Клиническая картина альвеококкоза печени

Клинические проявления альвеококкоза многообразны.

Стадия бессимптомного течения. Это самая ранняя стадия заболевания. В этом периоде альвеококковый узел имеет небольшие размеры. Он не связан с жизненно важными образованиями ворот печени. Из-за ма­лых размеров он не причиняет каких-либо расстройств, механического характе­ра. Интоксикация отсутствует. Иногда у больных можно отметить незначительные проявления аллергии в виде крапивницы с кожным зудом. Больные жалоб не предъявляют и становятся находкой при операции, производимой по поводу друго­го заболевания, или выявляются во время медицинского осмотра, когда при пальпа­ции печени в ней обнаруживается узел ха­рактерной каменистой плотности. В кли­нике применяется специальная техника пальпации печени. Пальпация осуществля­ется в положении больного лежа на спине, стоя, сидя. Много ценных данных можно по­лучить при пальпации печени в положении больного на боку (правом и левом). Можно проводить пальпацию также в положении на спине с подложенным под грудь валиком, как при операциях на желчных путях. Соответ­ствующие изменения, полученные при специальных методах исследования, верифи­цируют диагноз.

Стадия неосложненного течения. По мере роста альвеококкового узла у больного проявляется ряд субъективных и объективных симптомов заболевания. При сборе анамнеза не всегда удается вы­явить контакты больного с собаками и дру­гими хозяевами альвеококка, что свидетельствует о возможностях заражения яйцами альвеококка от элементов неживой приро­ды. Основной жалобой больных была жа­лоба на боли в правом подреберье и в эпигастрии. Боли редко носят интенсивный характер. Вторым важным симптомом был симптом Любимова - появление неболь­шого очень плотного (каменистой плотно­сти) участка в области печени. Значитель­ной гепатомегалии при этом не отмечает­ся. Плотный узел в печени как важный и нередко единственный симптом альвеококкоза отмечал ряд исследователей, но осо­бое значение ему придавал В.М. Мыш. Многие больные обнаруживают плотность в печени у себя сами. Не всегда удается обнаружить узел в печени сразу. Требует­ся достаточная настойчивость и неоднок­ратное исследование. Плотность узла явля­ется патогномоничным признаком альвеококкоза. Этот известный факт позволяет безошибочно предполагать диагноз. Факт каменистой плотности узлов при альвеококкозе доказал Ю.М. Дедерер, используя динамометр оригинальной конструкции. Узлы в левой половине печени удается про­щупать легче, поскольку последняя менее прикрыта реберной дугой. Большинство больных жалуются на чувство желудочного дискомфорта, давление в подложечной обла­сти, отрыжку. Эти явления вероятно можно объяснить не механическими причинами, а скорее токсическим воздействием всасываю­щимися в кровь продуктами жизнедеятельно­сти паразитарного узла. При сборе анамне за у больных удается выяснить, что у них имеются аллергические симптомы, непос­тоянный кожный зуд и высыпание типа крапивницы. У некоторых больных уда­лось установить в анамнезе кратковремен­ную желтуху. Значительная гепатомегалия, асцит, механическая желтуха, отмеченные многими исследователями как обязатель­ные признаки альвеококкоза (Deve, Posselt, Tisserand), никогда не встречаются при неосложненных формах заболевания.

По клиническому течению альвеококкоз в этот период болезни сходен с хроническим холециститом.

Стадия осложненного течения. Осложнения альвеококкоза многими исследователями рассматривались как ка­зуистика. Мы полагаем, что клинические проявления заболевания зависят от осо­бенностей роста паразитарного узла в пе­чени и его биологических особенностей. Следовательно, они выходят за рамки ка­зуистики и представляют собой неизбеж­ный исход развития паразитарного узла в печени.

Осложнения альвеококкоза опреде­ляются его инфильтрирующим ростом, способностью прорастать в соседние органы, давать отдаленные метастазы, рецидивировать после недостаточно ра­дикального удаления и способностью подвергаться некротическому распаду (колликвационному некрозу). Ослож­ненные формы наблюдались у 85,33% больных. Среди осложнений отмечены следующие -см. таблицу.

Инфильтрация окружающих тканей - одна из основных особенностей альве­ококкоза, отличающая его от гидатидного эхинококка. Объяснение этого явления видят в наличии на периферии паразитар­ного узла гиалуронидазы, расплавляющей окружающие ткани.

Паразитарный узел сначала раздви­гает, смещает лежащие возле него сосуды и протоки печени, а затем сдавливает и прорастает их. Сдавление ворот печени вызывает у больных механическую желту­ху и реже портальную гипертензию. Большинство ученых отмечают значительную частоту желтухи при этом заболевании. Многие считали этот признак патогномоничным для поражения печени альвеококком, наряду с увеличением печени и каме­нистой плотностью ее. Этот признак свидетельству­ет о крайней запущенности процесса или о центральном расположении паразитарной "опухоли", что также определяет плохой прогноз.

Желтуха при альвеококкозе, по­скольку она зависит от механического сдавления или прорастания паразитарным узлом крупных желчных протоков в воро­тах печени, появившись, как правило, уже не исчезает до смерти больного. Клини­ческие проявления ее мало отличаются от таковых при любой механической желту­хе. Однако при механической желтухе, за­висящей от наличия паразитарного узла в печени, кроме механического сдавления ворот, имеет место тяжелое поражение значительных участков печеночной парен­химы. Поэтому желтуха при альвеококко­зе нередко сопровождается более или ме­нее выраженными признаками печеноч­ной недостаточности. Длительность ее при альвеококкозе может быть достаточ­но большой и достигать нескольких лет. В первые периоды своего развития желтуха причиняет больному незначительные страдания. С развитием печеночной недо­статочности, наступающей обычно через несколько месяцев после проявления пер­вых признаков, состояние больных резко ухудшается. Независимо от субъективно­го самочувствия больного и длительности желтухи, как правило, проявление этого осложнения свидетельствует о плохом прогнозе. В редких случаях механическая желтуха может зависеть от сдавления внепеченочных желчных путей паразитарным узлом или метастазами, прорастающими в забрюшинное пространство и в головку поджелудочной железы.

В ряде случаев сдавление и прораста­ние паразитарным узлом крупных ветвей и магистрального ствола воротной вены вызывает портальную гипертензию, кото­рая при альвеококкозе развивается значи­тельно реже, чем механическая желтуха, поскольку паразитарный узел растет сравнительно медленно и в это время успева­ют развиться коллатерали. Кровотече­ния наблюдаются у самых тяжелых боль­ных в последние стадии течения болезни.

Прорастание альвеококкового узла в окружающие ткани и органы давно при­влекло внимание исследователей и давало возможность сравнивать это заболевание со злокачественными опухолями. Парази­тарный узел может прорастать в диафраг­му, забрюшинное пространство, связки печени, желудок, надпочечник, правую почку, поджелудочную железу, переднюю брюшную стенку. Распространение узла паразита через диафрагму ведет к пораже­нию им легкого перикарда и даже сердеч­ной мышцы.

