Лечение

Методов радикального излечения гипопластической анемии не существует, однако лечебные мероприятия способствуют удлинению продолжительности жизни больных. При выявлении этиологического фактора необходимо прекратить дальнейшее его воздействие. Для борьбы с анемией показаны трансфузии крови или эритроцитарной массы; эта мера не должна преследовать цель полной нормализации показателей красной крови — достаточно поддержание их на уровне, совместимом с сердечно-сосудистой компенсацией. Число трансфузий должно быть минимальным для уменьшения опасности трансфузионного сидероза (при переливании 450 миллилитров крови в организм вводится 200—250 миллиграмм железа), гепатита и других осложнений. Во избежание изосенсибилизации антигенами лейкоцитов и тромбоцитов целесообразно переливать отмытые эритроциты. При многократных гемотрансфузиях нередко развитие изосенсибилизации антигенами эритроцитов; в этих случаях кровь для трансфузии подбирают по непрямой пробе Кумбса .

В случае сочетания анемии с геморрагическим диатезом более выраженным гемостатическим эффектом обладают тромбоцитарные концентраты, получаемые с помощью сепаратора клеток крови от одного донора или путём центрифугирования большого числа доз крови, взятых от различных доноров. Кровоостанавливающее действие тромбоконцентратов проявляется в том случае, если число тромбоцитов у больного удаётся повысить хотя бы до 15 000 —20 000 в 1 микролитров. крови. При многократных переливаниях тромбоцитарных концентратов, особенно полученных из крови разных доноров, неизбежно развивается изосенсибилизация к тромбоцитарным антигенам и отмечается снижение терапевтической эффективности трансфузий. Поэтому желательно в качестве доноров использовать ограниченное число лиц, лучше родственников, максимально совместимых по антигенам системы HL — А.

Среди лекарственных препаратов свойством стимулировать эритропоэз обладают лишь анаболические стероиды. Необходимым условием достижения терапевтического эффекта считают длительность применения гормонов в достаточно высокой дозе. Первым проявлением лечебный эффективности препаратов может быть улучшение показателей периферической крови. При появлении признаков побочного действия (задержка жидкости, поражение печени) гормоны отменяют. Для лечения гипопластической анемии применяют также кортикостероиды (преднизолон 0,5—1,0 миллиграмм на 1 килограмм веса тела или эквивалентные дозы других стероидов) главным образом с целью гемостатического действия (понижение сосудистой проницаемости); для этого используют и другие, так называемый сосудоукрепляющие средства — аскорбиновую кислоту, рутин, препараты кальция. С целью уменьшения гемосидероза органов и тканей можно назначать препараты типа десферала.

Также существуют две теоретические возможности коррекции анемии – замещение недостающего количества стволовых клеток донорскими и снятие ингибиции пролиферации резидуальных стволовых клеток. В первом случае проводят аллогенную трансплантацию костного мозга, во втором – иммуносупрессивную терапию.

Многочисленные попытки пересадки больным донорского костного мозга, предпринимавшиеся без должного иммунологический подбора (только по основным эритроцитарным антигенам), оказались безуспешными, то есть завершились отторжением трансплантата вследствие биологической несовместимости. Случаи подлинной трансплантации немногочисленны. Томас (Е. D. Thomas) с сотрудники (1974) осуществили у четырёх больных с гипопластической анемией успешную пересадку сингенного костного мозга, полученного от однояйцевых близнецов больных, приведшую к полному выздоровлению; операция проводилась без специальной подготовки ввиду антигенной идентичности реципиентов и доноров. Однако подобная возможность является казуистической. Аллогенные пересадки (от доноров, совместимых по системе Н1—А) требуют сложной подготовки реципиентов для предотвращения отторжения трансплантата (общее облучение или введение циклофосфана с целью иммунодепрессии), а также послеоперационного применения цитостатиков для подавления реакции «трансплантат против хозяина» (смотри полный свод знаний Несовместимость иммунологическая). Из 24 больных с гипопластической анемией, описанных Томасом с сотрудниками, 12 прожили свыше 3 месяцев; приживление у них трансплантата было доказано в результате анализа полового хроматина. У больных, получивших ранее многочисленные гемотрансфузии, шансы на приживление трансплантата в связи с образованием изоантител снижаются. Сложность методики пересадки костного мозга делает ее доступной лишь для отдельных специализированных учреждений. ТКМ следует выполнять в максимально ранние сроки всем детям и молодым пациентам, имеющим геноидентичного донора.

