ГОУ ВПО

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра факультетской хирургии

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(учебно-методическое пособие)

Сургут, 2007

Учебно-методическое пособие для ординаторов, интернов хирургического профиля, студентов медицинского факультета. Сост.: Дрожжин Е.В, Парсада-нян A.M., Мекшина Л.А., Сидоркина О.Н., Амирагян Д.М. Сургут. Изд-во Сур-ГУ, 2007 г.

Рецензенты: д. м. н., профессор Попова М.А.

Учебно-методическое пособие предназначено

в качестве дополнительного материала к программе

обучения по факультетской хирургии

Учебно-методическое пособие обсуждено на кафедре факультетской хирургии и рекомендовано в печать.

Печатается по решению редакционно-издательского совета Сургутского государственного университета.

г.Сургут, 2007 год

Общее время занятия: 6 часов.

Мотивационная характеристика темы. Заболевания щитовидной железы по-прежнему остаются актуальной проблемой клинической медицины Это свя-зано с высокой частотой встречаемости данной патологии, составляющей от 5-10% до 12-36% (в эндемических районах), развитием тяжело протекающих форм диффузного токсического зоба и опухолей щитовидной железы (ЩЖ).

Цель занятия: на основании знаний анатомии, физиологии, патологичес-кой анатомии и физиологии щитовидной железы изучить этиологию, патоге-нез, современные методы диагностики и комплексного лечения наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний щитовидной железы.

Задачи занятия

1. Закрепить знания по эмбриологии, топографической анатомии и физи- ологии щитовидной железы.

2. Приобрести навыки оценки результатов клинического, физиологичес- кого, ультразвукового, сцинтиграфнческого и других методов обследования больных с различной патологией щитовидной железы.

3. Знать классификацию заболеваний щитовидной железы.

4. Освоить роль аутоиммунных процессов в развитии патологии щитовид- ной железы.

5. Усвоить этиологические факторы эндемического, спорадического, диф- фузного токсического зоба и рака щитовидной железы.

6. Освоить патогенез различных нозологических процессов в щитовидной железе.

7. Знать основные клинические проявления, а также диагностические при- знаки заболеваний щитовидной железы.

8. Изучить основные методы консервативного лечения эпидемического, спорадического зоба, тиреотоксикоза и рака щитовидной железы.

9. Освоить показания и основные принципы хирургического лечения за- болеваний щитовидной железы.

10. Усвоить направления профилактики спорадического, эндемического и диффузного токсического зоба.

ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

Для полного освоения темы необходимо повторить:

• из нормальной и топографической анатомии: строение ЩЖ, ее крово- снабжение, иннервацию, строение фолликулов;

• из нормальной и патологической физиологии: функцию ЩЖ и ее ос-

новных гормонов, регуляцию синтетической функции железы в норме и при патологических процессах;

— из гистологии: особенности гистологического строения ЩЖ, морфо-логических взаимоотношений органов шеи, переднего и заднего сре-достения, гортани и глотки.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН

1. Каковы анатомо-физиологические взаимоотношения ЩЖ с органами шеи и переднего средостения?

2. Что секретирует ЩЖ? Каков цикл синтеза и превращений тиреоидных гормонов?

3. В чем заключаются основные функции тиреоидных гормонов ЩЖ?

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Назовите структурные анатомические части ЩЖ, их отношение к орга- нам гортаноглотки.

2. Дайте характеристику особенностей кровоснабжения и иннервации ЩЖ.

3. Приведите современную классификацию заболеваний ЩЖ.

4. Назовите современные методы исследования ЩЖ.

5. Охарактеризуйте основные аутоиммунные механизмы развития патоло- гии ЩЖ.

6. Приведите основные этиологические факторы и патогенез эндемичес- кого и спорадического зоба.

7. Дайте характеристику нарушений метаболизма веществ при развитии диффузного токсического зоба (ДТЗ).

8. Перечислите офтальмологические симптомы ДТЗ.

9. Охарактеризуйте степени тиреотоксикоза.

10. Приведите критерии диагностики ДТЗ.

11. Назовите методы консервативного и оперативного лечения ДТЗ. Пере- числите основные показания и противопоказания к их назначению.

12. Дайте клинико-морфологическую классификацию опухолей ЩЖ.

13. Охарактеризуйте стадии рака ЩЖ.

14. Приведите основные клинические, диагностические и хирургические особенности рака ЩЖ.

