Диагностика эхинококкоза

Диагностика эхинококкоза печени в настоящее время достаточно разработана. Диагноз основывается на эпидемиологичес­ких, клинических, лабораторных данных и материалах специальных методов исследо­вания. Больные, как правило, люди, зани­мающиеся сельскохозяйственным произ­водством. Существенным моментом явля­ется контакт с собаками, особенно охраня­ющими стада овец, коров. Клинические проявления подробно описаны выше. Из них существенными являются гепатомегалия с неравномерным увеличением печени, определение плотно-эластического обра­зования в ней, гладкого, округлой формы, а при осложнениях в зависимости от вида осложнения - желтуха, явления порталь­ной гипертензии, при прорывах - плеврит или перитонит, появление желчи в мокро­те и т.д. Лабораторные методы основыва­ются на изменениях в крови и функций пе­чени под влиянием аллергизации организ­ма действием токсинов паразита, а также воспалительных и функциональных сдви­гов, которые обусловлены пребыванием в печеночной ткани эхинококковой кисты.

Со стороны красной крови обычно существенных изменений не бывает, кро­ме незначительной анемии, ускорение СОЭ наблюдалось в 73,4% случаев. При нагноении кисты опре­деляется лейкоцитоз. Многие ученые отмечают при эхинококкозе эозинофилию в периферической крови, характеризующую аллергическую перестройку организма. По данным И.Д. Даниляк (1935), она встреча­ется в 18%, по М.И. Петухову — в 34,2%, по Ю.А. Волоху (1965) - в 47%. С.И. Анфилогов (1946) полагает, что эозинофилия возрастает после пальпации печени. Эози­нофилия - относительный признак эхи­нококкоза, который свидетельствует об аллергизации организма, могущей раз­виться и по другим причинам: глистной инвазии, бронхиальной астмы и т.д. (П.А. Ломовицкий, П.А. Анфилогов). Д.Д.Яблоков рекомендовал производить подсчет эозинофилов до и после поста­новки реакции Казони для уточнения диагноза эхинококкоза. При погибшей кисте эозинофилия может отсутство­вать. При эхинококкозе имеет место гипоальбуминемия и гиперглобулинемия (И.Я. Дейнека, 1968 М.И. Алексеева, 1969). При нагноении эхинококковой ки­сты происходят воспалительные измене­ния в периферической крови.

При сдавлении ворот печени и разви­тии механической желтухи в крови появля­ется прямой билирубин. В далеко зашедших случаях нарушаются функции печени.

Углеводный обмен при эхинококкозе в осложненных стадиях болезни более, чем у одной трети больных бывает изменен. Изменения функциональных проб печени неспецифич­ны и свидетельствуют о степени компенса­ции. В осложненных стадиях болез­ни изменяется свертывающая система кро­ви, у больных встречаются фибринолитические кровотечения.

Реакция с эхинококковым антигеном предложена Tomaso Casoni в 1911 году. Ис­следование диагностической ценности этой реакции при эхинококкозе показало ее вы­сокую диагностическую ценность. Эта реакция положительна при эхинококкозе в 75-95% случаев. Многие авторы сообщают, что реакция может быть поло­жительной при глистных инвазиях, раках и циррозах печени. По сборной статистике А. С. Когана (1961), эта реакция в 8,3% поло­жительна при неэхинококковых заболева­ниях. В.С.Семенов считает ее более специ­фичной. С целью повышения специфичнос­ти пробы Казони при эхинококкозе Г.М.Ка-гальницкий (1936) предложил использовать для диагностики разведение антигена. Раз­ведение антигена 1:900 значительно повы­шала специфичность этой реакции. Реакция агглютинации с латексом, предложенная Allainet Norman (1964), изучалась при эхи­нококкозе В.А. Зорихиной (1961), которая утверждает, что эта реакция имеет высо­кую специфичность.

Наибольшую цен­ность в диагностике имеют специальные методы исследования.