В литературе имеется описание 4 слу­чаев прорастания узлов альвеококка из печени через диафрагму по ходу нижней полой вены в мышцу и полость правого предсердия (В.И. Диденко, 1965; А.А. Жа­воронков, 1899; Posselt, 1928). Во всех слу­чаях это осложнение диагностировано на секции. Б.И.Альперович наблюдал прорастание альвеококковыми узлами связок печени, желудка, диафрагмы, лег­кого, перикарда, сердечной мышцы, поч­ки, надпочечника, забрюшинного про­странства, поджелудочной железы и брюш­ной стенки. Нередко паразитарный узел прорастает в желчный пузырь. При этом осложнении в ряде случаев удается осуще­ствить радикальное вмешательство, о чем будет сказано в соответствующем разделе.

Проникновение узла альвеококка че­рез диафрагму в правое легкое ведет к об­разованию желчно-бронхиального свища с опорожнением полости распада альвеокок­ка в просвет бронхиального дерева. Наибо­лее характерным симптомом этого осложнения является отделение мокроты, окрашен­ной желчью или чистой желчи. При этом ос­ложнении увеличивается количество мокро­ты после приемов пищи. В положении лежа количество мокроты увеличивается, поэтому они вынуждены принимать положение сидя в постели. У на­блюдавшихся нами больных также отмече­ны эти признаки. Это осложнение альвеококкоза также свидетельствует о значитель­ной запущенности процесса. Тяжесть состо­яния больных усугубляется потерей желчи и гнойной интоксикацией, поскольку через свищ полость всегда инфицируется. Несмот­ря на то, что, желчно-бронхиальные свищи образуются при запущенных формах болез­ни, во многих случаях заболевание протека­ет при малой симптоматике и появление свища предшествует короткий период пло­хого самочувствия, нередко расцениваю­щийся как простудное заболевание. Но при этом осложнении в ряде случаев оператив­ное вмешательство может облегчить состояние больного.

По мере роста паразитарного узла в печени последний, как правило, подвергает­ся некротическому распаду. Как отмечал И.Л. Брегадзе, на периферии паразитарного узла царит бурная жизнь, а в центре его гос­подствует смерть и разрушение.

Одни авторы считают распад просто нагноением паразитарного узла с гнойным расплавлением паразитарной ткани, другие более обоснованно объясняют столь частое расплавление паразитарного узла асепти­ческим некрозом из-за недостатка питания (И.Л. Брегадзе, В.С. Семенов, Б.И. Альперович, Ю.М. Дедерер). Только у небольшого процента больных из-за присоединения вторичной инфекции распад увеличивается и ускоряется за счет бактериальной инва­зии. При этом клинические проявления та­кого распада действительно сходны с кли­никой абсцесса печени.

В редких случаях паразит полностью погибает и подвергается обызвествлению. Гибель паразита достаточно часто наблю­дается при гидатидном эхинококкозе. При альвеококкозе же гибель отдельных пузырь­ков паразита с последующим обызвествле­нием их наблюдается почти во всех случаях, но очень редко это обызвествление захваты­вает весь паразитарный узел. Когда паразитарная полость достига­ет больших размеров, она может вскрывать­ся в свободную плевральную или брюшную полость. В редких случаях она может вскрываться в просвет желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина прорыва поло­сти распада в плевральную полость харак­теризуется резким ухудшением состояния больного, повышением температуры, по­явлением болей в правом боку, одышкой и появлением симптомов гнойного плев­рита. Клинические проявления прорыва полости распада в полость плевры про­текают более стерто, чем при прорыве гнойника любой другой этиологии. Плев­рит при этом, несмотря на большое коли­чество гноя в плевральной полости, те­чет менее бурно, чем гнойный плеврит, вызванный обычной гнойной флорой. Возможно, это объясняется тем, что со­держимое большинства паразитарных каверн стерильно (И.Л. Брегадзе, Б.И. Альперович). Плеврит часто в случае подобных прорывов протекает по типу асептического.

Прорыв паразитарной каверны в свободную брюшную полость протекает по типу перфоративного гнойного перито­нита. Начинается он внезапно появлением болей в животе. Имеются выраженное за­щитное напряжение мышц в верхних отде­лах живота и симптомы раздражения брю­шины. Необходимо отметить, что острота клинических проявлений при прорывах полостей распада никогда не достигает таких бурных форм, как при перфорации желудка. Клиника протекает вяло, боли бывают не очень интенсивными, мышеч­ное напряжение, хотя и выражено, но жи­вот не имеет формы доскообразного. Да­лее развивается гнойный перитонит, от которого больной обычно погибает. В клинике наблюдалось двое больных с этим осложнением.

Б.И. Альперович наблюдал и описал редкое осложнение альвеококкоза, не опи­санное ранее в литературе. У больного, страдавшего альвеококкозом печени с ме­ханической желтухой и дважды опериро­ванного (производились паллиативные операции дренирования паразитарных каверн), произошел прорыв полости рас­пада в просвет правого нижнедолевого бронха и в полость перикарда с развитием вяло текущего гнойного перикардита. Не­смотря на то, что диагноз альвеококкоза печени и желчно-бронхиального свища был поставлен своевременно, прорыв па­разитарной каверны в полость перикарда при жизни не распознан.

Б.И. Альперович также наблюдал и описал случай прорастания альвеококкового узла в просвет аорты и ее ветвей (1993).

Растущий узел альвеококка прораста­ет стенку кровеносных и лимфатических сосудов. Отрыв отдельных пузырьков пара­зитарного узла и перенос их кровью и лим­фой на дальние расстояния с последующим развитием в местах заноса ведут к появле­нию отдаленных метастазов альвеококка. Клиническое проявление метастазы альвеококка в легкие скудны и большей ча­стью выражаются болями в груди, кашлем со скудной слизисто-гнойной мокротой и появлением очаговых теней при рентгено­вском исследовании. Наличие поражения печени альвеококковым узлом при этом ча­сто помогает правильно интерпретировать рентгенографическую картину. Часто мно­жественные мелкие узлы альвеококка в лег­ких при невыясненном поражении печени расцениваются как поражение легких диссеминированным туберкулезным процессом. Наличие плотных очагов теней в легких, сопутствующее поражение печени узлами альвеококка, характерные изменения крови при отсутствии микробактерий туберкулеза в мокроте позволяют думать о метастати­ческом поражении легких.

Метастазы в мозг описаны рядом ав­торов. Клинические про­явления метастатического поражения го­ловного мозга протекают с общемозговы­ми, очаговыми и аллергическими симптомами. Из общемозговых симптомов отмеча­ют головные боли по утрам, головокруже­ние, рвоту, тошноту. Аллергические симп­томы как при поражении печени.

Среди других органов, куда метастазирует альвеококк, отмечают кости, почки, средостение, поджелудочную железу, сет­чатку глаза, сальник, лимфоузлы, щитовидную железу, селезенку, сердце, диафрагму, надпочечник, ребра, брыжейку кишечника, кости черепа, сальник. Метастатические узлы альвеококка в органах и лимфатических узлах брюшной полости во время оперативного вмешательства выглядит в виде плотных белесовато-желтоватых образований, очень похожих на раковые метастатические узлы. В большинстве случаев характер этих обра­зований решается характером поражения печени и гистологическим исследованием. Иногда метастатические узлы могут дости­гать больших размеров и подвергаться гнойному распаду, аналогично первичным узлам в печени.

