ГОУ ВПО

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра факультетской хирургии

НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

(учебно-методическое пособие)

Сургут, 2007

АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

Учебно-методическое пособие для ординаторов, интернов хирургического профиля, студентов медицинского факультета. Сост.: Дрожжин Е.В.

Мекшина Л. А. Амирагян Д.М. Сидоркина О.Н

Сургут. Изд-во Сур ГУ, 2007г.

Рецензенты: д.м.н., профессор Парсаданян A.M.

Учебно-методическое пособие предназначено

в качестве дополнительного материала к программе

обучения по факультетской хирургии

Учебно-методическое пособие обсуждено на кафедре факультетской хирургии и рекомендовано в печать.

Печатается по решению редакционно-издательского совета Сургутского государственного университета.

г.Сургут, 2007 год

Пищевод — полая мышечная трубка длиной 24-25 см, соединяющая глотку с желудком (муж. 25-30, жен. 23-24 см.). Пищевод расположен в заднем средо­стении. Начинается у перстневидного хряща — 6 шейный позвонок, заканчи­вается на уровне 11 грудного позвонка.

Шейный отдел пищевода — 5-8 см.

Грудной отдел — 15-18 см.

Брюшной — 1-3 см.

Классификация Brombart (1956) выделяют 9 сегментов пищевода:

1. Трахеальный.

2. Аортальный.

3. Бронхиальный.

4. Аортально-бронхиальный.

5. Подбронхиальный.

6. Ретроперикардиальный.

7. Наддиафрагмальный.

8. Внутридиафрагмальный.

9. Абдоминальный.

Характерной особенностью П. является наличие сужений, фронтальных и сагитальных изгибов. Сагиттальные изгибы соответствуют изгибам позвоноч­ника, фронтальные зависят от соотношения пищевода с органами груди и шеи. В начальном отделе пищевод расположен строго по средней линии, затем от-

3

клоняется влево, в среднегрудном отделе с уровня 5 грудного позвонка пище-вод отклоняется вправо. Ниже 9 грудного позвонка отклоняется влево, пере-крещивая аорту. В области кардии расположен на 2-3 см влево от средней линии.

Три постоянных сужения пищевода: верхнее - глоточно-пищеводный пе-реход (12-16 см от передних резцов). Среднее — уровень бифуркации трахеи в месте прилежания к нему левого главного бронха (24-26 см от резцов). Ниж-нее — интрадиафрагмальное (37-45 см).

Место перехода пищевода в желудок - анатомическая кардия. Кардиаль-ная вырезка — угол Гиса, со стороны просвета складка желудка — клапан Губа-рева.

Пищеводное окно диафрагмы (ПОД, Hiatus oesophgeus) образуется за счет правой медиальной ножки диафрагмы. Длина ПОД 2-3 см. В области под пищевод фиксирован фасциальной пластинкой — мембрана Лаймера-Бер- телли.

Толщина стенки пищевода 3-4 мм. Слои пищевода: наружний — соедини-тельно-тканный, средний — мышечный, внутренний — слизистая.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев, внутреннего циркулярного и наружного — продольного. В верхней трети она представлена поперечно-по-лосатыми мышцами, в среднем — поперечно-полосатыми и гладкими, в ниж-нем — гладкими. В области кардиальной вырезки в подслизистом слое стенки пищевода располагается особый косой пучок мышц, охватывающий кардию в виде петли. Эту мышцу называют «пращевидной» («петля Виллиса», «ворот-ничек Гельвеция»).

Слизистая оболочка представлена многослойным плоским эпителием. В области кардии переходит в слизистую желудка, выстланную цилиндрическим эпителием («розетка кардии»).

Артериальное кровоснабжение пищевода имеет сегментарный характер: верхний отдел из нижних щитовидных а., верхнегрудной — конечные ветви н/ щитовидных артерий, левая подключичная, шитошейный ствол (самое пло­хое кровоснабжение).

Среднегрудной — межреберные, бронхиальные.

Нижнегрудной — нижнепищеводные артерии (непосредственно отходят от аорты.

Диафрагмальный и брюшной отдел — ветви левой желудочной артерии и нижняя диафрагмальная артерия.

Инервация пищевода: блуждающие нервы и пограничные стволы симпа-тических нервов. Между продольными и циркулярными мышечными слоями образуется ауэрбаховское сплетение, в подслизистом слое — Мейсснера. В ниж-ней трети стволы блуждающих нервов: задний-правый, левый - передний

4

Физиология пищевода

Физиологическая функция складывается из произвольного и непроиз-вольного актов.

Произвольный — акт глотания. Вне глотания сокращения отсутствуют. Дав-ление в просвете слабо отрицательное и зависит от давления в грудной полос-ти. В области пищеводно-глоточного и пищеводно-желудочного переходов давление положительное.

После попадания пищевого комка за небные дужки глотание происходит непроизвольно. Центр глотания находится в мосту мозга и продолговатом мозге.

Процесс глотания имеет три фазы.

Повреждение пищевода

По этиологии различают: механические, термические, химические и спон-танные разрывы пищевода.

По локализации повреждения: выделяют травму шейного отдела пищево-да, грудного и абдоминального.

По глубине поражения: различают непроникающие, проникающие ра-нения.

По внешнему виду: колотые, резаные, рваные, пролежни и спонтанные разрывы.

Химические ожоги от глубины поражения делятся на 3 степени:

1. степень — характеризуется поражением поверхностных слоев эпителия и выглядит как гиперемия слизистой оболочки;

1. степень — некроз слизистой оболочки с появлением язв;

3 степень — поражается мышечный слой с образованием глубоких язв. Спонтанный разрыв пищевода имеет особый механизм возникновения и

развития. Более 80% разрывов возникают у мужчин в возрасте 50 лет. Различа-ют истинный разрыв (синдром Берхава), когда не удается выявить какой- либо сопутствующий фактор и послервотный разрыв, название которого объясняет причину его возникновения.

Клиника. Во время рвоты внезапно появляются жестокие режущие боли в груди или подложечной области и клиническая картина может напоминать перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Боль может иррадиировать в левое надплечье и левую поясничную область. Имеется рез-кая бледность кожных покровов, холодный пот, больного охватывает чувство тоски и страха. Тахикардия. Дыхание учащено и быстро становится затруднен-

5

а)

б)

г)

Симптомы спонтанного разрыва пищевода (М.С.Григорьев, Ю.Е.Березов, 1965): а — подкожная эмфизема и цианоз; б — диспноэ; в — тахикардия; г — гидропневмоторакс

ным и поверхностным. Появляется эмфизема шеи, нарастают боли в груди и при глотании. В неясных в диагностическом отношении случаях в распозна-вании спонтанного разрыва пищевода помогает рентгенологически исследо-вание (эмфизема средостения, наличие жидкости и газа в плевральной полости).

Через 6-8 часов после разрыва уже обнаруживаются признаки гнойного воспаления. Края разрыва имбибируются кровью с фибрином, гистологичес-ки определяется лейкоцитарная инфильтрация, распространяющаяся на ок-ружающую клетчатку.

Через 12-24 часа края дефекта приобретают грязно-серый налет, в окруж-ности дефекта появляются множественные поверхностные язвы слизистой оболочки. При разрывах нижнегрудного отдела пищевода, в том числе после спонтанного разрыва к этому времени имеется отчетливая реакция диафраг-мальной брюшины в виде фибринозных наложений. Эта локализация разры-ва всегда сопровождается забросом желудочного содержимого в средостенье и плевральную полость, что приводит к быстрому нарастанию интоксикации и без хирургического лечения такие больные погибают.