Лапароскопическая диагностика эхинококкоза печени разработана А.М. Аминевым (1948), Е.Д. Можайским (1963), Michon (1958), И. Виттман (1960), Guio, Baiocci (1963), А.С. Логиновым (1964), Р.Х. Василь­евым (1972). Киста эхинококка может быть обнаружена в виде беловато-перламутрового пятна на поверхности печени. Поверхность ее глад­кая, похожая на бильярдный шар. А.С. Логинов считает поверхность эхино­кокковой кисты, выходящей на край пече­ни, по цвету похожей на склеру глаза. Мож­но при этом исследовании заподозрить эхинококкоз и по косвенным признакам - за­стойной печени при блокаде ворот органа, вторичным воспалительным изменениям в связках печени, наличию спаек с диафраг­мой, цирротическим изменениям печени вблизи от кисты. При этом не следует забывать, что при лапароскопии многое зависит от опытности врача, а также то, что кисту эхинококка можно увидеть только в том случае, если она выходит на поверхность органа. Это условие нередко приводит к тому, что исследующий врач ошибается, неправильно оценивая распространен­ность процесса во время лапароскопии. Не­которые исследователи пытались повы­сить диагностические возможности лапа­роскопии, дополняя ее инструментальной пальпацией печени и пункционной биопси­ей ее (Ю.М. Дедерер, 1970; Р.Х. Васильев, 1972). По мнению большинства авторов, пункционная биопсия печени при эхинококкозе абсолютна противопоказана, так как может привести к попаданию содержимого кисты в брюшную полость и анафилакти­ческому шоку. Следует отметить при этом, что в последние годы в связи с развитием ла­пароскопической хирургии во всем мире расширились показания не только к диагно­стическим пункциям печени во время лапа­роскопического исследования, но также имеется ряд попыток лечения гидатидного эхинококкоза пункциями кисты, особенно без дочерних пузырей. Б.И. Альперович воз­ражает против этой методики, поскольку при его применении возможны не только развитие анафилактического шока, но и диссеминация паразита но брюшной полости. Реогепатография применяется для ди­агностики эхинококкоза в клинике Б.И. Альперовича с 1967 года. Поскольку в области кисты нет кровеносных сосудов, на реогепатограммах наблюдаются соответствующие изменения. Они особенно заметны при то­пографической реогепатографии. В зоне кисты имеются изменения, свидетельствую­щие о снижении кровенаполнения в этом отделе печени. Реогепа­тография позволяете сочетании с клиничес­кими и лабораторными данными, а также данными лапароскопии уточнить диагноз. Гепатосканирование и гепатосцинтиграфия при эхинококкозе разработаны А.С. Логиновым (1964), Б.А. Шлевковым (1965) и И.Я. Дейнекой (1968), О.Б. Милоновым (1972), А.А. Бабуром (1976). Поскольку киста лишена кровеносных сосудов, в мес­тах ее локализации определяются на гепатосканограммах дефекты накопления изо­топа. Метод позволяет легко выявить на­личие кисты эхинококка в печени, ее поло­жение, размеры и топографию. При нарушениях функции печени отмечается изменение скорости накопления изотопов в печеночных клетках. Большинство авто­ров утверждают, что таким образом воз­можно выявить кисты размером больше 3 см. Метод представляет ценность для выявления множественных кист, особенно расположенных в толще печеночной ткани.

Ультразвуковая диагностика базиру­ется на отражении ультразвуковых колеба­ний от сред с различными акустическими сопротивлениями. Метод дает возможность не только выявить нали­чие кист в печени, установить их размеры, локализацию и топографию, но и получить изображение имеющихся дочерних пузырей, их количество, что невозможно при других методах диагностики.

Рентгеновское исследование играет существенную роль в диагностике эхино­коккоза. Обычная обзорная рентгенограм­ма органов брюшной полости может выя­вить ряд симптомов, свидетельствующих о наличии гидатидной кисты. Л.Д. Линденбратен (1980) полагает, что живая эхинокок­ковая киста поглощает рентгеновское излу­чение примерно так же, что и окружающие ее ткани печени. Поэтому на обычных рен­тгенограммах тень кисты на фоне печени не выделяется. Это положение вполне соответ­ствует действительности при живом парази­те. Обзорная рентгеноскопия брюшной по­лости может выявить высокое стояние пра­вого купола диафрагмы (выбухание в виде полусферы), увеличение размеров и изме­нение формы печени. На обзорной рентгенограм­ме плотная достаточных размеров киста при известных условиях может частично или полностью контурироваться. Иногда хитиновая оболочка паразита имеет вид кольцевидной тени. С целью диагностики эхинококкоза применяли исследование на фоне превмоперитонеума. Методика позволяет установить наличие кисты, выходящей на поверхность печени, выявить спайки кисты с диафрагмой или брюшной стенкой из-за реактивного воспалительного процесса. При этом легко выявляется компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени и контуры селезенки, которая может быть увеличенной при портальной гипертензии на почве осложненного эхинококкоза. Обычно удается выявить округлое выпячи­вание на поверхности печени соответствен­но расположению кисты. Особенно хорошо видно его при краевом расположении кис­ты. Обызвествленная паразитарная киста контрастируется частично или полностью. Даже при обзорной рентгенографии можно обнаружить под диафрагмой полость с уровнем жидкости. Бронхография верифи­цирует диагноз при выявлении сообщения просвета бронха с полостью в печени. При этом необходимо заметить, что негативный результат исследования еще не отвергает на­личия свища, так как свищевой ход может иметь извилистую форму и не полностью контрастироваться во время бронхографии.