Когда растущий узел достигает боль­ших размеров, он может сдавливать окру­жающие органы. В этих случаях наблюдает­ся клинические проявления расстройств функций этих органов, которые могут пре­валировать в клинической картине болезни и вводить в заблуждение врача. Чаще всего это сдавление увеличенной левой долей пе­чени желудка. При этом имеет место дис­пепсия и рентгеновская картина "дефекта наполнения" в соответствующем отделе желудка. Особенности клинических проявлений альвеококкоза дают в руки врача достаточ­но объективных данных для диагностики заболевания.

Диагностика альвеококкоза

Клиническая диагностика альвеокок­коза печени может быть чрезвычайно труд­ной и весьма простой, в зависимости от ме­стности, в которой проживает больной.

De-Quervain полагал, что диагноз альвеококкоза печени возможно устано­вить на трупе, а заболевание представля­ет только патологоанатомический инте­рес. За прошедшие полвека взгляды врачей изменились, а накопленные знания позво­лили утверждать, что прижизненная диаг­ностика альвеококкоза не только возмож­на, но установление правильного диагноза доступно врачу во всех случаях. В энде­мичных местностях, где врачи знакомы с заболеванием, даже обычное клиническое исследование больного позволяет с боль­шой достоверностью ставить диагноз аль­веококкоза. Из эпидемиологических момен­тов играют роль местожительство больно­го и род его занятий. В абсолютном боль­шинстве заболевают люди, так или иначе связанные с сельскохозяйственным произ­водством (охотой, обработкой шкур), а так­же работники звероферм. В бессимптомном периоде больные не предъявляют жалоб и могут быть выявлены при диспансеризации. Главным и единственным симптомом у них оказывается хрящевой плотности узел в пе­чени, который возможно определить при пальпации. При неосложненном альвеококкозе больные жалуются на боли и чувство тяжести в правом подреберье. Боли не связа­ны с приемом пищи. Из объективных симпто­мов главным является признак Любимова — наличие каменистой плотности узла в пече­ни. Поверхность узла бывает гладкой или мелкобугристой. При пальпации имеется небольшая болез­ненность. Некоторые больные отмечают аллергические явления в виде сыпи или кра­пивницы. Диагностика осложненных ста­дий альвеококкоза не представляет труд­ностей для врача, встречавшегося с этим заболеванием. У больного отмечаются гепатомегалия, развивающаяся исподволь, в течение нескольких лет, боли и чувство тя­жести в подреберье. Печень достигает значительной величины. Нередко плот­ную печень больные прощупывают у себя сами. Имеют место диспептические явле­ния. Общее состояние длительное время остается удовлетворительным. Механичес­кая желтуха и портальная гипертензия при­знаки терминальной стадии заболевания. При этом каменистая плотность большой печени сохраняется. При больших полос­тях распада появляются очаги размягчения в печени. Температура остается нормаль­ной и только при больших кавернах с на­гноением становится гектической. Нередко при прорастании зоны желчного пузы­ря боли иррадиируют в правое плечо и пра­вую лопатку. Прорывы полостей распада в брюшную полость клинически проявляют­ся как остро развивающийся перфоративный перитонит. Прорывы в плевральную полость диагностировать труднее, так как они протекают довольно вяло. Желчно-бронхиальные свищи при альвеококкозе ди­агностируются довольно легко. Наличие желчно-гнойной мокроты, количество ко­торой увеличивается в положении лежа и после приемов пищи, а также большая пе­чень позволяют поставить правильный ди­агноз. Диагноз не представляет больших трудностей для врача, встречающегося с этим видом патологии. В диагностике боль­шое значение имеют дополнительные ме­тоды исследования, позволяющие не толь­ко верифицировать диагноз, но и устано­вить операбельность процесса.

Лабораторная диагностика альвеококкоза

Развитие в печени паразитарного узла вызывает ряд изменений в организме. Они зависят от токсического воздействия всасывающихся в кровь продуктов распа­да и жизнедеятельности паразита и нару­шений функций органа, вызванных замеще­нием печеночной ткани паразитарной. Кроме того, всасывание в кровь чужерод­ного белка ведет к аллергизации организ­ма, что проявляется колебаниями некоторых лабораторных тестов, основанных на этих изменениях. И.Л. Брегадзе считал, что со сто­роны красной крови существенных измене­ний не происходит. Н.П.Крылова отметила анемию у 19% больных. У большинства на­ших больных отмечено снижение гемоглоби­на. Большинство исследователей указывают на ускорение СОЭ. При осложненных фор­мах оно наблюдается у 77,81%. Эозинофилия от 4 до 10% отмечается у 37,46%. Эозинофилия встречается также при других гельминтозах, бронхиальной астме. Б.И. Альперович изучил эозинофилию в пунктатах костного мозга при альвеококкозе и установил, что она наблюдалась у 43,47% исследованных. Отсюда автор делает вывод, что при аль­веококкозе эозинофилия имеет костномоз­говое происхождение. Степень зрелости эозинофилов в пунктатах не изменена. Пиг­ментный обмен при альвеококкозе дли­тельное время не страдает. Изменения его наблюдаются только при тяжелых пораже­ниях печени. Они характерны для поздних стадий болезни. Большинство авторов по­лагает, что углеводный обмен при альвео­коккозе не страдает. При осложненных стадиях на­блюдаются нарушения углеводного обмена почти у трети больных. Наибольшие изме­нения, наступающие ранее других, претер­певает белковый обмен. На этот факт ука­зывали многие исследователи. В целом из­менения, установленные ими, заключаются в том, что у больных альвеококкозом пече­ни наблюдается гиперпротеинемия, значи­тельное снижение альбуминов, увеличение количества глобулинов с массивной гамма-глобулинемией. Б.И.Альперович не под­твердил данные многих авторов о наличии при альвеококкозе гиперпротеинемии. В остальном получены аналогичные данные. М.И. Алексеева при запущенных стадиях болезни обнаружила у больных патологи­ческие белки. При этом следует отметить, что Petinari указывает на то, что аналогич­ные изменения имеют место при других оча­говых поражениях печени, особенно проте­кающих с развитием фиброзной ткани. Ис­следования белково-осадочных реакций и антитоксической функции печени при альве­ококкозе позволяет прийти к заключению о том, что эти реакции при неосложненных ста­диях, за исключением сулемовой пробы, ред­ко бывают положительными. При осложнен­ных же стадиях они в значительном процен­те случаев бывают измененными, а формоловая и сулемовая пробы - почти у половины больных. Антитоксическая функция печени страдает довольно редко. Свертывающая система крови значительно страдает при осложненных формах, особенно при жел­тухе. Для дифференциального диагноза с циррозом печени необходимо изуче­ние фибринолитической активности крови, которая при альвеококкозе никогда не дос­тигает таких величин, как при циррозе.