4

Учебный материал

Анатомо-фнзиологнческие сведения о щитовидной железе

Щитовидная железа (ЩЖ) (glandula thyreoidea) была названа в 1656 г. Уор-теном в связи с ее сходством со щитом (thyreos — шит в переводе с греческого).

Впервые удаление зоба выполнил в X веке арабский врач Абуль-Казим. В последующем, ввиду тяжелых послеоперационных осложнений (нагноения, кровотечения) стали использовать менее радикальные виды вмешательств (пе-ревязка щитовидных артерий и др.). В асептических условиях иссечение зоба впервые в 1877 г. выполнил в Европе Листер.

В разработке способов оперативного лечения заболеваний щитовидной железы ведущая роль принадлежит швейцарскому хирургу Кохеру, немецкому хирургу Микуличу и русским хирургам В.Мартынову и О.В.Николаеву. Пос-ледний предложил способ субтотальной резекции ЩЖ, при котором оставля-ется участок ее ткани не более 3-6 г, а сама операция производится субфасциально без перевязки щитовидных артерий на протяжении.

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и соединяющего их перешейка и располагается на передней поверхности шеи. Боковые доли, рас-положенные по боковым поверхностям щитовидного и перстневидного хря-щей, нижним полюсом достигают V-VI трахеального кольца.

Масса ЩЖ составляет у взрослого человека 25-30 г. Дополнительные (абер-рантные) доли ЩЖ могут иметь разнообразную локализацию (от корня языка до дуги аорты).

ЩЖ при помощи рыхлой соединительной ткани и связочного аппарата тесно связана с подлежащими тканями (в первую очередь с гортанью и первы-ми кольцами трахеи). Железа покрыта 4-й фасцией шеи, состоящей из двух соединительнотканных листков — тонкого внутреннего (проникает внутрь и разделяет ее на дольки) и плотного наружного (покрывает железу подобно кап-суле) в виде фиброзной пластинки и фасциального влагалища.

Между этими листками проходят артериальные, венозные и лимфатичес-кие сосуды и нервы.

От IV фасции шеи отходят плотные волокна, носящие название связок и переходящие с железы на соседние органы (рис. 1). Срединная связка натяну-та в поперечном направлении между перешейком, перстневидным и I хряща-ми трахеи. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам. Спереди щитовидную железу покрывают mm. Sternohyoidei, sternothyreoidei et omohyoidei.

Кровоснабжение ЩЖ осуществляется четырьмя артериями — двумя верх-ними (аа thyreoideae superiores), отходящими от наружной сонной артерии, и двумя нижними (аа. Thyreoideae mferiores), отходящими от щитошейного ствола

5

„ Яремная Сонная артерия

подключичной артерии (рис. 2). В 5-15% случаев имеется пятая непарная ар-терия (a. thyroidea ima), отходящая от дуги аорты. Артерии щитовидной желе-зы образуют 2 системы коллатералей — внутри- и внеорганную.

Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка. Из сплетения, лежащего на перешейке и ниже его, возникают W.THYREOIDEAE ЕТ IMAE. Последние расположены впереди трахеи и впадают в V.Brachiocephalica sinistra.

Иннервация ЩЖ осуществляется ветвями как симпатического, так и па-расимпатического (за счет блуждающего нерва) нервных сплетений. Возврат-ный нерв проходит по задней поверхности шеи, а иногда и перекрещивается с нижнещитовидными артериями, что следует иметь в виду во время операций на щитовидной железе. В исключительных случаях возвратные нервы могут непосредственно входить в гортань тотчас после отхождения от п. vagus (т.н. п. Reccurens nonreccurens — невозвратный возвратный нерв). При поврежде-нии n.laryngeus reccurens наступает ларингоспазм, паралич голосовых мышц и расстройство фонации.

ЩЖ делится внутренним листком капсулы на отдельные дольки, состоя-щие из фолликулов. Стенки фолликулов выстланы однослойным, кубическим эпителием. Внутри фолликула располагаются коллоид, состоящий из йода, тиреоглобулина, рибонуклеина, протеинов, многочисленных ферментов. В состав тканей ЩЖ входит до 1/4 всего йода, содержащегося в организме че-ловека.