Контрастное исследование сосудов печени играет важную роль в диагностике эхинококкоза, так как позволяет не толь­ко уточнить диагноз, но и выявить точную топографию паразитарной кисти (или кист) в печени и взаимоотношение ее с эле­ментами ворот, что определяет тактику хирурга и характер предстоящего вмеша­тельства.

С целью диагно­стики эхинококкоза используется также спленопортография. Метод прямой трансумбиликальной портогепатографии также весьма перспек­тивен в диагностике эхинококкоза. Возмож­ность легко получить ангиограммы высоко­го качества весьма заманчива, так как по­зволяет выявить наличие кист как в правой, так и в левой половинах печени. Рентгеновазографическая картина при эхинококкозе печени довольно характерна. В пораженном отделе на вазограмме виден округлой фор­мы участок, соответствующий размерам кисты. Часть близлежащих ветвей воротной вены смещены кистой, сдвинуты ею в сторо­ну и сближены между собой. Основной ствол воротной вены чаще не изменен, но он может быть смещен в сторону. При сдавлении воротной вены и развитии портальной гипертензии основной ее ствол расширяется и смещается. Только в очень запущенных случаях при поражении половины печени и сдавлении магистраль­ных ветвей воротной вены может наблю­даться ампутация крупных сосудов и аваскулярный участок соответствующей поло­вины печени. Большинство исследователей отмечают как важный рентгеновазографический признак эхинококкоза гипертрофию непораженных участков печени с соответ­ствующей картиной сосудистого рисунка (Н.К. Муратходжаев, 1964; Л.Б. Новокрещенов, 1965; Т.А. Суворова, 1965; О.Б. Милонов, 1972 и др.).

Выяснение поражения зоны кавальных ворот печени осуществляется путем нижней каваграфии или селективной венографии. Метод позволяет получить ангиограммы высокого качества, но он до­статочно сложен и почти не применяется.

Селективная ангиография ветвей аор­ты для диагностики эхинококкоза применя­лась и разработана Х.Д. Кулиевой, Ю.Д. Во­лынским (1963), Г.Г. Шаповальянцем (1968), Marino, Tarquini (1957), Perrotin, Hantfenille, Hygnier (1966). Ангиографическая картина эхинококкоза харак­теризуется дугообразным смещением арте­рий, которые четко очерчивают границы эхинококковой кисты. Прилежащие к стен­ке кисты сосуды имеют четкую и правиль­ную форму, теряют обычную извилистость, несколько истончены, уменьшена их ветви­стость. Отмечается также оттеснение вниз и влево ствола чревной артерии при располо­жении кисты в правой половине печени и от­теснение ствола чревной артерии вправо при левосторонней локализации кист.

Компьютерная томография также применяется для диагностики эхинококкоза печени. Большое значение имеет в диагнос­тике методика усиления изображения путем внутривенного введения во время исследо­вания контрастных веществ. При этом отме­чается возрастание плотности или тени ки­сты, что расширяет возможности метода. Эхинококковые кисты выявляются на ком­пьютерных томограммах в виде округлых зон со сниженным коэффициентом абсорб­ции. Метод позволяет выявлять образова­ния диаметром до 1 см. На томограммах в ряде случаев удается увидеть дочерние пу­зыри эхинококка в полости материнской кисты.

В целом можно заключить, что диаг­ностика эхинококкоза достаточно хорошо разработана. Среди всех диагностических методов наиболее ценными являются кли­нические данные, результаты иммунологи­ческих реакций, данные ультразвукового исследования, лапароскопии, ангиографии и компьютерной томографии. Все эти спе­циальные методы следует применять после­довательно, поскольку данные УЗИ часто позволяют отве­тить на все диагностические вопросы, и применение других необязательно. Операционная диагностика эхинококкоза в большинстве случаев не представляет трудно­стей. Это полностью относится к случаям, когда киста выходит на поверхность пече­ни. Она представляется в виде шара или нескольких шарообразных кистозных об­разований молочно-белого или перламут­рового цвета, плотных на ощупь, гладких, блестящих, похожих по внешнему виду на яичный белок. Непораженные отделы пе­чени в большинстве случаев не изменены. В случаях, когда киста находится в толще печени, диагностика во время операции затрудняется, поскольку прощупать кисту удается не всегда. В этих случаях приходит­ся прибегать к использованию специаль­ных методов исследования - ангиографии, холангиографии или интраоперационному ультразвуковому исследованию.