лишается дистальной зоны роста и начинает отставать в росте от соответствующего сегмента другой конечности. Поэтому у детей предпочтительнее делать экзартикуляцию коленного сустава, а не ампутацию бедра, как это делается у взрослых. Почему же у взрослых при достаточности мягких тканей для экзартикуляции в коленном суставе производят ампутацию, т.е. укорачивают бедро? Связано это с последующим протезированием. Дело в том, что ось коленного сустава в протезе размещается ниже культи и при экзартикуляции она окажется ниже оси коленного сустава сохранившейся конечности. Это чрезвычайно затруднит ходьбу. А у ребенка все равно произойдет отставание бедра в росте, что позволит в дальнейшем разместить ось сустава протеза на том же уровне.
По той же причине при костно-пластической ампутации голени по Пирогову в настоящее время кости голени опиливают на несколько сантиметров выше суставной поверхности. У детей же для сохранения зоны роста большеберцовую кость опиливают сразу над суставной поверхностью.
Диспропорция роста парных костей
Эта особенность связана с разной энергией роста в проксимальных и дистальных ростковых зонах. Малоберцовая и локтевая кости растут более интенсивно за счет проксимального эпифиза, поэтому при ампутации их нужно отпилить на несколько сантиметров выше, чем, соответственно, большеберцовую и лучевую, у которых выше энергия роста дистальных эпифизов. Если этого не сделать, то вырастающая кость начнет формировать коническую культю.
Неравномерность роста скелета и мягких тканей
Как уже говорилось, рост оставшейся кости зависит от энергии роста проксимального эпифиза. Мышцы же растут пропорционально их сохранившейся длине. У плечевой кости энергия роста проксимального эпифиза 80%, а дистального – 20%. При ампутации плеча в средней трети кость потеряет только 20% энергии роста, а мышцы –50%. В результате рост кости опережает рост мышц. Образуется возрастная коничность, когда кость выступает под кожу. В отношении всех сегментов конечностей можно сказать, что чем короче культя, тем вероятнее возникновение коничности. Чтобы предупредить возрастную коничность:
для замедления роста костной культи применяется субпериостальный способ опила кости, если это не приведет к дополнительному укорочению культи во время операции;
для предупреждения отставания мышц в росте, они сшиваются над опилом кости.
Все сказанное в отношении производства ампутации с учетом протезирования касается, главным образом, нижних конечностей. Протезирование нижних конечностей можно считать вполне удовлетворительным, поскольку основная их функция – опора – достигается. Намного сложнее протезирование верхней конечности. Это связано с многообразием функций последней. Никакой самый совершенный протез не может полностью воспроизвести функцию кисти и пальцев, поскольку утрачивается важнейший регулятор движений – тактильная чувствительность и осязание. Поэтому при ампутации кисти и пальцев принцип экономии длины культи должен соблюдаться в максимальной степени. Удаляются только нежизнеспособные ткани. Если кость не удается закрыть местными тканями, прибегают к кожной пластике. Даже самые современные протезы оказываются менее эффективными, чем оставленные деформированные пальцы и их культи. Поэтому при отрыве сегментов именно верхней конечности чаще прибегают к реплантации, чем при такой же травме нижней конечности.
Приложение 1
Корж
Протезы с жесткой тотально-контактной приемной полостью: нагрузка на поверхность культи распределяется равномерно за исключением отдельных биомеханических точек, в зоне которых давление наиболее значительное (седалищный бугор, бугристость и мыщелки большеберцовой кости).
Для опорности необходимы: выносливость кожи к длительной нагрузке, большая опорная поверхность, безболезненность тканей, хорошее кровоснабжение культи. Выносливость кожи к нагрузке зависит от анатомического строения. Диафизарные культи голени и бедра не могут быть опорными, т.к. кожа этих областей не несет осевой нагрузки.
Утрата коленного сустава резко ухудшает трудоспособность протезированного и его походку. Даже после ампутации обеих голеней иногда доступны катание на коньках, лыжах, танцы, а также длительная ходьба. При ампутации бедра дефект конечности не может быть в достаточной степени компенсирован протезом.
Мышцы подшивают к костному опилу с помощью 4 кетгутовых лигатур, проведенных через отверстия, проделанные на 0,5 см от опила. Затем мышцы сшиваются над опилом.
Для максимального сохранения длины культи приходится вопрос о кожных лоскутах решать индивидуально, чтобы закрыть рану хорошо васкуляризированным лоскутом, не укорачивая культю. Ширина лоскута должна быть не менее ½ длины его. При сомнении в жизнеспособности кожного лоскута его следует отсечь и изготовить из него свободный трансплантат. При кожной пластике на торцовой поверхности культи нижней конечности предпочтение отдается пластике лоскутом на ножке.
Пироговская костно-пластическая ампутация голени (1852).
Укорочение должно быть не менее 7 см, чтобы можно было разместить стопу. Способ без вскрытия сустава более прост. Показания: порочная культя стопы с остеомиелитом, порочная культя Шопара. 70% – вынослива.
В 1857 г. Гритти рекомендовал, испробовав на животных. Впервые выполнил Савостицкий по способу, предложенному Шимановским. Концевая нагрузка, превышающая ¼ веса тела, нежелательна. 35% могут опираться на культю (Годунов).
Приложение 2
Михаил Булгаков «Записки юного врача»
Я глянул и то, что увидел, превысило все мои ожидания. Левой ноги, собственно, не было. Начиная от раздробленного колена лежала кровавая рвань, красные мятые мышцы и остро во все стороны торчали белые кости. Правая была переломлена в голени так, что обе кости концами выскочили наружу, пробив кожу. От этого ступня ее безжизненно, как бы отдельно, лежала, повернувшись набок.
– Умирай. Умирай скорее, – подумал я, – умирай. А то, что же я буду делать с тобой.
– Неужели же не умрет? – отчаянно подумал я. – Неужели придется.
Все светлело в моем мозгу, и вдруг без всяких учебников, без советов, без помощи я сообразил, что сейчас мне придется в первый раз в жизни делать ампутацию.
– Готовьте ампутацию, – сказал я фельдшеру чужим голосом. Акушерка посмотрела на меня дико, но у фельдшера мелькнула искра сочувствия в глазах, и он заметался у инструментов.
…Я взял нож, стараясь подражать кому-то (раз в жизни в университете я видел ампутацию).
За меня работал только здравый смысл, подхлестнутый необычайностью обстановки. Я кругообразно и ловко, как опытный мясник, острейшим ножом полоснул бедро, и кожа разошлась, не дав ни одной росинки крови.
– Сосуды начнут кровоточить, что я буду делать, – подумал я и, как волк, косился на груду зажимов. Я срезал громадный кус женского мяса и один из сосудов, но ни капли крови не выступило из него. Я зажал его кровоостанавливающим зажимом и двинулся дальше. Я натыкал эти зажимы всюду, где предполагал сосуды.
– Артерия… артерия… как, черт, ее? – Зажимы марлей оттянули кверху вместе с мысом, и я стал мелкозубой ослепительной пилой пилить круглую кость.
И кость отпала. В руках у Демьяна Лукича осталось то, что было девичьей ногой. Ломы мяса, кости.
Потом вязали лигатурами, потом, щелкая иглодержателем я стал редкими швами зашивать кожу… но остановился, осененный, сообразил… оставил сток… вложил марлевый тампон.
Пот застилал мне глаза, и мне казалось, будто я в бане.
Вы, доктор, вероятно, много делали ампутации? – вдруг спросила Анна Николаевна. – очень, очень хорошо.