АТ НЕ ОБНАРУЖЕНЫ

АТ (РИФ, РСК) НЕ ОБНАРУЖЕНЫ

ПОВТОРИТЬ ЧЕРЕЗ

2 Недели

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АТ

В Ig M

АТ НЕ ОБНАРУЖЕНЫ

АТ ОБНАРУЖЕНЫ

АТ В Ig М НЕ ОБНАРУЖЕНЫ.

АТ В Ig G

ПОВТОРИТЬ ЧЕРЕЗ

4 Недели

ПАДЕНИЕ ТИТРА

ТИТР НАРАСТАЕТ

ДАЛЬНЕЙШИЙ КОНТРОЛЬ

КОНТРОЛЬ НЕ НУЖЕН

Говоря более подробно о современной диагностике токсоплазмоза, необходимо отметить, что она состоит из III-х уровней.

Первый уровень (иммунологический скрининг):

- определение в крови методом ИФА специфических антител класса IgG (наличие специфических антител класса IgG в течение более чем 10 месяцев после рождения свидетельствуют о врожденной инфекции);

- выявление в пуповинной крови у новорожденных уровня общего сывороточного IgM методом ИФА в случаях диагностики вертикальной трансмиссии токсоплазм, а также специфических антител класса IgM в пуповинной крови и у детей до 3-х месяцев жизни в крови из периферической вены. Тест позволяет выявить «ранние» антитела в острой фазе инфекции. Методика не применяется рутинно, так как технически сложна, и, кроме того, у некоторых внутриутробно инфицированных новорожденных имеется недостаток выработки антител класса IgM.

Рост титра антител класса IgG и IgM, исчезновение титра IgM или оба этих результата с интервалом в несколько недель говорят о достоверном диагнозе. Однократное повышение титра антител позволяет только заподозрить, но не поставить диагноз токсоплазмоза.

Патоморфология плаценты. Макроскопически плацента может быть неизмененной или увеличенной в размерах, бледной, напоминать плаценту при отечной форме гемолитической болезни новорожденных. В строме ворсинок наблюдается преимущественно лимфоидная инфильтрация с примесью плазматических клеток, макрофагов, увеличение количества клеток Гофбауэра-Кащенко, фиброз, иногда очаги некроза. Патогмонично для токсоплазмоза обнаружение возбудителя, свободно лежащего или в виде псевдоцист.

Второй уровень:

- определение в крови методом ИФА специфических антител класса IgА (рост титра наблюдается в острую фазу инфекции – до 6 месяцев от момента заражения, в подострую фазу (от 6 до 12 месяцев от момента заражения) титр постепенно снижается, и антитела не выявляются при латентной инфекции, когда от момента заражения проходит 12 и более месяцев);

- проведение внутрикожной пробы с токсоплазмином у матери;

- цитологическое обследование биопсийного материала, клеточных осадков для обнаружения тахизоитов (свободных токсоплазм) и цист. Довольно часто с этой целью используют тест окраски по Сейбину - чувствительный и очень специфический, но выполнимый только с живыми паразитами. При окраске по Романовскому-Гимзе цитоплазма паразита имеет голубой цвет, ядро – рубиново-красный.

Третий уровень:

- культуральные методы выделения токсоплазм из крови и различных биосубстратов (инфицированных тканей, костного мозга) на клеточных культурах и выделение паразита с использованием лабораторных животных и развивающихся куриных эмбрионов - рутинно не применяются;

- определение ДНК токсоплазм методом ПЦР в различных биосубстратах (кровь, моча, ликвор, слеза, амниотическая жидкость, пуповинная кровь, биопсийный материал).

В первичный план обследования больных детей, находящихся в стационаре также входит:

- определение белка, глюкозы и количество клеток в цереброспинальной жидкости;

- полное офтальмологическое обследование;

- полный клинический анализ крови, функциональные печеночные тесты (особенно АЛТ, общий билирубин и его фракции);

- скрининг глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы сыворотки крови (до начала лечения сульфаниламидами);

- неврологическое обследование, нейросонография;

- по показаниям - рентгенография черепа или компьютерная томография (для выявления внутричерепных кальцификатов).