ЩЖ секретирует йодированные гормоны — тироксин (или тетрайодтиро-нин — Т₄) и трийодтиронин (Т₃), а также нейодированный гормон — тирео-кальцитонин. Основными компонентами для образования гормонов служат йод и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищей, водой, воз-духом в виде органических и неорганических соединений. Последние образу-ют в крови йодиды калия и натрия. Затем йодиды под действием окислительных ферментов (пероксидазы и цитохромоксидазы) превращаются в йод. В ЩЖ йод присоединяется к белку с образованием йодированных тирозинов (МИТ — монойодтирозин, ДИТ — дийодтирозин). Последние являются субстратами для образования йодированных гормонов — Т₄ и Т₃.

Т₃ (трийодтиронин) в 5-7 раз превосходит Т₄ по активности и в 2-3 раза по скорости превращений в организме. Основное количество Т₃ образуется в пе-риферических тканях организма путем дейодирования (потери одного атома йода) Т₄.

Т₄ поступает в сосудистое русло из ЩЖ и связывается с белками крови (т.н. белковосвязанный йод — БСЙ), что используется для оценки секреторной ак-тивности ЩЖ.

В настоящее время Т₄ считают прогормоном или транспортной формой,

6

Трахея Пищевод

Рис. 1. Анатомические взаимоотношения щитовидной железы с органами шеи на поперечном сечении

Верхние щитовидные артерия и вена

Внутренняя яремная вена Средняя щитовидная вена

Блуждающий нерв Щитошейный ствол

Нижние щитовидные вены

Рис. 2. Кровоснабжение щитовидной железы

аТ₃ — основной формой тиреоидного гормона. Функции ЩЖ регулируются ЦНС через гипоталамо-гипофизарную систему. Гипоталамус секретирует ти-реотропный рилизинг-гормон (ТРГ), который, попадая в гипофиз, стимули-рует выработку тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Последний стимулирует функции ЩЖ (в т. ч. и диффузную или узловую гиперплазию) по принципу обратной связи (рис. 3). При избытке йодсодсржащих гормонов в крови выработка ТТГ снижается, при их дефиците — усиливается. Иодсодержащие гормоны ЩЖ (Т₄ и Т₃):

• стимулируют процессы окисления, в т. ч. и основной обмен;

• стимулируют синтез белка, жировой и углеводный обмен;

• увеличивают всасывание глюкозы и галактозы в кишечнике и их ути- лизацию в клетках;

• увеличивают распад гликогена и уменьшают его запасы в печени;

• увеличивают потребление О₂ и энергопотребность покоя организма;

• усиливают липолиз и тормозят липогенез;

— активизируют процессы анаэробного гликолиза. Тиреокальмитонин совместно с паратгормоном паращитовидных желез

Рис. 3. Механизм гормональной регуляции функции ЩЖ

регулирует обмен кальция и фосфора.

Классификация заболеваний ЩЖ

/. Врожденные аномалии:

• аплазия и гипоплазия (часто сопровождаются гипотиреозом);

• эктопия ткани (аберрантные виды зоба);

• незарашение язычно-щитовидного протока (формирует срединные кисты шеи).

//. Эндемический зоб (vina strama- опухолевидное увеличение ЩЖ):

• по степени увеличения щитовидной железы (различают 5 степеней);

• по виду — диффузный, узловой, смешанный;

— по функциональному состоянию — эутиреоидный, гипертиреоидный, гипотиреоидный.

Гипертиреоидный узловой зоб с явлениями тиреотоксикоза выделяется в отдельную форму, т. н. токсическая аденома ЩЖ.

///. Спорадический зоб также разделяют по степени, форме и функциональ-ному состоянию (по аналогии с эндемическим зобом).

IV. Диффузный токсический зоб (синонимы: тиреотоксикоз, базедова бо- лезнь, болезнь Флаяни, болезнь Перри и Грейвса).

Выделяют формы по тяжести клинического проявления: легкую, средне-тяжелую, тяжелую.

V. Гипотиреоз с разделением по тяжести: легкий, средний, тяжелый (мик- седема);

VI. Воспалительные заболевания ЩЖ:

• острый тириодит(струмит);

• подострый тиреоидит;

• хронический тиреоидит (Риделя, Хашимото);

• редкие воспалительные (туберкулез, сифилис), грибковые и паразитар- ные заболевания (актиномикоз, эхинококкоз).

VII. Повреждения ЩЖ.

VIII. Злокачественные опухоли (рак, саркома, метастазирующая аденома, гемангиоэндотелиома, зоб Лангханса и др.).