Терапия антитимоцитарным глобулином в качестве первой линии стала «золотым стандартом» лечения анемии у молодых пациентов, не подлежащих трансплантации костного мозга, а также у всех пациентов в возрасте старше 40 лет. Эффективность терапии колеблется в пределах 30-70%. Эффективность терапии колеблется в пределах 30-70%. Начало гематологического ответа после терапии антитимоцитарным глобулингом регистрируют в среднем на 8-12 неделях терапии. Вторым препаратом эффективным в лечении анемии, считают циклоспорин А. Он обусловливает селективную супрессию клеточно-опосредованных иммунных реакций. Комбинированную иммуносупрессивную терапию считают терапией выбора для детей с тяжелыми и сверхтяжелыми формами апластических анемий, не имеющих HLA –совместимого родственного донора.

Вопрос об эффективности спленэктомии окончательно не решён. При выраженных геморрагиях операция противопоказана в связи с высокой летальностью. Вероятно, более целесообразна спленэктомия у больных с повышенной секвестрацией тромбоцитов и эритроцитов в селезёнке, доказанной радиоизотопным методом, и при сохранности очагов нормального кроветворения в костном мозге.

Прогноз

Прогностически неблагоприятным признаком считают острое начало болезни. Формы с острым течением обычно устойчивы к терапии и через несколько недель заканчиваются смертью. Чаще течение болезни затяжное, многомесячное и даже многолетнее. Возможно длительное отсутствие клин, проявлений заболевания, однако у больных сохраняются признаки неполноценного костномозгового кроветворения.

Профилактика

Лица, профессионально связанные с воздействием миелотоксических факторов (источники ионизирующей радиации, бензольное производство), должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Проведение цитостатического лечения по поводу опухолей и других заболеваний требует регулярного контроля состава крови и своевременного прекращения при угрозе гипоплазии кроветворения. Применение потенциально опасных препаратов, в первую очередь левомицетина, должно быть ограничено прямыми показаниями и находиться под контролем состава крови. Профилактика геморрагий при уже развившейся гипопластической анемии включает гормональное подавление менструального цикла у женщин с массивными меноррагиями, замену (по возможности) инъекционных лечебный препаратов пероральными, щажение слизистых оболочек (исключение грубой пищи, замена жёстких зубных щёток ватными тампонами). Для предотвращения инфекционных осложнений при глубокой гранулоцитопении рекомендуется подавление кишечной аутофлоры неабсорбируемыми антибиотиками, больных следует содержать в асептических или близких к ним условиях, следить за соблюдением личной гигиены.

Анемия Фанкони (синонимы: синдром Фанкони, врождённая панцитопения). Описана в 1927 год под названием «семейная детская пернициозоподобная анемия». С тех пор опубликовано около 200 наблюдений. Анемия, как правило, выявляется в первые годы жизни, изредка позже. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Характерно сочетание панцитопении и гипоплазии костного мозга с другими врождёнными дефектами — коричневой пигментацией кожи в связи с отложением меланина, атрофией почек и селезёнки, отсутствием или недоразвитием 1 пястной или лучевой костей, задержкой умственного, физического и полового развития, микроцефалией, микроофтальмией. При культивировании лимфоцитов и фибробластов кожи больных выявляются многочисленные хромосомные аберрации. У родственников больных часто отмечают лейкозы.

Лечение — назначают систематические переливания крови (эритроцитарной массы). Прогноз неблагоприятный.

Семейная гипопластическая анемия Эстрена — Дамешека впервые была описана в 1947 год. Ей свойственны те же изменения со стороны кроветворения, которые наблюдаются при анемии Фанкони, но аномалий развития скелета и внутренних органов не наблюдается.

Врождённая парциальная гипопластическая анемия Джозефса — Даймонда — Блекфена описана в 1936 год Джозефсом (W. Н. Josephs) и в 1938 год Даймондом и Блекфеном (L. К. Diamond, К. D. Blackfan). Генетический дефект, лежащий в основе болезни, не выяснен. Развитие болезни у нескольких детей, родившихся от разных матерей, но от одного отца, свидетельствует о доминантном характере наследования. Развёрнутая картина болезни обычно обнаруживается уже на 1-м году жизни: анемия различной степени сочетается с глубокой эритро- и нормобластопенией на фоне уменьшения количества миелокариоцитов (на начальных этапах развития болезни количество миелокариоцитов костного мозга может быть не изменено). У части больных выявляют другие врождённые дефекты (задержка полового и физических развития), но аномалии развития почек не встречаются. Вследствие многократных гемотрансфузий нередко развивается гемосидероз с портальным циррозом печени.

Лечение — систематические переливания крови (эритроцитарной массы) в сочетании с кортикостероидными гормонами и витамином В₁₂. При помощи систематических гемотрансфузий удавалось довести больных детей до 8—15 лет, после чего наступало спонтанное улучшение.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования