Задачи для самоконтроля.

Задача №1.

Новорожденный М. – масса тела 2450 г, длина 45 см. Матери 24 года, работает технологом на молочном комбинате. Настоящая беременность - вторая. Первая беременность закончилась рождением здорового доношенного ребенка. В сроке 33-34 недели перенесла кратковременное лихорадочное заболевание с температурой 38-39С. Перед родами – вновь повышение температуры тела до 38,5С, был озноб, учащенное мочеиспускание. Роды в 36 недель. Ребенок родился в асфиксии, был оживлен через 5 минут, но его состояние оставалось тяжелым: наблюдались цианоз, стонущее дыхание. Был назначен антибиотик - цефазолин, вводился иммуноглобулин.

Через 9 часов после рождения отмечено появление розеолезной сыпи на туловище и конечностях, расстройство дыхания усиливалось, появились приступы асфиксии. Через 13 часов повысилась температура тела до 38,6С, в легких стали выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы. На 2-й день жизни состояние очень тяжелое. Появились новые симптомы: напряжение родничка, приступы судорог, увеличились размеры печени и селезенки. В анализе крови – лейкоцитоз – 40 г/л, палочкоядерные – 23, сегментоядерные – 53. При люмбальной пункции получен 1 мл слегка ксантохромной мутной жидкости. Несмотря на проводимое лечение (антибактериальная терапия двумя препаратами, донорский иммуноглобулин в/в, дезинтоксикационная терапия), ребенок умер на 3-е сутки после рождения.

Вопросы:

1.О какой внутриутробной инфекции можно думать? Обоснуйте свое предположение.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

4. Составьте программу лечения больного.

5. Укажите основные факторы риска и методы профилактики развития заболевания

Задача №2

Мальчик П., от 4-й беременности, 1-х родов. Матери 23 года. В анамнезе: первая беременность закончилась медицинским абортом, вторая и третья беременности – самопроизвольными выкидышами в первой половине. Течение настоящей беременности – на фоне правостороннего сальпингоофорита, цервицита, хронического уретрита. Была неоднократная угроза прерывания, многоводие, гестоз II половины беременности. Роды срочные, самопроизвольные. Безводный промежуток 7 часов. Ребенок закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса 3000 г, дина 51 см. На вторые сутки появились симптомы острого двустороннего конъюнктивита – с диффузной гиперемией конъюнктивы, необильными густыми слизисто-гнойными выделениями, «склеиванием» и отеком век. С момента рождения наблюдались признаки дыхательной недостаточности: поверхностное тахипноэ, смешанная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, ослабление дыхания в легких, а затем и рассеянные единичные мелкопузырчатые хрипы. Повышения температуры тела не отмечалось. С 3-х суток появилась желтуха. При осмотре на 5-е сутки состояние – средней тяжести. Определялись общая слабость, гипотония, гипорефлексия. Вяло сосал, кормился сцеженным грудным молоком, часто срыгивал небольшими порциями створоженного молока. Отмечалась легкая пастозность мягких тканей, «мраморный» рисунок кожи.

На 6-ой день жизни был переведен в отделение патологии новорожденных. На рентгенограмме органов грудной клетки – диффузное усиление легочного (интерстициального) рисунка, рассеянные мелкоочаговые тени. В общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия. В общем анализе мочи – лейкоцитурия, много эпителиальных клеток. Ребенок пролечен и выписан домой в возрасте 25 дней с выздоровлением.

Вопросы:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2.Какой путь инфицирования Вы предполагаете?

3.Какой материал необходимо исследовать для уточнения диагноза?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование.

Задача № 3

Мальчик О., 6 дней, поступил в отделение патологии новорожден­ных из родильного дома.

Из анамнеза известно, что ребенок от четвертой беременности. Первые две из них закончились самопроизвольными выки­дышами на ранних сроках; третья (за 1 год до настоящей) - рождением доношенного, но мертвого ребенка со множественными пороками развития различных органов. Настоящая беременность желанная, протекала на фоне острого цистита, повторных респираторных инфекций с повышением температуры тела до фебрильных цифр во II-ой половине беременности, кольпита. Отец ребенка страдает хроническим пиелонефритом. Роды I, срочные, на 38-й неделе гестации, осложненные слабостью родовой деятельности, по поводу которой проводилась стимуляция окситоцином. Без­водный промежуток составил 12 часов. В родах у матери – повышение температуры тела до 38,5С. Масса тела ребенка при рождении - 2250 г, длина тела - 49 см. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. К груди прило­жен на 4-й день, сосал вяло. Первоначальная потеря массы тела составила 240 г, далее весовая кривая была плоской.

При поступлении: состояние тяжелое. Вялый, физиологические рефлексы вызываются после длительной стимуляции, быстро истощаются. Двигательная активность снижена. Температура тела + 38,0С. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Склеры ярко инъецированы, конъюнктива обоих глаз – ярко-красная. Края пупочной ранки умеренно гиперемированы, из ранки – скудное геморрагическое отделяемое. Подкожно-жировой слой развит слабо. На конечностях и передней брюшной стенке - явления склеремы, неяркие розовые пятнисто-папулезные элементы. Носовое дыхание затруднено, но отделяемого нет («сухой» ринит). Положительная реакция на трагус справа. Одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий 75 в минуту. Перкуторно над легкими определяется притупление легочного звука в задне-нижних отделах. Аускультативно дыхание равномерно ослаблено, единичные рассеянные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Периодически отмечается апноэ. Тоны сердца приглушены, Ps-180 в минуту. Живот умеренно вздут, мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка - на 0,5 см, плотно-эластической консистенции. Стул непереваренный с примесью слизи и зелени. Мочится редко. Пастозность мягких тканей спины и ягодиц. В общем анализе крови: лейкоциты – 30 г/л, палочкоядерные – 7, сегментоядерные – 55, СОЭ – 15 мм/час. В общем анализе мочи: белок – следы, эпителиальные клетки 15-17 в п/зр., лейкоциты –8-12 в п/зр., эритроциты – 3-5 в п/зр.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Перечислите методы обследования, которые помогут Вам подтвердить диагноз.

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Составьте программу лечения больного.

5. Укажите возможные исходы заболевания.

Задача № 4

Беременная женщина 21-го года поступила в акушерскую клинику с жалобами на общую слабость, разбитость, головную боль, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Через 2 суток у роженицы отошли околоплодные воды. В тот же день заметили обильные везикулярные высыпания на слизистой влагалища и шейке матки. Через 5 часов после разрыва оболочек было произведено родоразрешение путем операции кесарева сечения. Родился мальчик, весом 2950 г., в срок 38 недель гестации. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. В родовом зале новорожденному было введено в/м 1,5 мл донорского человеческого иммуноглобулина (1 доза). Состояние с рождения расценено как удовлетворительное. Спустя 12 часов ребенок стал вялым, отказывался от груди. На 2- сутки при осмотре обращали на себя внимание признаки интоксикации, общая мышечная гипотония, гипорефлексия, тахипноэ, одышка смешанного характера. Печень увеличилась до + 3,5 см, селезенка до +1,0 см из-под края реберной дуги. Появились частые срыгивания, вздутие живота, учащенный стул. К концу 2- суток ребенок погиб.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать?

2.Укажите, какой материал Вы отправите на исследование?

3. Составьте программу обследования больного.

4. Назначьте лечение и дайте его обоснование.

5. Укажите основные факторы риска и методы профилактики данного заболевания.

Задача № 5

Девочка А., 6 дней, переведена в отделение второго этапа выхаживания недоношенных детей на 5-й день жизни в тяжелом состоянии. Ребенок от 3-й беременности, 2-х преждевременных родов, на 27-й неделе гестации. Масса тела при рождении -1065 г, длина - 37 см. Матери 25 лет, первая беременность закончилась преждевременными родами, ребенок родился с гидроцефалией, умер на 7-й день жизни. Вторая беременность закончилась выкидышем в 14 недель. Настоящая беременность протекала с гестозом II половины. У матери неоднократно повышалась температура тела до 37,2 С, что расценивалось как ОРВИ. В весе за время беременности прибыла на 18 кг. В родах – многоводие.

