Рефлюкс-эзофагит

В основе патогенеза РЭ лежит недостаточность кардии.

Причины:

скользящая грыжа ПОД, особенно при коротком пищеводе;

изолированная недостаточность кардии;

язвенный стеноз привратника при сочетании с ГПОД или без нее;

состояние после резекции желудка и гастроэнтеростомии;

тяжелая рвота;

длительная транснозально зондовое дренирование желудка.

Классификация эзофагита

H.Bassett (1980) эндоскопическая классификация:

1. степень — отек, гиперемия слизистой, обилие слизи;

2. степень — появление одиночных эрозий на фоне'отека слизистой;

3. степень — значительный отек, множественные эрозии, кровоточащая сли- зистая;

4. степень — «плачущая слизистая», диффузно эрозированная, кровотече- ние при малейшем прикосновении.

По времени:

1. Острый.

2. Подострый (более 3-х месяцев).

3. Хронический (более 6 месяцев). Черноусов А.Ф. (1973)

1. Легкий эзофагит Признаки:

• умеренное расширение пищевода

• утолщение складок слизистой оболочки

• легкая гиперемия и отек слизистой

• желудочно-пищеводный рефлюкс

• непостоянное зияние кардии

2. Средней тяжести Признаки:

• расширение пищевода

• выраженная гиперемия и отек слизистой

• поверхностные эрозии над кардией

• легко кровоточащая слизистая оболочка в зоне эзофагита

• спазм пищевода в зоне эзофагита

• желудочно-пищеводный рефлюкс

• зияние кардии

16

3. Тяжелый эзофагит Признаки:

• широкий пищевод

• резкая гиперемия и отек слизистой в нижней трети

• изъязвление слизистой

• фиброзный налет, под которым обнаруживаются кровоточащие эрозии

• спазм пищевода

• желудочно-пищеводный рефлюкс

• зияние кардии

4. Пептическая стриктура пищевода

• короткая

• протяженная

По клинике выделяют стенозирующий эзофагит (Черноусов).

Клиническая симптоматика

• боль

• изжога

• отрыжка

• срыгивание

• дисфагия

• пищеводные кровотечения

• стенокардия Осложнение рефлюкс-эзофагита

• пептическая стриктура пищевода.

1. Короткая стриктура — менее 3 см

2. Протяженная — от 3,5 до 6-7 см

• Кровотечения

• Язва пищевода

Методы исследования

• рентгенологический

• эндоскопический

• манометрический

• Рн-метрия

Методы лечения

Консервативная терапии:

• диета № 1 а

• режим питания (дробное, последний прием за 3-4 часа до сна)

• перед едой растительное масло

17

• отказ от курения, алкоголя

• спазмолитики

• антациды

• церукал, реглан (повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера)

• гастроинтестинальные прокинетики (цизаприд, координакс, мотилиум)

• противовоспалительная смесь с новокаином

• ионофорез с новокаином на эпигастральную область

При наличии пептической язвы пищевода рекомендовано проводить про-тивоязвенную терапию, как при язвенной болезни 12-перстной кишки.

• Н₂-гистаминоблокаторы

• Гастроцепин (селективный хилинолитик)

• Омепразол (блокатор протеиновой помпы в апикальной мембране па- риетальных клеток слизистой желудка).

• Гипербарическая оксигенация

При формировании пептической стриктуры

• бужирование пищевода

• эндоскопическая баллонная дилятация

• стентирование пищевода после курса баллонной дилятации

Хирургичекое лечение

1. Фундопликация

2. Сегментарные резекции пищевода (при коротких стриктурах)

3. Экстирпация пищевода

НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

(ахалазия кардии, кардиоспазм, диффузный эзофагоспазм —

синдром Барсони-Тешендорфа)

Кардиоспазм — стойкое спастическое сужение терминального отдела пи-щевода.

Термин введен в 1882 г. Mikulich. Для заболевания характерно повышение давления в кардии, градиент пищеводно-желудочного давления может дости-гать 20 мм.рт.ст. (при норме 10 3 мм.рт.ст.). Морфологически находят измене-ния в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов. Т.О. страдает центральная инервация кардии, гладкая мускулатура становится бо-лее чувствительной к физиологическому регулятору — эндогенному гастрину.

Классификация Б.В.Петровского

1. ст. (начальная) — пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии со- хранен, но моторика пищевода усилена и дискоординирована

1. ст. — рефлекс раскрытия отсутствует, пищевод расширен до 4-5 см

18

3. ст. — значительное расширение пищевода до 6-8 см, задержка в нем жид- кости и пищи, отсутствие пропульсивной моторики

4. ст. — резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительная задержка жидкости и пищи.

Клиническая симптоматика

Основные симптомы: Дисфагия, отрыжка, срыгивание, боль В далеко зашедших случаях могут наблюдаться симптомы сдавления со-седних органов (сердцебиение, одышка, цианоз, приступы удушья.)

Основные методы диагности

Рентгенологический, эндоскопический, монометрический

Основные методы лечения Кардиодилятация 1-2 ст. Органосохраняющие операции 3 ст. Экстирпация пищевода — 4 ст.

Ахалазия кардии — схожая симптоматика, но появление симптомов посте-пенное. Страдают постганглионарные нейроны ауэрбахоского сплетения.

Лечение аналогично кардиоспазму, но цифры давления при кардиодилята-ции меньше, чтобы не вызвать недостаточности кардии.

19

Дифференциальный диагноз кардиоспазма и ахалазии кардии

Кардиоспазм	Ахалазия кардии
Клинические симптомы
Дисфагия проявляется неожиданно	Развивается постепенно
Парадоксальная дисф. — часто	Не наблюдается
Интенсивная спастическая загрудинная боль	Распирающая боль за грудиной, возникающая редко
Регургитация во время еды	Регургитация при гор. положении, через несколько часов после еды
Рентгенологические симптомы
Пищеводная моторика усилена, не пропульсивна, выражены сегментарные сокращения пищевода	Моторная активность снижена, сегментарные сокращения отсутствуют.
Терминальная форма пищевода — конусовидная	Закруглена
Пищевод опорожняется путем продавливания контраста через узкий сегмент — симптом шприца	Начало опорожнения определятся высотой столба контраста и наблюдается при повышении гидростатического давления по типу «провала» — положительная проба Хурста
Расслабление кардии в ответ на введение холинолитиков	Отрицательный фармакологический тест на введение холинолитиков
Данные эзофагомонометрии ^
Градиент пищ.-жел. давления больше 20 мм.рт.ст.	Градиент давления меньше 20 мм.рт.ст.
Монометрически выявляют различные формы расстр. ответа кардии на глотание	Отсутствие рефлекса открытия кардии на глотание

2 0