План обследования при динамическом наблюдении пациентов:

- полный общий клинический анализ крови для контроля токсичности назначенных препаратов проводят 1-2 раза в неделю при ежедневном приеме пириметамина и 1-2 раза в месяц после его отмены. Дозу фолиевой кислоты необходимо повысить, если абсолютное количество нейтрофилов снижено до 1000; пириметамин следует временно отменить, если абсолютное количество нейтрофилов менее 500;

- биохимический анализ крови для определения АЛТ, креатинина, общий анализ мочи – для контроля в связи с возможным побочным действием сульфаниламидов 1 раз в 3 месяца;

- неврологическое динамическое обследование не реже 1 раза в 3 месяца до конца первого года жизни, далее - частота и продолжительность наблюдения определяется тяжестью и качеством неврологических нарушений;

- полное офтальмологическое обследование больного не реже 1 раза в 3 месяца до 18-месячного возраста, с 2-х лет- 1 раз в год, при наличии заболеваний сетчатки – более часто, по показаниям;

- определение уровня IgG и IgM в сыворотке крови каждые 3 месяца до 18-месячного возраста.

Лечение эффективно в периоды циркуляции в крови внецистных форм паразита, внутриклеточного деления тахизоитов с последующей паразитемией при остром и персистирующем процессе; на цистные формы (брадизоиты) препараты не действуют. В полной санации от паразита нет необходимости, так как цистные формы (носительство) обеспечивают нормальный нестерильный иммунитет. Важно своевременно обнаружить активацию паразита для назначения повторных курсов терапии.

Наиболее эффективны препараты пириметамина (тиндурин, дараприм, хлоридин) в комбинации с сульфаниламидами; препараты блокируют функции ферментов (редуктазы и синтетазы), участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита. Суточная доза тиндурина – 1 мг/кг (в 2 приема), сульфаниламидов короткого действия – 0, 1 мг/кг (в 3-4 приема).

Оправдала себя схема применения препаратов циклами: 5 дней тиндурин, сульфаниламид на 2 дня больше (7 дней) – 3 цикла с перерывами между ними в 7-14 дней. Такой курс терапии по показаниям (хроническая форма при иммунодефицитном состоянии, обострение хориоретинита и пр.) повторяют через 1-2 месяца.

Имеются комбинированные препараты: фансидар, метакельфин, содержащие в таблетке соответственно по 500 мг сульфадоксина и 25 мг пириметамина; расчет дозы для детей по пириметамину - 1мг/кг – суточная.

Противопаразитарный эффект препаратов ко-тримаксозола (бактрим и др.) также обусловлен действием на метаболизм фолиевой кислоты возбудителя. Детскую форму бактрима (125 мг в таблетке) назначают детям с 2–х лет по 1 таблетке 2 раза в день, старше 2-х лет – по 2 таблетки 2 раза в день в течение 5-7 дней.

Побочные действия всех атифолатов устраняются назначением фолиевой кислоты, активных производных фолиевой кислоты; препарат восполняет дефицит фолиевой кислоты больного и способствует восстановлению биосинтеза нуклеиновых кислот. Официнальный препарат лейковорин (кальциумфолинат, США) назначают в дозе 1-5 мг 1 раз в 3 дня (в таблетке 0,005 г) в течение всего курса терапии.

На втором месте по эффективности стоят макролиды, тормозящие синтез белка на рибосомах возбудителя; учитывается также их меньшая токсичность и действие на внутриклеточные формы паразита.

Спирамицин назначают в дозе 150000-300000 Ед/кг – суточная доза в 2 приема в течение 10 дней.

* Если статус ребенка остается непонятным и в течение первых месяцев жизни проводится серия оценок специфических IgG – антител, вопрос о ведении пациентов является спорным. Пока не проведены строго контролируемые исследования по оценке эффективности постнатального лечения детей с врожденным токсоплазмозом; известно только, что сульфаниламиды и пириметамин являются потенциально токсичными препаратами. В таких случаях подозреваемой инфекции возможны следующие стратегии ведения пациентов:

- медикаментозную терапию препаратами пириметамина и сульфаниламидами не проводят до тех пор, пока не будет установлен точный диагноз у ребенка;

- возможна монотерапия спирамицином.

Активно проводится посимптомная и посиндромная терапия.

Профилактика. Проводится с учетом того факта, что только первичное заражение женщины во время беременности может привести к инфицированию плода. Методы профилактики подразделяют на санитарные и специальные. Первые включают информацию о предупреждении первичной инфекции путем соблюдения следующих правил: не пробовать сырой фарш, употреблять только термически хорошо обработанное мясо, тщательно вымытые фрукты и овощи, санировать кошачьи испражнения, следить за чистотой рук, работая в саду.

Специальные методы состоят в обследовании с использованием диагностического алгоритма (см. выше) всех женщин перед и во время беременности. Группу риска составляют неиммунные женщины. Женщинам, инфицированным во время беременности, назначают терапию.

За инфицированными, но «практически здоровыми детьми», родившимися от матерей с точно установленным первичным инфицированием во время беременности, необходимо диспансерное наблюдение до 10-ти летнего возраста, включающее регулярное клинико-иммунологическое обследование для выявления возможной трансформации инфицирования в заболевание.