Из иммунологических реакций наи­большее распространение получила внутрикожная аллергическая проба, применен­ная для диагностики эхинококкоза Casoni (1911). В СССР она впервые поставлена М.Б. Голькиным (1923). Большинство ав­торов отмечают, что реакция Казони по­ложительна при альвеококкозе в 70-95% случаев. Повторное применение реакции нежелательно в виду возможности анафи­лактического шока. Наиболее эффективна жидкость из эхинококковых пузырей че­ловека. Реакция благодаря своей простоте и эффективности представляет ценность для диагностики. Реакция длительное время ос­тается положительной после радикальных операций и положительна при гельминтозах и аллергических заболеваниях. При неэхи­нококковых заболеваниях, по данным А.С. Когана, реакция положительна у 8,3% исследованных. С целью повышения спе­цифичности реакции Казони при альвео­коккозе Б.И. Альперович предложил применять ее с разведением антигена 1:200. По его данным, у больных альвеококко-зом эта реакция практически всегда по­ложительна, а при неэхинококковых забо­леваниях отрицательна. Для диагностики альвео­коккоза используются реакции сколекс-преципитации (Р.С.Шульц), гемагглютинации с латексом и агглютинации с кармином (В.И.Зорихина).

Суммируя сказанное о лабораторной диагностике альвеококкоза, можно заключить, что ла­бораторные методы могут быть серьезным дополнением к клинике этого заболевания и могут помочь в диагностике. Особенно важными являются наличие эозинофилии в крови, ускоренная СОЭ, изменения бел­ковых компонентов сыворотки крови, осадочные реакции и положительная ре­акция Казони с разведенным антигеном. Основным в диагностике являются специ­альные методы исследования.

Среди специальных методов исследо­вания наиболее старым и достаточно эффек­тивным является рентгенологический метод.

Среди попыток рентгенологической диагностики альвеококкоза первой была попытка Preuschoff (1933), который при ис­следовании больного с альвеококкозом и эхинококкозом обнаружил в тени печени множественные участки обызвествления. Б.И. Альперович и Л.Д. Линденбратен считают признак выяв­ления известковых брызг в тени печени до­статочно убедительным для диагноза альве­ококкоза. Кальцинаты обнаружваются у 52,9% больных. На обзорных снимках невоз­можно определить истинные размеры па­разитарного узла. Узел, располагающийся на куполе печени, деформирует диафрагму, а при больших узлах удается выявить вы­сокое стояние правого купола ее и симптом "мертвой диафрагмы". Симптом наличия известковых брызг в проекции печени - важный симптом альвеококкоза.

При исследовании с искусственным пневмоперитонеумом удается обнаружить деформацию печени, но выяснить характер ее трудно. Волнистый, крупнобугристый контур печени чаще говорит об альвеококкозе, осо­бенно, если эта картина сопровождается гипертрофией непораженных отделов орга­на и тенями обызвествлений в зоне пораже­ния.

Контрастное исследование сосудов печени весьма важно для диагностики. Изу­чение сосудистой архитектоники печени при различных патологических процессах пока­зало, что в первую очередь при альвеокок­козе страдает система воротной вены, за­тем артериальная. В связи с этим наиболее информативным при альвеококкозе является исследование системы воротной вены. Спленопортография дает много ценных данных в диагностике альве­ококкоза - позволяет выяснить размеры паразитарного узла, его топографию и вза­имоотношения с элементами ворот печени. Однако метод имеет ряд недостатков, из которых главный - опасности пункции не­увеличенной селезенки, которые могут по­влечь за собой серьезные осложнения. Пункция же увеличенной селезенки в запущенных слу­чаях с портальной гипертензией еще более рискованна. Селективная венозная ангиог­рафия печени также дает ценные данные, но трудна и небезопасна. Наиболее простой и информативный метод венозной ангиографии (портографии) пече­ни впервые при альвеококкозе применен Б.И. Альперович, А.Д. Никольским и Т.А. Суворовой. По их данным, небольшие узлы альвеококка, только смещающие небольшие сосуды, видны на ангиограммах в виде не­правильной формы аваскулярного дефекта. Нередко на фоне этого дефекта можно уви­деть зернистые очажки обызвествления. Метод позволяет устанавливать размеры и топографию паразитарных уз­лов в печени. При более значительных уз­лах альвеококка на портогепатограммах виден значительный, неправильной формы аваскулярный участок соответственно раз­мерам и топографии узлов в печени. Круп­ные ветви воротной вены огибают узел - выражен симптом огибания опухоли сосу­дом, аналогично такому симптому при доб­рокачественных опухолях. Мелкие сосуды со стороны узла альвеококка не выполняются контрастом - ампутация их со стороны па­разитарного узла. В аваскулярном участке часто наблюдаются очажки обызвествления. Портогепатограмма позволяет выяснить взаимоотношения паразитарного узла с эле­ментами ворот. В непораженных отделах печени нередко наблюдается гипертрофия, что характерно для альвеококкоза. Когда узел альвеококка достига­ет больших размеров, он сдавливает и про­растает крупные вены воротной вены, а затем и основной ствол ее. Тогда на портогепатограммах имеется уже не аваскулярный участок, а целая доля печени или по­ловина ее представляется лишенной сосу­дов. Имеет место выраженный дефект на­полнения крупных сосудистых стволов или их ампутация. Метод портогепатографии через пупочную вену имеет свои недостатки - это невозможность во всех случаях разбужировать вену, а также труд­ности исследования при нависании парази­тарного узла или прорастанием им круглой связки печени. В этих случаях исследование может быть осуществлено через вены же­лудка или большого сальника.

Разработанное за последние десяти­летия исследование аорты и ее ветвей при использовании современных методов анги­ографии дало возможность сравнительно легко осуществлять селективную ангиогра­фию печеночной артерии или чревного ствола.

Лапароскопия также применяется в диагностике альвеококкоза печени. Следует при этом учиты­вать, что узлы альвеококка можно диагно­стировать при расположении их в отделах печени, доступных осмотру и в случаях, ког­да паразитарный узел выходит на поверх­ность органа. Узел альвеококка на поверх­ности печени имеет характерный вид беле­совато-желтоватой "опухоли". Гладкая поверхность центра узла и мелкобугристая периферия его в виде мелких узелков хоро­шо видны при лапароскопии. Био­псия может дополнить исследование, но при этом следует остерегаться вскрытия (проко­ла) полости паразитарной каверны, что чре­вато развитием перитонита. Имеются и кос­венные признаки: застойная печень, вторич­ные воспалительные изменения в связках печени, застойный желчный пузырь. В отли­чие от злокачественных опухолей в узлах альвеококка не имеется втяжений - "рако­вых пупков". Метод помогает в диагности­ке, но не позволяет судить об истинном рас­пространении паразитарного узла и операбельности его.

Реогепатография для диагностики альвеококкоза впервые использована Б.И. Альперовичем. Метод применяется с 1967 года. При исследовании исходили из поло­жения, что альвеококковый узел лишен кровеносных сосудов. При альвеококкозе отмечено стойкое снижение реографического индекса до 0,68 (при норме 1,5), уменьшение продол­жительности быстрого наполнения до 0,11 (при норме 0,19). Изменение реогепатограммы тем выраженнее, чем большие участки печени замещены паразит­ной тканью. Наибольшие изменения отмечаются при поражении патологическим про­цессом ворот печени. Все эти данные сви­детельствуют о уменьшении кровенапол­нения в зоне паразитарного узла. Видимо, этот факт объясняется сдавлением крупных сосудов в зоне паразитарной "опухоли". Метод неинвазивный и привлекает своей простотой и безопасностью.

Сканирование печени с помощью ра­диоактивных изотопов весьма успешно используется в диагностике альвеококкоза. При альвеококкозе печени на гепатосканограммах видны холодные узлы (дефекты накоп­ления) соответственно расположению пара­зитарного узла в печени. По утверждению многих авторов, метод позволяет выявлять узлы диаметром 2-3 см. В то же время метод не позволяет установить этиологию образо­вания в печени, а также судить о взаимоот­ношениях его с элементами ворот органа. Метод имеет свои достоинства - возмож­ность при практической безопасности выяв­лять наличие в печени узлов паразита или опухоли. Использование в целях диагнос­тики других более современных и более совершенных методов значительно снизило интерес к изотопному исследованию при альвеококкозе.

КТ дает мно­го данных для выявления альвеококкоза. С помощью этого метода можно установить наличие в печени паразитарного узла, выяс­нить его топографию достаточно точно. Метод имеет два недостатка при несомненных достоинствах точности и сравнительной безопасности - это воз­можность выяснить с его помощью харак­тер процесса и взаимоотношения парази­тарного узла с элементами ворот.

УЗИ за пос­ледние годы существенно изменило наши представления об инструментальной диаг­ностике альвеококкоза. При полной безо­пасности для больного и врача возможно­сти многократного применения метод по­зволил получать исчерпывающие данные как о наличии патологического процесса в печени, так и о его характере, распростра­ненности и взаимоотношениях паразитар­ного узла с крупными трубчатыми структу­рами печени (крупные сосуды ворот орга­на, нижняя полая вена, желчные протоки). Метод также дает возможность выявить наличие полостей распада в паразитарных узлах, то есть получить исчерпывающую информацию о патологическом процессе, и дает возможность хирургу в дооперацион-ном периоде построить с достаточной сте­пенью вероятности план предстоящего вмешательства. Метод настолько инфор­мативен, что позволил в последние годы в большинстве случаев отказаться от приме­нения сцинтиграфии печени, компьютер­ной томографии и ангиографии за исключе­нием спорных и неясных случаев.

Различают 4 основных типа ультрасонографической кар­тины у больных альвеококкозом в зависи­мости от формы болезни и стадии ее разви­тия, а также наличия тех или иных осложне­ний. По первому типу в печени определяет­ся гомогенное объемное образование неправильной формы с неровным нечетким контуром, представленное эхосигналами средней зернистости. Во втором типе паразитарный узел представляется как гиперэхогенное образование неправильной формы с нечеткими контурами, представленное эхосигналами повышенной интен­сивности различных степеней, часто с акустической тенью за наиболее плотными его включениями. В третьем типе изображения (кистозная форма), имеется гиперэхогенное образование неправильной формы с эхонегативным включением больших раз­меров внутри, с неровным внутренним и внешним контурами. Наконец, четвертый тип изображения представляет собой включения камени­стой плотности на фоне неизменной парен­химы печени.

Операционная диагностика альвеококкоза печени не всегда легка. Редкость заболевания, наличие каменистой плотно­сти узла или узлов в печени, возможность обнаружения плотных региональных лим­фатических узлов в брюшной полости, пораженных метастазами, в большинстве случаев могут симулировать опухоль пе­чени. Распадающийся узел альвеококка также легко спутать с абсцессом печени или распадающейся опухолью. Многие ис­следователи считают, что, точно диагноз альвеококкоза возможно установить толь­ко после гистологического исследования препарата. В литературе достаточно опи­саний ошибочной операционной диагнос­тики альвеококкоза. Операционная диаг­ностика альвеококкоза требует опыта. Среди больных, оперированных в клинике, только дважды операционная диагностика была ошибочной. Мы убеждены, что в аб­солютном большинстве случаев возможно безошибочно поставить диагноз альвео­коккоза. Паразитарный узел в печени име­ет характерный вид. В большинстве случа­ев это плотный узел беловато-желтоватого цвета, располагающийся в толще орга­на и выходящий на поверхность в виде округлой формы беловатой площадки, совершенно гладкой как бильярдный шар. По периферии узла всегда можно увидеть и прощупать неровности от мел­ких узелков альвеококка, которые в виде венчика окружают гладкую поверхность узла, придавая ей фестончатый вид. Ок­раска узла в различных случаях варьиру­ется от желтовато-белого до почти со­вершенно белого цвета. В тех случаях, когда узел не выходит на поверхность печени, только приближаясь к ней, мож­но видеть, как печень над узлом уплотня­ется, приобретая мелкобугристый вид. При пункции узла в ряде случаев можно получить сливкообразный гной или мут­ную жидкость с хлопьями. При больших узлах, сдавливающих или прорастающих ворота печени, непораженные отделы ее застойны, типа мускатной печени, неред­ко циротичны. При поражении лимфати­ческих узлов альвеококком последние выглядят как плотные беловатые образо­вания, весьма похожие по внешнему виду на туберкулезные лимфоузлы. От после­дних они отличаются большой плотнос­тью и наличием характерных альвеокок-ковых узлов в печени. Окончательное суждение об альвеококковом поражении лимфоузлов можно высказать только пос­ле гистологического исследования.

На разрезе альвеококкового узла пече­ни он имеет характерный вид в виде белова­той, ноздреватой поверхности. Нередко на разрезе препарата видно, что паразитарная ткань в виде языков рас­пространяется по ходу протоков, придавая краям узла зазубренный вид. У поверхности печени узелки уплотняются, сливаются и об­разуют слоистую беловатую поверхность. Некоторые пузырьки достигают больших размеров (3-5 мм), но в большинстве случа­ев они меньше. Признаки портальной гипертензии чаще говорят об альвеококкозе, по­скольку при раковом поражении печени они не успевают развиться. Таким образом, при­жизненная диагностика альвеококкоза впол­не возможна. Она строится на основании зна­ния клиники заболевания, наличия плотного узла в печени, данных лабораторного иссле­дования и результатов специальных мето­дов, из которых безусловно на первом мес­те стоит ультразвуковое сканирование, а так­же ангиография, лапароскопия и КТ.

Лечение альвеококкоза.

Человек, заболевший альвеококкозом, подвергается смертельной опасности. Осо­бенности роста паразитарного узла в пече­ни, его способность инфильтрировать окру­жающие ткани, прорастать в жизненно важ­ные образования печени и соседние органы, давать метастазы в легкие и мозг, а также приводить к опасным для жизни осложнени­ям дают возможность сравнивать это забо­левание со злокачественными опухолями по тем тяжелым прогностическим перспекти­вам, которое оно несет больным.

Ввиду того, что до настоящего време­ни попытки общего воздействия на орга­низм и местного лечения альвеококкоза пока остаются вспомогательными, хирурги­ческое лечение является основным в тера­пии этого заболевания. В то время как боль­шинство зарубежных исследователей, опи­сывая свои наблюдения, высказывались о бесперспективности попыток лечения этого заболевания, ряд отечественных ученых ут­верждали о возможности такого. Попытки хирургического пособия при альвеококкозе предпринимали А.А. Бобров, В.М. Мыш, СС. Юдин и др. Развитие хирургии пече­ни позволило достаточно подробно раз­работать хирургические пособия при аль­веококкозе и получить при этом ободря­ющие результаты. Большая заслуга в этом принадлежит И.Л. Брегадзе, В.С. Се­менову, Ю.М. Дедереру, Б.И. Альперовичу и ряду других авторов.

Все вмешательства при альвеококко­зе могут быть разделены на две большие группы - радикальные и паллиативные операции. К радикальным операциям отно­сится одна - резекция печени. Резекция печени - это удаление участка ее вместе с паразитар­ным узлом в пределах здоровых тканей. Первая резекция печени при альвеококкозе произведена в 1896 г. Brims, а первую резек­цию печени при этом заболевании в России осуществил в Томске В.М. Мыш в 1912 г. К 1969 г., по имеющимся данным, в мире сде­лано 315 резекций печени при альвеококко­зе. В последующие годы с развитием хирур­гии печени и улучшением качества диагностики количество радикальных операций при альвеококкозе резко возросло.

75% вмеша­тельств относятся к обширным резекциям печени, когда удаляются доли, половины органа, или к расширенным операциям. Во время резекции после лапаротомии опреде­ляется объем предстоящей операции и воз­можность ее осуществления. Б.И.Альперо­вич считает возможным производство ре­зекции печени при любом объеме пораже­ния, если не заинтересованы элементы ворот и нижняя полая вена или тотально­го поражения. При этом операцией выбора является атипичная резекция печени по разработанной методике Б.И. Альперовича. Разработанная методика позволя­ет успешно осуществлять резекции пече­ни достаточно большого объема - гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии. Особенности ро­ста паразита дают возможность производить даже более обширные вме­шательства - вплоть до удаления шести сегментов печени с благоприятным исхо­дом. Этот факт определяется особенностями резекции печени при альвеококкозе. Они заключаются в следую­щем. В связи с токсическим воздействием на организм хозяина в отделах печени, при­легающих к паразитарному узлу, развива­ются склеротические процессы с развитием соединительной ткани, что ведет к уплот­нению печеночной паренхимы. Этот факт позволяет довольно свободно затягивать блоковидные швы, употребляющиеся для предварительного гемостаза и, следова­тельно, уменьшают кровопотерю во время резекции. Кроме того, в связи со сравни­тельно медленным ростом альвеококкового узла, непораженные отделы печени под­вергаются гипертрофии, что обеспечивает достаточную компенсацию после удаления даже значительных участков печени, заме­щенных паразитарной тканью. Наличие двойной или множественной лока­лизации паразитарных узлов в печени не является противопоказанием к операции. Когда паразитарные узлы достигают больших размеров, целесо­образно разделять вмешательство на два этапа с перерывом в два месяца. За это вре­мя успевает развиться компенсаторная ги­пертрофия непораженных отделов печени, и больной легче переносит оперативное вмешательство. При производстве радикальных операций основным является не величина удаляемого участка печени, а взаимоотношения паразитарного узла с сосудами и протоками ворот печени и ниж­ней полой веной. В случаях, когда эти об­разования не захвачены паразитарным узлом, возможно произвести радикальную операцию. При этом наличие единичных отдаленных метастазов или прорастание в соседние органы не являются препятстви­ем для производства резекции печени.

Разработанная методика резекции печени по принципам атипичной резекции с накоплением опыта дала возможность в ряде случаев осуще­ствить радикальные резекции печени пос­ле пробных и паллиативных операций. Повторные опера­ции при альвеококкозе трудны технически как вследствие выраженного спаечного процесса, так и вследствие значительного нарушения обычных топографо-анатомических соотношений, наступивших после предыдущей операции. При составлении плана предстоящего вмешательства неоце­нимую помощь оказывает ультразвуковое исследование, дающее возможность выяс­нить истинные взаимоотношения парази­тарного узла с магистральными сосудами ворот.

Наблюдения за больными в отдален­ные сроки после резекции печени по поводу альвеококкоза показывают, что у ряда из них наблюдаются рецидивы заболевания. Они зависят либо от нерадикальности вмеша­тельства, когда оперирующий хирург не полностью удаляет паразитарный узел, ос­тавляя часть его, либо просматривает не­большие внутрипеченочные метастазы, расположенные непосредственно вблизи паразитарной "опухоли" при операции экскохлеации. Объективное исследование выявляет вновь наличие плотного узла в печени в месте ранее произведенной опе­рации. Диагностика рецидивов альвеокок­коза после радикальных операций чрезвы­чайно затруднительна, особенно если узлы располагаются в зонах печени, недоступ­ных пальпации. Если рецидив альвеококко­за распознан до того, как паразитарный узел пророс, элементы ворот печени и ниж­нюю полую вену, возможно произвести по­вторную резекцию (ререзекцию печени).

Исходы резекции печени при альвеококкозе значительно варьируют леталь­ность в зависимости от количества произве­денных операций и опыта хирурга и со­ставляет, по сводным статистикам, от 10,2% (Е.К. Селезнев) до 18,5% (Б.С. Гудимов). За последние годы в связи с достижениями гепатохирургии и накоплением опыта ле­тальность уменьшилась до 6,5%. Отдаленные результаты резекций пе­чени при альвеококкозе хорошие. Больные достаточно хорошо компенсируют потерю даже значительных участков печени..

Паллиативные операции. Несмотря на блестящие достижения хирургии пече­ни, число больных альвеококкозом, кото­рым можно сделать радикальную опера­цию, остается пока сравнительно неболь­шим. Операбельность в разные годы колеб­лется, оставаясь в среднем равной в лучших специализированных центрах не выше 20-25% (В.А. Журавлев, Б.И. Альперович и др.). В течение ряда лет не отмечалось увеличе­ние операбельности, несмотря на совер­шенствование методов диагностики и хи­рургического лечения. В связи с этим вста­ет принципиальный вопрос о целесообраз­ности и возможности производства паллиативных операций этим больным.

Вопрос о целесообразности паллиативных операций при альвеококкозе следует счи­тать решением в пользу последних. Б.И. Альперович предложил более совершенную классификацию паллиатив­ных вмешательств, выбранную на основании увеличения опыта и появления новых операций. Она включает в себя деление на следу­ющие группы: 1) паллиативные резекции пе­чени, 2) операции марсупиализации - дрени­рование паразитарных каверн, 3) операции кускования паразита с последующей марсупиализацией, 4) желчеотводящие операции, 5) пересадка гнойных и желчных свищей в кишечник, 6) операции при прорывах полос­тей распада в полости тела, 7) операции при желчно-бронхиальных свищах.