Состояние ребенка при рождении тяжелое. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. В первые сутки отмечалась выраженная общая вялость, мышечная гипотония, гипорефлексия. Отсутствовали сосательный и глотательный рефлексы. Обращала на себя внимание желтушность кожи и видимых слизистых, которая появилась в первые сутки жизни и стала быстро нарастать. С рождения на коже туловища и конечностей была хорошо заметна полиморфная сыпь геморрагического характера. Несмотря на проводимую терапию (дезинтоксикация, внутривенное введение иммуноглобулина донорского человеческого), состояние оставалось тяжелым.

При поступлении на второй этап выхаживания, кроме перечисленных симптомов было обнаружено значительное увеличение печени (+3,5см) и селезенки (+2см). Желтуха III степени имела зеленоватый оттенок. В общем анализе крови: эритроциты 4,5 т/л, гемоглобин 135 г/л, тромбоциты 100 г/л. Длительность кровотечения по Дюке – 4 минуты 20 сек, время свертывания крови по Сухареву – 2 минуты 15 секунд. В слюне при микроскопии обнаружили атипичные крупные клетки с центрированным ядром.

Вопросы:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

3. Назовите типичные для данной инфекции изменения в плаценте.

4. Составьте программу обследования и лечения ребенка.

5. Укажите возможные исходы заболевания

Задача № 6

Ребенок от первой желанной беременности, первых родов. Матери 26 лет, работает воспитателем детского сада. На 3-м месяце беременности у женщины отмечалось однократное повышение температуры тела до 37,6С и появление розовой мелкопятнистой сыпи на лице, а затем на туловище и конечностях. Сыпь полностью исчезла через 2 дня, что было расценено как аллергическая реакция на апельсины. В дальнейшем беременность протекала без осложнений. Роды в 37 недель, без осложнений. Родилась девочка с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса - 2100 г, длина – 44 см. Ребенок с рождения вялый, плохо сосет из груди и бутылочки. Норму питания высасывает за два приема. Выражена мышечная гипотония, ослаблены рефлексы новорожденного и сухожильные рефлексы. При первом осмотре выявлены: атрезия слуховых проходов, врожденная катаракта. На 2-ой день появилась желтуха, которая в динамике начала быстро нарастать. С 3-го дня при выслушивании сердца отмечен грубый продолжительный систолический шум в 3-4 межреберье слева от грудины. Печень +3 см. Отеков нет. Частота сердечных сокращений 142 в минуту, частота дыхания – 54. В легких, в области язычкового сегмента – единичные мелкопузырчатые хрипы.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Составьте программу обследования ребенка.

3. Укажите принципы лечения данного инфекционного заболевания.

4. Назовите основные факторы риска.

5. Какова современная профилактика развития заболевания?

Задача № 7

Ребенок С. в возрасте 2-х дней. Родился от первой беременности, первых срочных родов, доношенный, масса тела 3000 г., длина – 52см. Матери 25 лет, работает на мясокомбинате в цехе полуфабрикатов. Женщина встала на учет в 20 недель беременности, посещала женскую консультацию нерегулярно. Течение беременности со слов матери сопровождалось рвотой в первой половине. Во второй половине – гестоз, нефропатия. Роды естественным путем, без осложнений. Ребенок родился в состоянии легкой асфиксии. Окружность головы- 36 см, груди -32 см. Швы черепа открыты на 0,5 см. Кожные покровы желтушные. Увеличена печень и селезенка. Через 8 часов после рождения замечены судорожные подергивания лицевой мускулатуры, конечностей. На 2-ой день судороги клонико-тонического характера стали более выраженными. На нейросонограмме в области таламусов обнаружены множественные мелкие кальцификаты; боковые рога желудочков головного мозга S=D=7,5 мм, затылочные рога – S=22 мм, D=20 мм, передние рога- кистозно изменены. Со стороны глаз – хориоретинит.

Вопросы:

1. Назовите Ваш предварительный диагноз.

2.Раскажите, что Вам известно об эпидемиологии данного заболевания.

3. Составьте программу обследования и лечения больного.

4. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению ребенка

5. Укажите основные факторы риска и методы профилактики развития заболевания