Принципы, по которым строится пал­лиативное вмешательство, представляют­ся следующим образом. Операция должна быть предельно простой технически и иметь для больного наименьший риск. Необходи­мо стремиться к максимальному удалению паразитарной ткани. Обязательным услови­ем успеха паллиативного вмешательства на паразитарном узле является воздействие на остающуюся паразитарную ткань для созда­ния условий, неблагоприятных для жизнеде­ятельности остающихся частей паразитар­ного узла. Без этого вмешательства теряют свой смысл. Исключением из этих правил являются паллиативных резекции, которые будут освещены отдельно. С внедрением в клиническую практику криохирургических операций открылись новые перспективы для лечения этих больных.

Паллиативные резекции - самые "ра­дикальные" из паллиативных операций. Они предусматривают удаление участков паразитарной ткани в пределах здоровых отделов печени, за исключением небольших пластинок в опасных зонах, недоступных оперативному воздействию хирурга (эле­менты ворот печени, нижняя полая вена). Паллиативные резекции показаны, когда паразитарный узел в одном месте захваты­вает жизненно важные неудалимые обра­зования ворот печени, а в остальных отде­лах может быть удален в пределах здоровых тканей. По своему объему и травматичности эти вмешательства в некоторых случаях даже превосходят радикальные резекции печени, поскольку осуществляются по прин­ципам резекции печени при значительно большем поражении органа паразитарным узлом у больных с более или менее вы­раженными явлениями печеночной недо­статочности. Этим объясняется значитель­но больший риск подобных вмешательств. В клинике осуществлено 83 паллиативных резекции печени. В то же время необходи­мо подчеркнуть необходимость воздей­ствия на остающиеся участки паразитар­ной ткани, что значительно повышает эф­фективность вмешательства. В прежние годы это воздействие осуществлялось пу­тем обработки остающихся паразитарных участков формалином, трипафлавином, сарколизином или ТЭПАЛЬ. С введением в клинику криохирургических методов опе­рацией выбора стала криодеструкция ос­тавшихся участков паразитарной ткани. Изученные Ю.Д. Дедерером, Н.П. Крыло­вой и Б.И. Альперовичем отдаленные ре­зультаты паллиативных резекций позволи­ли прийти к заключению о целесообразнос­ти подобных вмешательств, поскольку по удельному весу хороших отдельных резуль­татов они приближаются к резекциям пече­ни. В сроки до 12 лет большинство больных чувствуют себя хорошо и большинство из них вернулись к нормальной жизни и работе. Опе­рация паллиативной резекции печени техни­чески производится аналогично радикаль­ной операции с предварительным гемостазом в виде на­ложенных гемостатических блоковидных швов и окончательным гемостазом в виде лигатуры сосудисто-протоковых структур в плоскости разреза. Участок на сосудах ворот печени или на стенке нижней полой вены ос­тавляется толщиной около 0,5 см и площадью 3-5x1-2 см (рис. 12).

Рис.12. Аяъвеококкоз печени. Схема паллиативной резекции.

Операция марсупиализации - дрени­рования паразитарных каверн. Это вмеша­тельство осуществляется при больших поло­стях распада при осложненном альвеококкозе. В тех случаях, когда имеется большая полость распада, а паразитарная ткань со­ставляет только стенки этой полости тол­щиной 2-5 см, целесообразно такую по­лость опорожнить во время оперативного вмешательства. При этом после вскрытия полости удаляется гнои и секвестры пара­зита (рис. 13). В ряде случаев после этой процедуры удается осуществить, вследствие изменения топографо-анатомических соотношений, либо радикальную, либо паллиативную резекцию печени. Если это оказывается невозможным, то края об­разовавшейся кистовидной полости под­шивают к краям операционной раны. Этим достигается несколько целей - уменьша­ется интоксикация в связи с удалением большого количества продуктов распада, вследствие гнойного процесса в послеопе­рационном периоде происходит гибель значительного количества паразитарных элементов с последующей секвестацией и отхождением их через рану, также воз­можно воздействие на остающуюся пара­зитарную ткань в послеоперационном пе­риоде. С введением криохирур­гических методов после марсупиализации или во время операции осуществляется криодеструкция паразита, что значительно ус­коряет процессы отторжения паразитар­ной ткани в рану. Несмотря на недостатки операции (длительное существование гной­ной раны с потерей белков и возможностью образования желчно-гнойных свищей), опе­рация должна занять свое место в арсенале вмешательств при альвеококкозе. При бла­гоприятном течении, когда большая часть паразитарной ткани отторгается через рану и образуется небольшая полость с гнойно-желчным отделяемым, в ряде случаев воз­можно осуществить во время повторного вмешательства радикальную резекцию пече­ни или паллиативную резекцию или переса­дить гнойно-желчный свищ в кишечник. В клинике наблюдались случаи значительной ремиссии у больных после марсупиализации в сроки до семи лет. Но все же это вмешатель­ство остается паллиативным, поскольку ос­тается в печени значительное количество паразитарной ткани.

Рис. 13. Аяъвеококкоз печени. Операция марсупиализации. Схема.

Операция кускования паразитарного узла. О возможности удаления паразитар­ного узла писали Г.И. Волынцев (1900), В.А. Жмур (1952). Впервые ее осуществил А.А. Бобров. У больных с большими пара­зитарными узлами, прорастающими на зна­чительном протяжении в жизненно важные органы, возможно произвести кускование паразитарной "опухоли", почти не содер­жащей кровеносных сосудов, с последую­щим вшиванием кратерообразного дефек­та в края раны (марсупиализация). После обнажения печени и ревизии из паразитар­ного узла вырезают слой за слоем. Нож хи­рурга не должен выходить за пределы па­разитарной "опухоли". Остается слой па­разитарной ткани по периферии узла тол­щиной 1-2 см, представляющий собой активную зону паразита. Края полученно­го корытообразного дефекта подшивают к краям раны. Полость тампонируют. Воз­действие на оставшуюся паразитарную ткань осуществляют путем введения паразитоцидных веществ или криодеструкции (рис. 349).

Рис. 14. Алъвеококкоз печени. Схема операции кускования паразита.

В послеоперационном периоде возможно воздействие на паразита. Оттор­жение секвестров паразитарной ткани про­исходит медленнее. Возможны аррозионные кровотечения и желчеистечение в пос­леоперационном периоде. Кровотечения вследствие аррозии крупных сосудов воз­можны и в отдаленном послеоперационном периоде, и даже через длительное время после вмешательства.

Желчеотводящие операции. При аль-еококкозе желчеотводящие операции дли­тельное время не проводились, и большин­ство хирургов отрицательно относятся к применению их у тяжелых больных со зна­чительным поражением печени. Применение этих вмеша­тельств представляет значительные трудно­сти для хирурга. При развитии механичес­кой желтухи в абсолютном большинстве случаев поражение печени настолько значи­тельно, что даже при успешном отведении желчи в кишечник больные быстро погиба­ют от основного страдания. Из желчеотводящих операций заслуживают внимания холангиохолецистомия по Я.Д. Витебскому (рис. 15) и транспеченочное дренирование печеночных протоков по Praderi-Smith (рис. 16,17).

Рис. 15.. Алъвеококкоз печени. Холангиохолецистотомия по Я.Д. Витебскому.

Рис. 16. Алъвеококкоз печени. Транспеченочное дренирование. Схема.

Рис. 17. Алъвеококкоз печени. Транспеченочное дренирование. Схема.

Вмешательства с интубацией протоков по Ю.М. Дедереру и холангиоэнтеростомия в различных модификациях не получили практического распространения. Пересадка желчных и гнойных сви­щей в кишечник. Эти вмешательства име­ют практическое значение по двум причи­нам. Наружное отведение желчи при альвеококкозе ведет к формированию стойкого желчного свища, поскольку вследствие пато­логического процесса не имеется перспектив восстановления пассажа желчи в ки­шечник естественным путем. Длительное существование желчных свищей ведет к серьезным расстройствам в организме, объединяемым понятием ахолической бо­лезни. Во-вто­рых, после операции дренирования пара­зитарных каверн (марсупиализации) и кускования паразитарных узлов с марсупиализацией нередко формируются неполные или полные желчные свищи, которые так­же вызывают серьезные расстройства и« причиняют косметические неудобства больным. Для ликвидации таких свищей применяется операция подкожной или внутрибрюшинной фистулоэнтеростомии. При альвеококкозе это вмешатель­ство характеризуется некоторыми особен­ностями. Наружное отверстие свища во многих случаях имеет большие размеры, особенно при свищах после широкого дре­нирования паразитарных каверн. В связи с этим Б.И.Альперович предложил осуществлять это вмешательство на пучке потерян­ных дренажей (рис. 18).

Рис. 18. Альвеококкоз печени. Фистулоэнтеростомия на пучке потерянных дренажей по Б.И. Алъперовичу.

При этом линия швов анастомоза надежно защищена дре­нажами, а закупорка одной из трубок не вызывает желчной гипертензии. В после­операционном периоде дренажи отторга­ются в просвет кишечника, а стриктуры анастомоза не происходит из-за достаточ­но большого диаметра его. В связи с тем, что при фистулоэнтеростомии приходится сшивать разнородные ткани, а стенки сви­ща рубцово изменены, нередко в первые дни после операции наблюдается подтека­ние желчи из линии анастомоза. В связи с этим помещается анасто­моз в подкожной клетчатке во избежание развития послеоперационного желчного перитонита.

Операции при прорывах полостей распада. При прорыве полости распада в брюшную полость больному угрожает опасность гибели от гнойного перитонита. Несмотря на то, что содержимое каверн в большинстве случаев стерильно, гибель больного наступает довольно быстро. Единственный шанс спасти больного - эк­стренное оперативное вмешательство. Оно заключается в немедленной широкой лапаротомии, дренировании и тампонаде поло­сти распада, туалете и дренировании брюшной полости как при любом распрос­траненном перитоните. Прорыв полости распада в плевральную полость также требует дренирования и сана­ции плевральной полости по общим правилам и, если позволяет состояние больного, и мар­супиализации полости распада.

Операции при желчно-бронхиальных свищах. Подобное осложнение при эхинококкозе описано рядом автором. При этом осложнении про­цесс в печени, как правило, бывает неопе­рабельным. Тяжесть состояния больного не дает возможности осуществить большое оперативное вмешательство. Операцией выбора является торакотомия или торако-лапаротамия. Простое разобщение свища, как-то осуществленное А.А. Бобровым (слу­чай В.Е. Предтеченского), на современном уровне развития хирургии недостаточно. Вмешательство заключается в разобщении свища, ушивании свища или резекции лег­кого и дренировании полости распада альвеококкового узла.

Нехирургическое лечение альвеокок­коза, к сожалению, в настоящее время прак­тически бесперспективно. Изучение сарколизина, производных мебендозола и другие препараты пока не дало убедительных ре­зультатов. Использование криохирургичес­кой техники значительно повысило перспек­тивность лечения больных, особенно при осуществлении им радикальных или палли­ативных резекций печени. Отдаленные ре­зультаты этих операций хорошие. Палли­ативные вмешательства продляют жизнь больных, иногда на годы.

Список литературы

1. Альперович Б. И. Хирургия эхинокок­коза и альвеококкоза печени. - Томск: Изд-во ТГУ, 1977. -165с.

2. Альперович Б. И. Хирургия печени. - Томск: Изд-во ТГУ, 1983. - 349 с.

3. Аскерханов Р.П. Хирургия эхинокок­коза. - Махачкала: Дагестанское изд-во, 1976. -368с.

4. Волох Ю.А. Эхинококкоз и альвеококкоз человека. - Фрунзе, 1965.

5. Дейнека И.Я. Эхинококкоз человека. - М.: Медицина, 1968. - 375 с.

6. Петровский Б.В., Милонов О.Б., Дееничин. Хирургия эхинококкоза. - М.: Ме­дицина, 1985. 216 с.

7. Международный симпозиум Хи­рургия эхинококкоза. — Узбекистан, Хива (Ургенч). - 5-6 мая 1994. - 62 с.

Список литературы

1. Альперович Б.И. Альвеококкоз и его лечение. - М.: 1972. - 224 с.

2. Альперович Б.И., Соловьев М.М. Очерки неотложной хирургии живота. - Вып. 2. - Томск, 1978. - 160 с.

3. Альперович Б.И., Парамонова Л.М., Мерзликин Н.В. Криохирургия печени и поджелудочной железы. - Томск: Изд-во ТГУ, 1985. —-.

4. Альперович Б.И. Хирургия печени. Томск: Изд-во ТГУ, 1985. - 349 с.

5. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В. Ре­зекция печени при повторных операциях. Томск: Изд-во ТГУ, 1992. - 212 с.

6. Блюгер А.Ф. Основы гепатологии. - Рига, 1975. - 470с.

7. Брегадзе И.Л., Константинов В.М. Альвеолярный эхинококкоз. - Медгиз, 1963. -223с.

8. Веронский Г.И. Анатомо-физиологические аспекты резекции печени. - Ново­сибирск: Наука, 1983. - 184 с.

9. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. — М., 1978. - 328с.

10. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций не печени. - М., 1975. - 200 с.

11. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Шихман С.М. Некоторые вопросы региональ­ной патологии печени. - Барнаул, 1984. - 148с.

12. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. — Изд-во Сара­товского ун-та, 1986. -213с.

13. Журавлев В.А. Очаговые заболевания печени и гилюсные опухоли, осложненные механической желтухой. - Изд-во Сара­товского ун-та, 1992. - 205 с.

14. Лукашенко Н.П. Альвеококкоз. - М., 1975. - 327с.

15. Петровский Б.В. ред. Хирургическая гепатология. - М., 1972. - 352 с.

16. Фэгэрэшану И. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей. - Изд-во Академии наук Румынии. 1976. - 537 с.

17. Шалимов А.А. ред. Хирургия печени и желчных протоков. - Киев: Здоровье, 1975. - 407 с.

18. Шапкин B.C. Резекция печени. - М., 1967. – 299с.